关于加强我市新农合基金监管的建议

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 关于加强我市新农合基金监管的建 议 关于加强我市新农合基金监管的建 议 新型农村合作医疗制度在 AA 运 行八年来，该项惠民制度从群众抵触到 认可，到目前为止，全市农民参合人数 56 万人，参合率达到了 98.6%，农民群 众看病难和看病贵问题得到基本解决， 因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。 与此同时，随着新农合补偿范围的扩大， 参合住院人数突增、住院次均费用持续 增加等因素，给新农合基金支出带来了 相当的风险。如何强化新农合医疗基金 监管，确保新农合基金安全也成为了保 证新农合制度平稳运行的重中之重。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 监管力量薄弱。 1.由于经办机构人手不足及手工 结报业务多、稽核量大，给基金的监管 带来很大的难度。如*市合管委仅有八 个编制，不仅要应付全市 56 万参保农 民当中的手工结算业务而且担负全市定 点医疗机构的稽核工作，这势必影响甚 至无暇顾及对定点机构及其他方面的监 管，基金的安全问题堪忧；个别乡镇合 管委人员配备不到位，造成乡镇、村两 级监管缺失。部分乡镇的审核员是从该 乡镇卫生院抽调到乡镇合管委，既当裁 判员，又当运动员，给审核工作带来了 困难。 2.是对新农合定点医疗机构的监 管落实不到位，使医疗机构出现大处方、 不合理用药、不合理检查、冒名就医、 挂牌住院、分解收费来套取基金等违规 行为，不但损害农民的切身利益，而且 增加了新农合基金的风险。 基金不合理支出增加。 1.新农合门诊补偿偏低，一部分 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱 导和自己再三权衡“ 利弊”后，决定改由 住院治疗，从而加重了新农合基金负担。 2.缺乏评价医务人员医疗技术水 平的有效机制。病人一旦进入医院，该 用什么药，该做什么检查，都是医院说 了算，有些医务人员为了利益，难免出 现“头痛医脚 ”的现象。 3.由于部分医疗机构在一定程度 上仍存在逐利倾向，医疗行为不规范， 过度用药、滥检查、乱收费等造成医疗 费用的不合理上涨，加重参合患者费用 负担的问题比较突出。 4.不法分子套保骗保。个别参合 农民伙同社会上不法人员，利用高科技 手段编造虚假病历资料骗取新农合资金； 同时个别民营医疗机构、村卫生室通过 虚开发票、有偿收取医疗证编造病例套 取新农合资金的案件也时有发生；乡村 干部出具虚假意外伤害原因证明。根据 新农合有关规定，有第三者责任的外伤， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 交通事故，医疗事故等，都属于新农合 不可报销范围。但部分乡村干部为了帮 助农民获得新农合补助，授意农民歪曲 受伤事实经过，并签字担保，从而使农 民获得新农合补助。套骗行为更加隐蔽 和狡猾，给监管增加了难度。 加强新农合管理经办机构能力建 设。 1.要积极牵头协调增加人员编制。 向社会招考一批懂医药、通财务、善监 管的人才，逐步建设起一支政治强、业 务精、水平高的稽核监管队伍。 2.要通过业务培训、法制教育等 形式，增强新农合管理人员的工作责任 感，提高其业务水平和政治素质，增强 其抵制各种侵蚀和诱惑的自觉性。 3.建议提高新农合管理经办机构 及其职工待遇。目前，市合管委为全额 拨款事业单位，单位职工工资全靠财政 拨款，无其它任何收入来源，而业务量 又十分大。久而久之，监管人员难免和 定点医疗机构“ 猫鼠同眠”。因此，一方 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 面建议将新农合经办机构纳入公务员法 管理单位，提高其政治待遇；另一方面， 对新农合经办机构实行绩效考核，提高 其工作积极性。 健全新农合基金管理机制，强化 新农合医疗监管 1.要深入医药卫生体制改革，切 实解决好“以药养医 ”问题。医务人员要 严格按照国家、省基本药品目录诊断用 药；卫生局、新农合管理经办机构要紧 密监测医院检查结果阳性率和自费药比 例，对超标的要做出相应处罚。 2.利用信息科技手段实现实时监 管。一是要做好各级新农合信息平台之 间及其与定点医疗机构的互联互通，实 现跨区域就诊的异地即时结算，防止利 用虚假发票骗保情况的发生。二是要逐 步实现从参合筹资、诊疗项目、支出审 核、基金管理信息化，切实提高新农合 科技管理水平。三是要对定点医疗机构 诊疗行为以及药品使用、医疗费用等情 况实施便捷实时的网上监控，确保新农 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 合专项基金的安全运行。四是可实行 “新农合处方拍照比对系统” ，杜绝借卡 使用。参合患者就诊时，工作人员对其 进行现场拍照和图像识别，只有就诊患 者与参合患者存档图像信息一致才给予 报销。 3.要逐步建立新农合与城镇居民 医保的信息沟通机制，通过加强参合人 员身份信息比对，消除重复参合现象， 坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助 资金等套取上级补助资金的行为。 4.建议委托商业保险机构参与新 农合经办服务。商业保险机构在精算、 风险管理、信息处理、基金管理以及网 点方面都有一定的优势，特别是其具有 识别骗保的经验。引进商业保险参与新 农合，可以弥补卫生行政主管部