关爱老年健康 加强糖尿病肾病防治

关爱老年健康 加强糖尿病肾病防治 全网发布：2011-06-23 20:30 发表者：闫树河 (访问人次：7143) 随着人口老龄化进程，老年慢性肾脏病患者数量明显增加，有效防治老年 慢性肾脏病是众多国家共同的公共卫生需求。糖尿病肾病是老年人肾脏病中的 常见病，已日益引起人们的重视。糖尿病肾病的防治应强调早期诊断、早期治 疗。 糖尿病肾病是怎样发生的？ 典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症。一般认为这种合并症为全身微血管病 变的一部分，主要由于毛细血管基底膜增厚所致。糖尿病时有糖、蛋白质、脂 肪代谢紊乱。葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃，促进基膜糖化蛋白合成，高血 糖时非酶性糖基化蛋白合成增加，沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结 合，使其增厚。另外，这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有 关。 导致糖尿病肾病的高危因素有哪些？ 主要有高血糖、高血压和高蛋白摄入。长期高血糖状态下，血管通透性增加， 蛋白质易漏出并沉积。高血压虽然不是糖尿病肾病发病的因素，但是高血压可 加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能恶化。高蛋白饮食能加 速肾功能不全患者的肾损害。另外，近年证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险 因素，有人统计，糖尿病吸烟者中 19%有蛋白尿，而不吸烟者仅 8%有蛋白尿。 哪些表现提示可能有糖尿病肾病？ 1 夜尿增多。糖尿病患者夜尿量增加时，说明肾脏可能已经受累。正常人白天 尿量多于夜间尿量；肾小管受累时，浓缩能力下降，夜间尿量增多。 2 浮肿。是由于肾脏长期丢失蛋白质，血浆白蛋白水平下降所致。因此，浮肿 已不是早期糖尿病肾病的表现，而说明糖尿病肾病已存在相当一段时间。 3 高血压。高血压可引起肾脏损害，肾损害也可引起高血压。有高血压的糖尿 病患者常常伴有肾脏损害。 4 尿蛋白。有间断或持续尿蛋白出现，说明已是糖尿病肾病第期。 如何早期发现糖尿病肾病？ 糖尿病肾病最早期的表现是肾小球的滤过率可以增加、双肾体积增大，临床症 状无任何表现。要通过特殊的实验室检查（核医学及 B 超）才能发现。常规尿 检查发现蛋白，说明肾病已不是早期。目前可用放射免疫方法测定尿白蛋白排 泄率，正常值为 20 微克/分钟以下。如上升至 20200 微克/分钟，说明已是糖 尿病肾病的早期了，即应开始治疗，保护肾脏，延缓肾脏病变的进展。一般糖 尿病病史达 10 年以上者，均伴有不同程度的肾脏损害。 哪些情况不是糖尿病肾病？ 下列情况虽有蛋白尿，但不是糖尿病肾病（肾小球硬化症）。 1 病情控制不佳的糖尿病患者，尿蛋白呈阳性，但在很好地控制糖尿病后，尿 蛋白可转阴。 2 高血压引起的肾小球动脉硬化也可产生蛋白尿，但有较长的高血压病史。 3 泌尿系统感染可以产生假性蛋白尿，应在感染消除后再对肾脏进行评价。 4 有些人合并肾小球肾炎，此种病人诊断相当困难。鉴别诊断有赖于肾脏活检。 糖尿病肾病可分几期？ 糖尿病肾病从轻到重一般分为 5 期。 第期：早期增生高滤过。此期特点是肾脏增生、增大及高滤过。此期用胰岛 素治疗可部分逆转。 第期：肾脏有病变，但临床无征象。尿白蛋白排出正常，体力活动使尿白蛋 白增加，休息后恢复。肾穿刺活检示基底膜增厚。肾小球滤过率仍有增加。 第期：为隐匿型糖尿病肾病，亦称早期糖尿病肾病期。主要表现是尿白蛋白 排出异常升高，约 1/5 患者血压增高，肾小球滤过率仍高于正常或正常。发展 至此期必须有 1015 年的糖尿病史。 第期：症状性糖尿病肾病，即临床糖尿病肾病期。本期特点是蛋白尿（持续 性蛋白尿，且用常规方法即可检出）、肾小球滤过率下降、持续高血压与水肿。 第期：终末期肾衰。一般在糖尿病病程 2025 年后开始出现氮质血症，以后 病情进展，除了显著的高血压和水肿外，血尿素氮、肌酐等代谢产物明显潴留， 最后进入尿毒症期，并出现低蛋白血症。此期病人有时需要透析治疗。 糖尿病肾病的治疗何时着手？ 对糖尿病肾病病人的治疗，取决于肾病处于第几期。对没有肾病的病人（第 期和第期），控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。患有早期肾病的病人 （第期），应积极合理治疗，包括控制好血糖和血压，调整营养和使用血管 紧张素转换酶（ACE）抑制剂，有助于延缓肾病的发展。对于更晚期的肾病病人 （第期），治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节以及避免过分注意 控制血糖来减慢肾病的发展。过分控制血糖可能导致并发症的发生，例如低血 糖。 糖尿病肾病的防治重点是早期发现。对有糖尿病易患因素者，如糖尿病家族史、 多胎妊娠、肥胖及高血压等，应进行糖尿病筛查，以期预防糖尿病肾病。对于 、期糖尿病肾病进行治疗，可使其有某种程度的逆转；期及期病 情呈进展性，属不可逆。一旦出现持续性蛋白尿，最终将发展为终末期糖尿病 肾病。 如何防治糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是糖尿病最为严重的微血管并发症之一。由糖尿病肾病造成的肾功 能衰竭比非糖尿病者高 17 倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。其临床症状多 在得病 5-10 年以后才表现出来。糖尿病肾病一经确诊，已属不可逆，此时即使 血糖在正常范围也不能减缓肾功能不全的进展，因此，预防极为重要。防治措 施主要有以下几方面。 一、控制饮食 1 限制蛋白摄入。对于尿素氮未升高者，蛋白质每天摄入量为每公斤体重 0.8 克。对于尿素氮升高者，蛋白质摄入量为每天每公斤体重 0.6 克。最好为动物 蛋白质，如瘦猪肉、牛肉、鱼、鸡蛋。 2 食盐摄入量少于 5-6 克/日，伴有肾功能不全者降至 2 克/日。 3 不食腌制品。 4 食油以植物油为好。 二、严格控制血糖 1 优降糖因为作用强大，不宜使用。 2 有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖药，如二甲双胍、降糖灵等，以免产生 乳酸性酸中毒。 3 对于有肾病者最好使用格列喹酮（糖适平），因其 95%经胆排泄。 4 拜糖平是一种 -糖苷酶抑制剂，延缓葡萄糖在肠道中的吸收，可以降低餐 后高血糖。因其在肠道中吸收仅有 1%-2%，故对肾功能影响不大。 5 如肾功能损害明显，不宜使用口服降糖药，则应及早改用胰岛素治疗。 三、胰岛素的应用 有报道称在糖尿病早期，如经胰岛素强化治疗，糖尿病肾病早期可完全恢复。 对于饮食控制和（或）口服降糖药不能很好控制血糖者，应及早用胰岛素治疗。 但对于终末期肾病患者要注意，因进食不足及胰岛素灭活减退，很容易发生低 血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常 查血糖，以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必严格控制，因为大多数已有心、 脑血管并发症，低血糖会促使它们的发生。 四、严格控制血压 通常血压最好控制在 130/80mmHg 以下。降压药可选用血管紧张素转换酶抑制剂， 如卡托普利、依那普利、洛汀新等，或钙离子拮抗剂，如心痛定等。 五、避免肾损害的因素 尽量减少各种造影剂的使用。病人因各种原因脱水时应尽早补充，少用或禁用 对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。 六、中医中药治疗 祖国医学对肾脏病治疗有丰富的经验，采用辨证施治，对糖尿病肾病治疗可起 到积极作用。但进入尿毒症期，也要慎用。 七、透析治疗 进入终末期肾病的患者有很多症状，如尿素氮升高所致的恶心、呕吐，明显的 酸中毒，高血钾、心衰等，用药物是无法消除的，必须进行透析治疗，以提高 生活质量。透析分为血液透析和腹膜透析，各有其优点。血液透析的优点是透 析效果好，不易感染，清除体内水分方便，无蛋白丢失。其缺点为糖尿病使动 脉硬化，动-静脉造瘘难以成功；