冠心病、动脉夹层

冠状动脉性心脏病 预 防 方 法 预 防 冠 心 病 从 日 常 生 活 做 起 （ 1） 起 居 有 常 。 早 睡 早 起 ， 避 免 熬 夜 工 作 ， 临 睡 前 不 看 紧 张 、 恐 怖 的 小 说 和 电 视 。 （ 2） 身 心 愉 快 。 忌 暴 怒 、 惊 恐 、 过 度 思 虎 以 及 过 喜 。 （ 3） 控 制 饮 食 。 饮 食 且 清 淡 ， 易 消 化 ， 少 食 油 腻 、 脂 肪 、 糖 类 。 要 用 足 够 的 蔬 菜 和 水 果 ， 少 食 多 餐 ， 晚 餐 量 少 ， 为 宜 喝 浓 茶 、 咖 啡 。 （ 4） 戒 烟 少 酒 。 吸 烟 是 造 成 心 肌 硬 塞 、 中 风 的 重 要 因 素 ， 应 绝 对 戒 烟 。 少 量 饮 啤 酒 、 黄 酒 、 葡 萄 酒 等 低 度 酒 可 促 进 血 脉 流 通 ， 气 血 调 和 ， 但 不 能 喝 烈 性 酒 。 （ 5） 劳 逸 结 合 。 避 免 过 重 体 力 劳 动 或 突 然 用 力 ， 饱 餐 后 不 宜 运 动 。 （ 6） 体 育 锻 炼 。 运 动 应 根 据 各 人 自 身 的 身 体 条 件 、 兴 趣 爱 好 选 择 ， 如 打 太 极 拳 、 乒 乓 球 、 健 身 操 等 。 要 量 力 而 行 ， 使 全 身 气 血 流 通 ， 减 轻 心 脏 负 担 。 饮 食 注 意 疾 病 忌 口 禁 绝 烟 酒 饮 食 调 养 控 制 膳 食 总 热 量 ， 低 脂 ， 低 胆 固 醇 膳 食 ， 并 限 制 蔗 糖 及 含 糖 食 物 的 摄 入 。 提 倡 饮 食 清 淡 ， 多 食 富 含 维 生 素 C（ 如 新 鲜 蔬 菜 、 瓜 果 ） 和 植 物 蛋 白 （ 豆 类 及 其 制 品 ） 的 食 物 。 尽 量 以 植 物 油 为 食 用 油 。 主动脉夹层的护理问题和护理措施详细介绍如下： 1.1 疼痛与休克观察护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状4 ， 约 90%以上患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕 裂样疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、 腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛约有 1/3 的患者出现颜面苍 白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不 下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治疗疼痛性 休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重 则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休 克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、 性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心 肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡 35mg 稀释后静脉注射，度冷丁 50100mg 肌内注射，注意 2 次用药须间隔 46h，以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少， 但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。 1.2 血压的观察和护理 迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率（dp/dt）， 以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽 快将收缩压降到 100120mmHg 或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。 测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用 药的标准5 。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以 12.525g/min 开始，根据血压水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可反射性心率 加快，左心室 dp/dt 增加促使夹层分离，故应同时辅以 受体阻滞剂以抑制心 肌的收缩力，减慢左心室 dp/dt，使心率维持在 6080 次/min ，视病情需要可 给予静脉注射或口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、 心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停 止其扩展的临床指征，血压可维持在 90120/6090mmHg.硝普钠属血管平 滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后 5min 内血压即回升至原水 平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普 钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过 6h 应重新配制。大剂量或 使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等 不良反应6 。 1.3 生活基础护理 嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈 咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素 的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤 维食物；常规使用缓泻剂，如便乃通、果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露 等，保持大便通畅。 1.4 心理护理 剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神 紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、 心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理 感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。 应用 Orem 护理系统理论用于 AD（老年痴呆症）患者的护理，给患者提供情 感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给 予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理 转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及 提高生存质量打下良好的基础7。 1.5 夹层累及相关系统的观察和护理 AD 在发病和扩展过程中，可引起相关 脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应 器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损 的表现。升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌 梗死；累及主动脉瓣，瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂等引起主动脉瓣关闭不全， 导致急性左心衰；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD 撕裂累及到头 臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血障碍，AD 撕裂到双 侧髂总动脉，引起下肢供血障碍；当压迫喉返神经可引起声音嘶哑；累及肾动 脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕 吐等。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥； 有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以 及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护， 观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、 及时处理。 1.6 围手术期的护理 AD 手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，切除 病变扩张的主动脉段，夹层的隔膜与外膜缝合，目的是预防主动脉血流经内膜 破口持续进入夹层假腔，导致病变扩张引起主动脉破裂；预防和治疗夹层隔膜 阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺血。近年来，随着介入治疗学的深入发 展，介入治疗技术已应用于 AD 的治疗，带膜支架在 DeBakey 型 AD 治疗中 取得了重大进展，可显著降低患者的病死率8。术前训练患者床上排尿、排 便，注意调整饮食结构，预防便秘发生；注意观察患者的情绪变化及心理需求， 介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术7。术前 3 天给予软 食，术晨禁食水，术前 1 天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严 密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察 切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导 致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此， 应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜 色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈 曲运动，术后第 1 天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠 蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复9。 出院指导 （1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合； （2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物， 以保持大便通畅； （3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情 绪激动； （4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量； （5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量； （6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊； （7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患 者创造一个良好的身心修养环境。 冠 脉 搭 桥 术 术 后 如 何 护 桥 冠 状 动 脉 搭 桥 术 后 ， 若 不 注 意 饮 食 习 惯 的 改 变 、 生 活 方 式 的 调 整 以 及 合 理 用 药 ， 所 搭 的 “桥 ”将 时 刻 面 临 再 堵 的 危 险 。 因 此 ， 患 者 术 后 还 应 做 到 以 下 几 点 ： 主 要 饮 食 主 食 除 米 面 以 外 ， 适 当 搭 配 杂 粮 及 豆 类 。 瘦 肉 （ 鸡 、 鱼 ） 每 日 100 150 克 ， 不 吃 肥 肉 ， 少 吃 动 物 内 脏 。 用 植 物 油 ， 不 用 或 少 用 动 物 油 。 青 菜 、 水 果 多 吃 有 益 。 花 生 、 核 桃 仁 可 常 吃 ， 但 不 宜 过 量 。 盐 要 控 制 ， 成 人 每 天 摄 入 5 6 克 食 盐 就 足 够 了 ， 建 议 选 择 市 售 的 低 钠 盐 。 控 制 饮 酒 尽 量 少 喝 酒 ， 即 使 是 葡 萄 酒 ， 也 应 有 所 节 制 。 最 有 益 的 饮 料 是 白 开 水 和 茶 ， 不 要 多 喝 含 糖 饮 料 。 适 当 活 动 术 后 早 期 及 恢 复 期 应 适 当 活 动 。 患 者 术 后 第 一 次 从 事 体 育 运 动 时 ， 必 须 测 脉 搏 ， 运 动 要 严 格 按 运 动 处 方 进 行 ， 既 不 “保 守 ”， 也 不 “激 进 ”， 要 循 序 渐 进 、 持 之 以 恒 。 运 动 前 要 做 好 准 备 活 动 ， 如 果 在 运 动 中 出 现 胸 闷 、 胸 痛 、 憋 气 、 头 晕 、 心 跳 加 快 等 不 适 ， 应 立 即 停 止 活 动 ， 并 及 时 到 医 院 就 诊 。 患 者 可 随 身 携 带 硝 酸 甘 油 等 急 救 药 品 ， 以 备 不 时 之 需 。 饭 前 、 饭 后 不 要 立 即 运 动 。 阴 雨 天 、 气 候 闷 热 或 寒 冷 时 ， 应 减 少 运 动 量 或 暂 停 运 动 。 运 动 后 ， 应 休 息 20 分 钟 再 沐 浴 。 需 要 提 醒 的 是 ， 体 育 运 动 不 能 完 全 取 代 药 物 治 疗 ， 患 者 切 忌 擅 自 改 变 心 脏 病 药 物 的 用 量 和 方 法 。 坚 持 用 药 术 后 应 保 持 血 压 平 稳 。 血 压 过 高 会 增 加 心 脏 负 担 ， 血 压 偏 低 会 妨 碍 “桥 ”内 的 血 液 流 动 。 若 没 有 禁 忌 证 ， 应 尽 可 能 终 身 服 用 肠 溶 阿 司 匹 林 ， 以 防 止 “桥 ”内 血 栓 形 成 。 定期监测患者术后应定期到医院复查。须做心电图、同位素或者冠状动脉造影， 以监测“桥”是否通畅。 1、 伤 口 勤 护 理 出 院 时 伤 口 处 有 轻 微 的 发 红 、 疼 痛 、 肿 胀 ， 有 时 甚 至 会 持 续 几 个 月 ， 这 是 正 常 现 象 。 回 家 后 要 经 常 检 查 伤 口 ， 若 发 现 有 感 染 迹 象 ， 应 及 时 去 医 院 检 查 。 伤 口 处 每 日 要 用 清 水 或 抗 菌 皂 冲 洗 ， 伤 口 要 用 无 菌 敷 料 覆 盖 。 术 后 脚 踝 部 可 能 会 肿 胀 数 星 期 ， 可 以 穿 弹 力 袜 或 在 休 息 时 将 患 肢 抬 高 ， 以 减 轻 肿 胀 。 2、 科 学 安 排 饮 食 手 术 后 每 天 应 保 证 摄 入 适 量 的 水 果 和 蔬 菜 ， 多 吃 蛋 白 质 含 量 高 的 食 物 （ 如 鱼 类 、 蛋 类 等 ） 和 含 不 饱 和 脂 肪 酸 的 食 物 （ 如 玉 米 油 、 橄 榄 油 、 葵 花 子 油 等 ） ， 少 吃 饱 和 脂 肪 酸 含 量 高 的 食 物 （ 如 动 物 油 、 奶 油 等 ） 。 3、 少 量 饮 酒 和 严 禁 吸 烟 术 后 最 好 不 饮 酒 ， 每 天 最 多 喝 50 毫 升 红 酒 。 吸 烟 是 心 脏 病 的 重 要 危 险 因 素 ， 故 应 严 禁 吸 烟 。 4、 多 多 休 息 在 术 后 4-6 星 期 的 恢 复 期 内 ， 每 天 要 保 证 8-10 小 时 睡 眠 。 所 有 活 动 应 该 安 排 在 充 足 睡 眠 之 后 ， 活 动 量 以 不 感 觉 劳 累 为 宜 。 5、 适 当 参 加 活 动 出 院 后 先 可 早 晚 各 散 步 10 分 钟 ， 数 天 后 逐 步 提 高 速 度 ， 并 延 长 距 离 。 增 加 运 动 量 过 程 中 ， 若 有 轻 微 头 痛 、 疲 劳 、 出 汗 、 全 身 酸 痛 等 症 状 是 正 常 现 象 。 若 在 运 动 （ 如 散 步 ） 时 心 绞 痛 发 作 ， 应 立 即 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 。 若 仍 不 缓 解 ， 或 伴 有 气 急 、 大 汗 、 疼 痛 超 过 15 分 钟 ， 应 尽 快 到 医 院 就 诊 。 夏 天 锻 炼 时 宜 选 择 在 早 晨 或 傍