医疗价格与成本分析资料

疗服务成本核算是指在医疗服务中已消耗的劳动数据价值和医务人员为自己劳 动所创造的价值总和。医疗成本核算属于管理范畴，是以量的形式进行科学管 理的一个重要方法。医院实行成本核算是核算耗费与补偿的手段。医院福利性 与经济性的双重性质及医疗服务自身特点，决定了医院实行成本核算有其特殊 性。 1 (一)成本构成 成本构成分析是成本核算特别是成本分摊以及进行成本分析的基础。通常， 成本构成可以分为七大类，即人力成本、固定资产折旧、材料成本、公务费、 业务费、低值易耗品、药品和其他。 (1)人力成本。卫生人力是医疗服务生产的主要要素。人力成本在医疗服务 总成本中占有相当大的比例。人力成本一般用支付给卫生服务人员的所有报酬 来计算，报酬包括工资、奖金、补贴、福利和社会保险费等等。人力成本可以 进行细分，比如可以核算医院医生的人力成本、护理人员的成本和其他卫生技 术人员的成本，也可以核算行政后勤人员的成本。是否需要对人力成本进行细 化主要取决于成本核算和分析的目的。在核算医疗服务人力成本时，不能遗漏 构成人力成本的要素，比如各种补贴和福利费。 (2)固定资产折旧。固定资产折旧是医疗服务成本的主要构成部分，特别是 在高等级的医院。根据固定资产的性质，可以将其分为房屋和设备两大类。 由于各类固定资产使用的年限不同，需要对不同的固定资产采用不同的折旧办 法，因此，房屋又可以根据其使用材料的不同分为砖混结构、钢混结构和其他 结构等，设备则可以分为贵重医疗设备和一般设备等。固定资产折旧成本的核 算关键是确定合理的折旧率。 (3)材料成本。材料可以分为医用材料和非医用材料。材料成本用材料的购 入价格计算。 (4)公务费。公务费包括水、电、煤和油等保证正常工作条件的费用。这部 分成本用其支出的费用计算。 (5)业务费。业务费包括差旅、宣传、办公用品等费用，支出的费用就是其 成本。 (6)低值易耗品。低值易耗品是指那些货币价值较低、使用周期较短(往往 是一次性的)的物品。它们的成本用支出的费用计算。 (7)药品成本。药品是医疗服务中的特殊用品，在总成本中占有相当大的比 例。在成本核算时，往往把药品成本和其他医疗服务成本分别核算。药品成本 有两类，一是药品本身的购入成本，用药品的购入价格计算；二是药品经营成 本，包括药品购入成本和药品运输、储存及药房药剂人员的成本。在单元成本 核算中，只有当核算门诊、住院床日、出院病人等成本时才使用，测算服务项 目成本时不需要考虑药品成本，因为这时药品属于收费项目。 (8)其他。上述未包括的成本可以列在其他项，主要有房屋或者设备租赁费、 借贷的应付利息和坏账等。 (二)直接成本科室和间接成本科室的划分 从定义上讲，直接成本科室是能够直接产出医疗服务的科室，或为患者直 接提供服务的科室。但是，在实际核算中，由于核算的服务单元不同，直接成 本科室的划分也会有变化。如表所列，根据核算目的和核算单位的不同，直接 成本科室和间接成本科室的划分可以有几种不同的界定。 表 直接和间接成本科室的划分 成本科室 核算医疗服务 科室成本 核算诊次 成本 核算床日 成本 核算医疗服务 项目成本 行政科室 后勤科室 锅炉房 食堂 医疗技术 科室 放射室 B 超室 临床门诊 室 内科 外科 临床病房 科室 内科 外科 在表中，列出了几个有代表性的科室，并标出了不同核算单元的直接成本 科室。如果只核算医疗服务科室的成本，则行政和后勤科室应当划分为间接成 本科室；如果核算医疗服务的诊次成本，因为只有临床门诊科室才直接提供门 诊服务，所以将其划分为直接成本科室。同样的道理，在核算床日成本时，只 有临床病房科室才是直接成本科室，其他科室都是间接成本科室。由于服务项 目由医疗技术、临床门诊和病房科室提供，因此，这三类科室均为直接成本科 室。 (三)确定成本核算单元 确定成本核算单元的基本原则是满足成本核算和分析的需要。以下是几种 常用的成本核算单元，可以根据需要选择一个或者多个进行重点核算和分析。 (1)医院。医院作为整体进行成本核算和分析，可以核算医院总成本和各成 本要素(构成)的成本，可以按照成本分类进行固定成本和变动成本的计算和分 析。 (2)行政后勤科室。如果要分析行政后勤科室的成本并计算该项成本占总成 本的比例，可以把行政后勤科室作为核算的单元。 (3)医疗辅助科室。可以以医疗辅助科室为对象，对其成本进行核算和分析。 (4)临床科室。可以将所有临床科室或者某个临床科室作为核算单元，核算 其科室的总成本、各要素成本及其占医院总成本的比例。 (5)诊次。将门诊诊次作为核算单元，可以核算每个诊次的平均成本，可用 于比较诊次成本、诊次费用和制定按诊次收费的标准。 (6)床日。可核算每个床日的成本，用于比较床日费用和成本及其制定床日 价格。 (7)服务项目。服务项目作为核算单元，主要用于制定收费项目的价格。 (8)病种。可以把每个病种或者一组病种作为核算单元，用于制定按病种收 费的价格，或者评价病种收费的合理程度。 (四)成本分摊系数及其分摊 成本分摊主要有三种方法，分别是阶梯分摊法、双分配法和联立方程法。 目前，使用最广的是阶梯分摊法。下面以阶梯分摊法为例，介绍分摊系数的确 定和分摊的步骤。 1分摊参数(Allocation Parameter)和系数值(Allocation Value) 确定分摊系数是成本分摊的基础。分摊系数有两个含义：一是用什么参数 分摊成本，称为分摊参数；二是分摊的系数值是多少，称为分摊系数值。确定 分摊参数需要根据成本要素的性质。比如要把医院行政后勤人员的成本分摊到 其他科室，因为人员。数决定了成本的大小，因此，可以把其他科室人员作为 分摊参数。分摊参数确定后，可以计算分摊系数值。同样的例子，各个科室中 临床科室的人员数占总人员数的比例就可以作为分摊行政后勤人员成本的系数 值。 表列出了常用的几种分摊参数及其系数值的计算方法。需要注意的是，只 有需要分摊的成本，才有必要确定分摊参数和计算系数值，能够在成本科室直 接核算的成本不应采用分摊的办法。比如，若某医院所有科室的人力成本都可 以直接核算，则不需要采用分摊办法核算该项成本。表列出的方法是医院总成 本向成本科室分摊，如果是间接成本科室向直接成本科室分摊，或者由直接成 本科室向诊次、床日和服务项目分摊，参数的选择和系数的计算方法会有不同。 表 医疗服务成本分摊参数及其系数值计算 待分摊的 成本 分摊参数 分摊系数值计算 人力成本 人员 成本科室的人员数医院总人员数 房屋折旧 成本 房屋面积 成本科室的房屋面积待摊房屋面积 设备折旧 成本 设备值 成本科室的设备值待摊设备总值 材料成本 材料消耗值或 者人员 成本科室的材料(人员数) 待摊材料成本(总人员数) 公务费 房屋面积或人 员 成本科室的房屋面积(人员数)医院房屋总 面积(总人员数) 业务费 人员 成本科室人员数医院总人员数 其他 人员 成本科室人员数医院总人员数 2成本阶梯分摊法(Step-Down Cost Allocation) 所谓阶梯分摊法就是根据医院内各部门或者各部分之间的成本关系，将成 本科室分成不同的等级，然后由高等级向低等级逐级分摊。成本科室的等级划 分有两个层次。首先，间接成本科室相对直接成本科室处于较高等级。其次， 在间接成本科室和直接成本科室之间，根据该科室相对其他科室服务的范围再 确定各自的等级。服务的范围越大，等级越高；服务的范围越小，等级越低。 如表，行政后勤科室和医疗辅助科室均属间接成本科室，处在较高分摊的等级， 临床科室属于直接成本科室，处于较低等级。但是，由于行政后勤科室的服务 范围较医疗辅助科室大，所以，在分摊时，行政后勤科室的等级最高。 表 核算临床科室成本时的分摊过程(单位：万元) 成本科室 直接成本 行政后勤科室 医疗辅助科室 合计 行政后勤科室 300 300 医疗辅助科室 1200 30(0.10) 1230 临床科室 门诊 2400 105(0.35) 369(0.30) 2874 住院 4500 165(0.55) 861(0.70) 5526 合计 8400 300 1230 8400 注：括号内为分摊系数值 表是一个简单的分摊例子，有两步分摊。首先是行政后勤科室的 300 万元 直接成本向其他科室根据分摊系数值进行分摊，然后是医疗辅助科室的总成本 1230 万元(该科室的直接成本加上从行政后勤科室分摊来的间接成本)向临床门 诊和住院科室分摊，最后得到了两个直接成本科室的总成本(科室的直接成本加 上从上两个科室分摊来的间接成本)。成本分摊的实际过程要比示意的过程复杂， 比如要把科室进行细分，门诊分成内科、外科等等。此外，表中的分摊系数值 实际上是各个成本要素分摊系数值的合计。 编辑 医疗服务成本核算的基本框架 2 医院医疗服务成本核算分为三个层次：医院成本核算、科室成本核算和服 务项目成本核算。根据财政部、卫生部 1999 年颁布的医院财务制度，医院 总成本由医疗服务成本和药品经营成本构成，包括行政和后勤科室费用在内的 管理费用，并按医疗和药品部门的人员比例分摊计入到医疗服务成本和药品经 营成本中。为了便于分摊医疗服务成本，根据科室服务功能，将医院医疗科室 分为医疗辅助、医疗技术、临床三类。 根据医疗服务项目成本核算的需要，将医院医疗部门分为直接成本科室和 间接成本科室，并把间接成本科室的成本按照一定的分摊系数分摊到直接成本 科室中去。直接成本科室为医疗技术和临床科室，间接成本科室为医疗辅助科 室，见图。 编辑 医疗服务成本核算的意义 3 1医疗服务成本核算反映医院工作质量和工作效率 医院总成本核算反映医院整个经济运行状况；科室成本核算反映医院内部 各部门的经营情况，反映科室的成本效益；医疗服务项目成本核算多用于服务 定价、投资论证、效益评估等。通过成本核算可了解全院各科室的成本、收入、 结余的情况，并用“本一量一利”等分析方法对所有科室作出分析和判断，指 导科室经营决策，了解不同项目对成本的影响，找到成本控制点。 2医疗服务成本核算为医院获得合理补偿、制定医疗服务价格提供依据 医院提供服务需要消耗经济资源，在提供服务后必须获得相应的补偿。究 竟需要获得多少补偿，怎样获得补偿，都需进行成本测算，搞清楚医疗成本， 为医院获得合理补偿、制定医疗服务价格提供重要依据。目前，我国医院的补 偿途径主要有政府投入、医疗服务收费、药品收费、检查收费、医用耗材收费 等途径。现在我国医院实行按医疗项目收费制度，对控制医疗费用快速增长的 力度小，医疗费用控制的发展趋势是实行总量控制、病种费用控制。随着医疗 保险制度和新型农村合作医疗制度的逐步建立和完善，开展医疗项目成本核算 和病种成本核算，加强医疗项目和病种的成本管理，具有越来越重要的意义。 3医疗服务成本核算服务于医院经济与经营管理 随着市场经济的不断推进和医疗卫生体制改革的深入以及市场竞争的加剧， 医院作为独立的经济实体，强化经济管理，成本核算，降低医疗服务成本，建 立健全内部控制运行机制，对增强医院的竞争能力都有积极的作用。当医院的 成本核算工作搞得好，成本控制有力，实际成本低于社会平均成本时，就有结 余；当医院的成本核算工作搞得不好，资源浪费严重或产出较少，实际消耗高 于社会乎均成本时，就亏损，就不能生存。此外，进行成本核算，还可为医院 建立健全物质激励机制打下基础，为调动广大医务人员工作的主动性和积极性 服务。 编辑 医疗服务成本核算的要求 3 1建立健全成本核算组织体系 为加强医疗成本核算，必须建立健全成本核算组织体系。成本核算组织体 系主要包括三个方面：成立专门机构负责成本核算工作，成立成本管理领导 小组加强对全院成本核算和成本管理工作的指导、协调和监督；建立责任成 本管理中心、责任成本管理网点和责任核算员的三级成本核算网络，规范和界 定成本核算网络责任会计人员的职责。医院作为一个成本管理中心整体，按医 院财务制度划分药品成本核算中心、医疗成本核算中心和管理费用成本核算中 心。可以把临床各病区、门诊部、药剂科、总务科建成责任成本管理各网点； 积极培养科室经济管理人才。科室是医院创收的基本单位，科室人员负有直 接控制医疗成本的责任，必须对科室主任、护士长等相关人员进行经济管理业 务知识和能力的培训。 2做好成本核算的基础工作 成本核算要求收集准确、完整、可靠的成本资料。为做到这些，必须采用 计算机网络化管理，以保证成本数据的真实性，简化核算程序，降低成本核算 人员的工作量。应以最小的核算单位立帐，建立各科室或部门的成本数据，各 科室要配备专职或兼职财会人员，有明细分类账，财会人员负责科室原始凭证 的整理汇总。坚持真实性和及时性的原则，做到有帐有据，记录入正确、及时。 3制定科学合理的成本管理办法 医疗成本核算应当坚持责权发生制原则和“谁受益、谁负担”的原则，正 确地归集和分配成本费用。正确划分各种费用的界限，严格遵循国家规定的成 本开支范围和开支标准。正确计算待摊费用和预提费用，将属于各计算期的分 别计人各期成本，不能随意调节。要正确划分核算科室，合理确定成本计算方 法，尤其是待摊费用的分摊方法和分摊系数的制定。按照成本开支范围，设置 完备的原始凭证为依据，按照成本核算对象、成本项目、费用项目和部门科室 进行核算，做到科学制定成本核算方案，思路清晰，数据真实完整，以保障成 本核算的质量。 4建立成本考核指标 成本核算为实施成本控制、提高效益提供重要支持。应利用经济学评价方 法，对投入与产出进行分析和评价。要评价控制成本支出情况就要有控制标准 和控制依据，要建立成本考核指标。成本考核指标主要有床日成本、每住院人 次成本、诊疗人次成本、百元医疗收入成本、百元药品收入成本、百元收入管 理成本等。 编辑 医疗服务成本核算的原则 3 1实行历史成本原则 历史成本原则是指采用实际耗费的成本数据，进行核算医疗服务成本。医 院成本必须正确反映前一段实际发生的经济资源的耗费，成本计算应当按实际 发生额核算成本，而不能以估计成本、计划成本来代替实际成本。之所以采用 历史成本进行核算，一是历史成本是实际发生的，具有客观性；二是历史成本 数据比较容易取得，历史成本是目前世界各国的会计计量模式的基础。医院成 本采用历史成本进行核算，使收入与费用的表达建立在实际发生的基础上，保 证会计核算和会计信息的真实可靠。 2分期核算原则 分期核算原则是指成本核算是对各会计期内的医疗服务消耗进行计算。财 务会计信息都是有分期的，而它们又是成本核算的基础信息，同一项成本，会 计期内核算的支出、收入和起讫日期应一致，这就意味着成本核算必须坚持分 期核算，以便对各期的消耗进行分析和评价。核算期一般可选月、季度、年进 行成本核算。 3一致性原则 一致性原则是指医院进行成本核算时，采用的会计程序和会计处理方法前 后各期必须一致，不可以随意变更会计程序和会计处理方法。成本核算中各种 费用的计价方法、固定资产折旧方法、间接费用的分摊方法等具体成本计算方 法，前后会计期间必须保持一致。在不同医疗机构间或同一医疗机构的不同会 计期内，必须符合国家的统一规定，提供相互可比的会计资料。这样才有可能 统一口径，前后连贯一致，相互关联，具有可比性。 4权责发生制原则 权责发生制原则是指收入、费用的确认以收入和费用的实际发生作为确认 计量的标准。凡是本期已经决定并应列支的成本，不论本期实际是否已经支出， 都应列人本期。本期支出费用，都应计人本期。本期支付应由本期和以后各期 负担的费用，应当按一定的标准分配计人本期和以后各期。本期尚未支出、应 有本期分担的费用，应当预提计人本期，进入待摊费用和预提费用这两个科目。 根据权责发生制原则进行收入与成本费用的核算，能够更加准确地反映特定会 计期内真实的成本支出及经营成果。 5合法性原则 合法性原则是指医院成本核算必须符合国家的统一规定，计人成本的支出 应符合国家法律、制度关于成本开支的范围和标准的规定。成本费用的开支范 围是指哪些支出可计人成本，哪些支出不可计人成本；成本开支标准是指计人 成本范围的支出数额限制。医院在选择会计处理方法时，应选择国家统一规定 的会计处理方法；在编制财务报告时，用国家统一规定的会计指标编报，以便 不同的医院会计信息的相互可比，支持医院间的对比分析，能够有效地判断医 院经营的优劣，据此做出有效的决策。成本核算遵循合法性原则，有助于保证 成本信息的合法性和有用性。 6科学性原则 科学性原则是指在进行成本核算必须要有实事求是的科学严谨的态度，遵 循医院成本的客观规律和业务流程，采用科学的程序和方法。医院成本核算工 作量大、涉及面广、难度大，必须要设计科学的核算方案，建立相应的组织， 科学分工，合理计划。核算时运用大量的数据数据，其来源必须真实、可靠和 完整。这些都蕴涵着科学性，如资料收集、成本分摊等过程必须科学实施。 编辑 医疗服务成本核算的方法 2 通常，医疗服务成本核算的方法有三种：项目法、综合法和病种法。 (一)项目法 项目法是以医疗服务项目为核算对象，归集费用与分配费用核算的方法。 项目成本核算是在科室成本核算的基础上，加上分摊的间接成本，在科室所提 供的各项目间进行分配。这种成本核算办法更准确，成本责任更明确，成本管 理更具体，与医疗收费有直接的联系，且多用于服务定价、投资论证、付费偿 还、效益评估等方面。核算医疗服务项目成本可以为制定和调整医疗收费标准 提供可靠的依据，也可为国家调整对医院的补贴提供可靠的数据。但项目成本 法不能代替医疗产出计量，因为每个病人的医疗服务项目是由医生决定的，同 样的病人所用医疗费用，可能由于医疗诊断的差异而各不相同。另外，在市场 经济条件下，按项目付费在客观上给医院乱收费开了“绿灯”，与控制医药费 用的增长过快不适应，与规范医院和医生的医疗行为不协调。 (二)病种法 病种法是以病种为测算对象进行归集与分配费用，计算出每一病种成本的 方法。病种成本包括：病房床日成本；各项检查治疗成本；药品成本； 手术成本；输血、吸氧成本等。病种成本能反映出每个病种治疗时间的长 短与消耗的大小，因而能反映医院管理水平、医疗服务质量水平和经济效益的 高低。由于病种多、病情各异，这种方法的计算复杂，计算出来的成本也很难 为调整医疗收费标准和国家补偿标准提供依据。但病种法代表了医疗服务成本 核算的方向，按病种付费已成为发达国家医疗费用核算与支付的主要方法。 实施病种成本的测算，首先必须有标准的病种诊疗规范，减少不必要的医 疗服务；其次，医疗保险部门应加强对医院的监管，参与病种成本的测算工作， 积极维护参保人员的利益。同时，医院应加强按病种付费的管理和考核工作， 引导临床医生按标准规范进行诊治。 (三)综合法 综合法也称部门法，是以门诊部、住院部为核算单位归集与分配费用从而 计算医疗服务成本的方法。这种方法是把医院分成门诊、住院两大部分，分别 测算门诊医疗成本和住院医疗综合成本，通过计算可以反映出门诊每一诊疗人 次和每一住院床目的单位成本，可以看出医院管理水平和病人的负担情况。但 是这种方法不能反映出医院各个业务科室的管理水平和每个医疗项目的单位成 本，不能与收费标准进行比较，无法找出医院盈亏的真正原因，不能为国家制 定与调整医疗收费标准和国家补偿标准提供依据。 医疗体制的现状、问题以及对策 来源：天则经济研究所 作者：李玲 浏览： 3106 评论： 0 字体：大 中 小 主讲人:李玲 评议人:高书生、关志强、雷海潮、赵杰 茅于轼：今天非常荣幸请到北大中国经济研究中心的李玲教授来给我们讲讲医疗改革的 问题，我们天则所接受了一个任务，就是做经济人权的研究，那么这里头包含一个内容， 就是关于医疗的问题，配合我们的研究，今天我们请到李玲教授来给大家介绍她的研究， 我已经看过她的演示，我觉得非常切合我们的题目，所以今天我们非常荣幸请她来讲， 下面我们请李玲教授给我们介绍她的研究。 李玲：谢谢茅老师，我觉得我们现在的媒体为了吸引眼球，就断章取义地从中间找出几 句话来说北大教授说天价医院相对于美国不贵，然后就是一片骂名，既然这么多人骂， 也说明大家重视这个问题。我想这个问题是一个世界难题，不仅我们中国面临着这个问 题。我今天上午刚刚见到默沙东的亚太老总以及他们从美国来的几位专家，他们都是有 不同背景的，有从挪威过来的，有从澳大利亚过来的，也有从美国过来的，好像一谈到 卫生体制，没有哪个国家是有一个好的卫生体制，特别他们中间的亚太老总说其实挪威 的体制非常好，但现在的问题就是没钱，看病贵看病难的问题他们也存在。那么今天我 想和大家一起简短地回顾一下我们中国的体制的现状、问题以及有哪些对策。 第一个问题就是为什么全球范围内健康和医疗卫生都成了极其重要的政治经济焦点，这 个不只在中国，在欧洲、北美都是热了几十年的话题了，大家一定知道 90 年代初克林 顿和老布什的竞选最热的话题就是医疗卫生的改革，而克林顿当时能够成功竞选美国总 统实际上就是因为他提出的全民健保的方案赢得了大多数民众的支持。我们国内在 00 年以来，卫生问题越来越受到关注，尤其是 SARS 以后，这个问题似乎是愈演愈烈， SARS 之前其实医患关系很紧张，大家对医院有很多的抱怨，但是 SARS 一来，我们的医 疗工作者一下就从魔鬼变成了天使，但是 SARS 过后，不知道什么原因，现在天使又都 变成魔鬼了，所以这还是有问题的，因为人还是人，星星还是那颗星星，月亮还是那个 月亮，怎么就一下能变成好人，一下能变成坏人。另外我们央视去年的调查显示九成公 众是不满意 10 年来的变化，所以这个比率是非常大的，那么为什么健康和医疗卫生会 成为我们关注的焦点呢？我总结了一下，一个就是其实在全球范围内，医疗卫生支出都 是越来越贵的，美国是花了 16%的 GDP，我们中国现在才 5.6，美国的人均医疗费用是 6280 美金，我们最新的调查是北京的人均收入也才 5000 美金，我们北京人所有的人均 收入都搁在医疗上还不到美国的水平。第二个就是个人收入用于医疗卫生部分是不断增 长的，不光是我们中国的老百姓要付越来越多的钱看病，其实全球范围内都是这样的。 再就是医疗服务的可及性不足，其实我们付了这么多钱以后，是不是大家都看到病了呢？ 大家都看到我们农村老百姓的医保是严重不足的，尽管我们在推行农村合作医疗，但是 我们覆盖的人群在全国范围内只有 20%左右，像美国花了这么多钱在医疗服务体制上， 它也有 20%的人没有任何医疗保险。再就是最后一个问题，可能从经济学的角度来，健 康不仅是医疗卫生领域的事，健康是跟经济增长息息相关的，健康的人群才能促进经济 的发展，而我们经济发展的最终目标是为了人们的幸福，这既是中间的手段又是目标， 下面我们来看看具体的数据（如下图），这是发达国家的医疗总费用，第一个是 UK， 英国 01 年 02 年是主要发达国家卫生支出总费用占 GDP 的比重 7.7、7.6 左右，大家都 知道英国是一个全民医疗服务体系，就是医院是国家的，然后老百姓享受免费的医疗服 务，有点像我们 80 年代前的体制，总医疗费用来看，英国的体制是不错的，因为它现 在的费用不到美国的一半（从 GDP 的角度来说），毕竟它提供了全民医疗服务，所以英 国人就说我们要花到美国人的钱的话，我们就是一个 perfect 的体制了。第二个是日本 的，然后意大利，另外一个典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在 9.5、9.6 的水平， 加拿大叫全民健保体制，政府是提供保险方，然后公民可以到任何不同形式的医院去看 病，然后政府给你买单，它是一种强制性的体制，就是说每个人都有保险，相对于美国 的体制，它也是不错的，因为毕竟它的费用比美国低得多，美国的体制是比较典型的， 它是以市场为主导的一个体制，政府为弱势人群提供保险，主要是老年人和穷人，但是 政府在医疗卫生方面的费用是不断上升的，我们可以看看下面的数据（如下图），这是 美国全国卫生总费用占它 GDP 的比例，你看它是在不断上升的，现在 美国卫生总费用占 GDP 的比例 是 16%，那么政府花了多少呢？在总医疗费用里面已经占了一半了，所以美国政府现在 负担最大的就是医疗，尽管它是一个以市场为导向的医疗体制，政府投入也是非常巨大 的，而且还在不断上升。 下面是我们中国卫生总费用占 GDP 的比重（如下图），我们现在如果把去年的数据调一 下可能就只有 5.5%左右，因为我们去年的 GDP 低估了，所以从这张图可以看出，从 中国全国卫生总费用占 GDP 的比例 80 年代以后，它也是不断增长的，那么如果看人均 费用，大家可以看得更清楚，特别是在 90 年代以后，人均费用增长得太快了（如下图） ，而且还有个结构的问题，美国的人均费用也很高，但是它企业付了，政府付了，而我 们政府付的在总的医疗费用里面占的比例是 16%，社会企业付了 30%左右，大量还是靠 居民付的，所以居民的个人负担在中国还是非常重的。 中国人均卫生总费用 下一个我想给大家看一下医疗卫生支出占个人支出的比例，我们比一下美国，再比一下 中国的数据，大家可以看，在 60 年代的时候美国的医疗费用占他们的人均支出也非常 低，只有 5%左右，然后到 89 年就到 14%，到 97 年的时候它的医疗卫生费用就是个人的 最大支出，占到 17.4%，这个还一直是这样，04 年的时候略有下降，但是从 90 年代末 到现在，医疗卫生费用是美国个人支出里面的最大一项。那么我们来看看中国的，中国 在 95 年的时候医疗保健方面的费用占的比重只有 2.5%都不到，95 年的时候增加到 3.1%，但是到 03 年增加得非常快，95 年到 03 年期间涨了一倍以上，现在医疗保健的 费用占个人支出的 7.3%，这是城镇，农村基本变化趋势也比较相近。 我觉得我们可以通过两个方面来解读这个图表，从美国的变化趋势来看，中国还有很大 的增长空间，它们是 17%了，我们才 7%多。那么从另外一个角度来看，看病贵的问题可 能是一个永远的话题，随着人们生活水平的提高，对医疗的重视程度一定是越来越高， 所以在这方面的投入都是会增加的。下面是中国农村，这个变化趋势和城镇差不多，只 是这个比例稍微低一点，你看农村在 85 年的时候占 2.4%，95 年的时候是 3.2%，现在 是 5.1%，但是都是增长非常快的，那么在国家个人花了这么多钱以后，其实在全球范 围内都存在可及性不足的问题，由国家提供的系统相对好一点，但是也存在排队等等的 问题。最后一个是我们前面谈的健康和经济增长的关系，这个问题其实最早由美国经济 学家 Irving Fisher 提出来的，他在 1909 年给美国国会提交的健康报告中就指出健康 是一个国家的财富，而且 Fisher 当时估计出美国当时的健康存量就是 2500 亿美元，就 是说它健康形式的存量是大大超过其他形式的财富存量的，健康是它最大的财富，他还 在规模收益不变的假设下估算出如果死亡率在 60 年到 70 年代下降 10 个百分点，美国 经济增长率可以提高 0.02 个百分点。Fisher 他还界定了疾病带来的损失，一个是因为 早亡而损失的未来收益的净现值，还有就是疾病丧失的工作时间以及在治疗上的花费。 有个叫 Mushkin 的在 62 年计算出美国在 1900 年到 1962 年期间由于人口死亡率下降带 来的收益为 8200 亿美元，大家知道上个世纪初的时候是全球人类死亡率下降最快的时 期，尤其是北美国家和欧洲国家在工业革命以后，整个经济的发展、人均收入水平的提 高、公共卫生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降给经济带来了巨大的利益，所 以从他的研究当中，我们得到的启示是在发生疾病之前提前预防就可以降低疾病发生的 程度以及死亡率，减少医疗费用的开支以及疾病死亡带来的损失，那么从这个角度就能 促进社会经济的发展，我们现在知识分子的过劳死也很多，其实这个也是国家财富的损 失，这也是健康资产过早的损失，那么其他也有很多经济学家做过有关健康和经济增长 的研究，Bloom 和 Canning 发表在 00 年的科学杂志上的文章发现如果其他因素不变的 话，平均寿命高 5 岁，人均收入增长速度可以提高 0.3-0.5%。然后这个 Fogel 是诺贝 尔奖得主，他在测算英国在 1780-1979 年这 200 年的人均收入的增长中发现超过三分之 一的部分是由健康和营养条件的提高导致的，所以到头来经济发展当中，健康是最重要 的一个因素，然后是 John Gallup 和 Jeff Sachs 的研究，Jeff Sachs 大家一定很熟吧， 苏联的休克疗法就是他发明的，他也研究了很多卫生经济学方面的，最近他也在美国很 好的杂志上发表了关于卫生经济学的研究，他在控制很多因素以后，发现有疟疾的国家 人们的收入只是没有疟疾国家人们收入的 1/3，所以也就是说健康对经济的作用非常大。 另外苏联经济跨了以后，从 89 年到现在人均预期寿命下降了 10 岁，这是人类历史上的 年代，在一个和平年代，由于经济发展的停滞或者下降，导致人们生活水平的大幅度下 降以后，使得人均预期寿命下降，那么人们健康程度的下降，又进一步使经济恶化。 下面是我们东亚的奇迹，世行的 Bloom 和 Williamson 作的研究也都充分证明健康的劳 动力对经济发展的作用非常大，他具体算出了劳动力人口增长速度、总人口增长速度以 及人口预期寿命对经济的影响，我想我们中国的奇迹就更能证明健康对经济的促进作用， 我们现在成为世界的加工厂，我想很大程度上是靠我们年轻的、健康的、便宜的又高质 量的劳动力来拉动的，所以健康其实是构成人力资本的一个重要因素，Mushkin 在 1962 年提交“健康作为一种投资”一文中指出教育和健康是人力资本的两个部分，我们常常 谈人力资本的时候只谈教育，其实这是把人力资本的概念限制了，去年的诺奖得主 Garry Baker 到我们中心来访问，我跟他讨论过这个问题，他说他它最初提出人力资本 的概念是指所有跟人相关的财富，你的长相、身高、健康程度以及教育都是你的人力资 本，为什么现在的学术研究把人力资本变成教育水平呢？是因为经济学现在都要定量化， 而漂亮不漂亮很难定量，健康不健康也很难定量，唯一好定量的人力资本是你上了多少 学，其实是一个技术上的问题使得我们现在把人力资本的概念给局限住了，好像一谈人 力资本就是教育，但是其实人力资本是智力资本和体能资本，而且应该说身体是最重要 的，因为你身体不好了，后面什么都没有了，所以通常说的一句话就是健康是 1，后面 都是 0，没有前面这个 1，后面什么都没有了，所以健康对人力资本、企业未来的竞争 力、经济的发展和社会的稳定都有重要作用。 那么我们现在面的问题是什么呢？生命是无价的，而资源是有限的，为什么我们现在面 临的都是看病贵看病难的问题，无论怎么来测量，生命都很难用一个两来定义，对每一 个个人没一个家庭来说，它都是无价的，但是我们确确实实面临资源的限制，所以我们 怎么来配置资源是非常重要的一个问题，那么我们中国现在的医疗体制面临的问题是什 么呢？我想我们现在面临的问题实际上是一个双重的失灵，一个是政府的失职，一个是 市场的失灵，因为我觉得我们在发展理念上还是出现了一点偏差，在我们强调发展是硬 道理的同时，过分强调了经济的发展，而把健康、教育、环境等等有关民众主体的还是 放到边上去了，这样使得政府该承担的责任没有能够承担，因为我们知道医疗卫生在很 多方面都存在市场失灵，在很多方面都需要政府来校正这个市场失灵的，而政府恰恰把 失灵的部分推向了市场，所以使得我们在双重失灵下导致我们目前的资源的宏观效率不 高，微观效率也不高，市场没有能够合理地分层，基本上都在一个平面上，而且我们的 卫生投入不是往公共设施、往基层、往农村投，我们的资源基本上集中在大城市、大医 院、高尖端设备，我们微观的利用效率也非常不高，你去看病动不动就给你开很多药， 让你做很多检查，其实这些都不是必须的，使得我们的资源都浪费了，我们看到的现象 是看病贵、看病难、医患关系紧张。 我想这些大家都很熟悉，这个是从 93 年到 03 年做的全国卫生服务调查，我们比较了一 下，确实不应该发生的是我们的经济在快速增长，人们的总体生活水平是在提高的，但 是大家可以看一看，无论在城市还是在农村，平均来说，都是越来越多的人看不起病住 不起院，93 年到 03 年的数据证明这个是一个不健康的现象，那么我们的服务也比较差， 很多在北京工作的尤其是高端的、IT 行业的、跨国公司的，他们最大的抱怨就是医疗 卫生非常不方便，所以这也表明北京医疗卫生服务差而没有就诊的人从 93 年到 03 年涨 了近三倍。我们只看一个结果吧，就是人均预期寿命，你看看中国 49 年的时候人均预 期寿命是 35 岁，到 78 年的时候就是 68 岁，但是 78 年到现在改进不是很大，我们只涨 了 3.5 岁。那么你们可能有一个问题，是不是到了 68 岁就不容易涨了？但是其实不是 的，我们再和其他国家的情况比较一下，无论是当时跟我们类似的还是比我们做得好做 得差的国家，他们这些年都做得要比我们好，你看澳大利亚从 74 岁涨到 79 岁，香港从 74 岁涨到 79 岁，然后韩国当时比我们差一点，现在也到 76 岁了，马来西亚也做得比 我们好，新西兰、新加坡、斯里兰卡跟我们相近，就是说我们还是要看我们在发展过程 中存在的一些问题，不仅仅是医疗机构的问题，我们的环境、我们的空气、我们的生态， 包括工作的压力等等都是导致健康指标下降的原因，其实我们中国从 49 年到 78 年对提 高健康水平做出了很大贡献的，国际组织尤其是世行专门作过报告来推广中国的经验， 49 年以后我们人均预期寿命提高的经验是什么呢？其实是政府将医疗卫生工作的重点 放在基本卫生服务方面，资源是配置到低端的，而且配置到受众面最广的，使得我们的 效率非常高，因为医疗健康里面，医疗占的比重不到 10%，最重要的是生活方式、环境 和遗传因素，生活方式占到 60%，所以如果你把有限的资源大量配置到底层去，满足他 们基本的生活状况和健康的理念的话，效果是非常好的。 但是我们现在恰恰是走了另外一条路，我们从 80 年代改革以后，我们其他资源的配置 是靠市场的导向的，所以我们的资源都是往大城市、大医院流的，非常有意思的例子是 我们高强部长在两会期间答记者问的时候，我们的记者问到他我们为什么不能走印度的 经验，就是说印度现在也给老百姓提供免费的医疗，我正好也研究过印度，我觉得很有 意思的两个对比是印度 49 年独立的时候确实是列了宪法说政府要承诺给老百姓提供免 费医疗的，但是其实一直到现在也没有能完全兑现，但是他们跟中国走的恰恰是两条不 同的路，我觉得对将来的研究也是非常有意思的事，他们从 49 年到 70 年代末的时候走 的实际上是西方的路，他们的医生送到国外去培养，英国毕业的、美国毕业的，他们建 大医院，买先进的设备，但是这个受众面是非常低的，底层的老百姓是享受不到医疗服 务的，所以他们对健康的改善是不大的，他们在 49 年的时候跟我们的人均预期寿命差 不多，人均 GDP 也差不多，但是到了 78 年的时候他们的人均预期寿命只有 52 岁，中国 是涨到了 68 岁，所以当时的印度政府痛定思痛，他们是在学中国的经验，他们做了大 量的研究来研究中国的经验。从 70 年代末他们就开始推广中国的经验，开始自己办学 校、自己培养自己的医生，然后在农村建立三级医疗网络，而且提供最基本的，有点学 我们的赤脚医生，政府来养村医，然后大城市也是大力推广基本的医疗，所以他们从 70 年代末开始做了很多的工作，而且他们一直在走中国过去的一条路，而且我觉得他 们还在中国的经验上有了创造和发明，因为我们中国当时一直是以药养医的，政府把药 价压得非常低，保证了全民公费医疗和劳保医疗。印度也学到了这个经验，他们也是政 府大力地推广医药产业，但是不一定是政府来带医药，政府从法律上保障各项产业政策， 一直到去年，印度的法律是不保护知识产权的，它只保护生产的工艺和生产的过程，就 是说它鼓励你去模仿药，药的生产工艺是保护的，但是药出来后是不保护的，所以他们 就是大力推广他们国内制药的产业，而且使它有规模，我们现在也在推广，但是没有规 模，成本比较高，这样在规模经济的前提下，它不仅为本国的老百姓提供了廉价的药品， 而且还大量地出口药到第三世界的国家，尤其是非洲国家，这样他们就赚了很多钱，政 府有钱后投资到医疗去，而且包括医疗器械，他们走的都是这个路。他们在非洲国家出 口的药量非常大，尤其是西方发明的治艾滋病的药，他们在三个月内就能仿制，然后出 口到非洲国家去，如果要买北美或者欧洲国家治艾滋病的药，一天的费用要 300 到 500 美金，用印度的药一天是 1 个美金，就是这样的差别，所以他们很成功，印度的发展跟 我们走了不同的路，实际上他们是在服务业、在 IT 以及在制药这样的利润附加值高的 产业大量推动。还有一个就是他们把欧美的病人吸引到他们那动手术，又旅游了又动了 手术了，完了又是 1/10 欧美的价格，这又成了它的一个支柱，所以印度的经验我觉得 在很多方面还是值得我们学的，当然它的整体医疗水平还是不能跟中国比的，我们无论 从经济上还是从各个方面来说，都是比他们强的，但是他们一些发展的理念还是很值得 我们学习的。 所以我想总结一下，其实我们现在面临的是一个双重失灵的问题，那么我们要解决问题 的话，其实也是从这个双重失灵上开始，所以下面我把形成的原因和解决的问题都列了 一下，后面是一些想到的政府可以做的，我想目前我们医疗卫生当中存在的很多问题是 政府职能转变过程当中的问题，我们可能是政府不该管的管了很多，但是政府该管的又 没有能够管起来，比如公共卫生当中，政府投入的比例实际上是在下降的，所以这个方 子很简单，政府应该增加投入，从 03 年以后政府在这方面的投入是在增加的，但是如 何增加得有效率也是一个问题，另外就是我们各级政府的激励机制不够，我觉得从两会 以后要改变现在发展的理念，包括地方政府的激励机制等等，我想这些问题要解决，因 为我们现在地方政府的激励机制在过去的体制里面是以 GDP 为导向的，它当然没有积极 性去投资于卫生、健康，我想我们在未来考核地方官员的体制里面，应该看它这个地区 生活水平、人均预期寿命、婴儿的死亡率、环境、教育这些应该作为考核的，我相信他 就会有积极性去关注健康，把老百姓的健康问题作为他的首要任务。 那么还有就是偿付机制，大家看到的是我们现在的医疗服务体制是一个劣币逐良币的体 制，就是你什么药好的便宜的，马上就没有了，治疗方法也是的，好的便宜的就没有了， 一定要用最贵的、不见得有效的，就是说它形成的是一个恶性的机制而不是一个良性的 机制，为什么会形成这个机制？其实是我们的偿付机制出了问题，就是说激励机制不对， 那么我们是一个什么样的激励机制呢？第一，我们现在政府的投入不到医院营运资本的 10%，所以医院是要去挣钱把额外的 90%的部分补上，那么医院可以从医疗服务、药品、 器材、设备这几个方面来挣钱，医疗服务费用是政府控制的，而这个定价是非常低的， 也就是说给你动一个盲肠手术的费用是 500 块钱，但是你现在去整一个发就可以上千块， 协和医院住一个晚上是 24 块钱，在北京这样的中心地带，还有什么地方一个晚上只要 那么点钱？所以医院就说我不能靠医疗服务来维持医院的运行，那么政府就说好，我给 你政策，第一个政策就是药品的 15%的差价留用，其实我说过 50 年代开始，我们的药 品就开始以医养药的，但是那个时候医院也是政府的，药厂也是政府的，药压得低低的， 不像现在药的市场是完全市场化的，所以这个钱没有最后留在医院和病人手上，而是给 其他部分拿掉了，所以药品批零差价的政策一有的话，医生为了提高他们的奖金水平， 医院为了提高他们的收入水平，一定是开好的药、贵的药、大药方，所以非常有意思的 是有效的传统药几乎都要在市场上没有了。比如中国的甘草片，其实春天呼吸道不舒服， 甘草最有效而且是最便宜的，一盒 2 块钱，但是现在大医院没有哪一家有这个药，这绝 对是不正常的，这个机制就使得越贵的药医生才用，所以发改委降 17 次药价以后，每 降一次药价又高上来了，原因在于每降一次药就没了，或者用其他贵的药，其实我们的 机制是在不断地促使药价上升，而不是政府和医院来控制成本。另外一个政策是器材收 费成本定价政策，这个所谓成本定价就使市场定价，而我们的监管是非常差的，所以一 般都是价格比较高的，我们中国动一个置换骨关节的手术的价格实际上是超过欧美的， 我们的劳动力是很便宜的，其中的原因主要就是器材非常贵，所以现在基本上各个医院 都把高科技作为他们的钞票印刷机，反正来了病人就把你拉上去照一照、测一测，完了 之后就收很多钱，因为医生的服务费用实在是维持不了他们的运行，我们的机制是扭曲 的，最可惜的是我们的中医有很多非常有效的诊疗方法，但是现在都被荒废了，因为它 的服务费用太低了，所以我们现在中医院也都是西医了，中医院也在讨论买核磁共振仪， 核磁共振是一层一层地来看的，而中医是一个总体诊疗的，理念根本就不一样的，为什 么会这样？主要是我们的支付方式，我们的支付方式是最传统的，叫做按服务项目收费， 就是说我给你提供一项服务，我就收你一个费用，我们的医生是非常聪明的，在你控制 他们的医疗服务费用以后，按服务项目收费的猫腻是很多的，各种服务项目都可以肢解， 比如纱布可以算很贵的钱，然后止血、麻药等等，总的费用还是很高，另外他们有积极 性给你过度提供服务，这样他们就能挣更多的钱，还有一个把这个机制扭曲的是我们的 法律配套得不好，我们中国在其他体制还没有建立得很好的时候，过早地采用了发达国 家的法律，美国有一个叫矩阵倒置”的法律，就是说一旦病人告医生，医生就一定能 证明你什么都没有做错，也就是说很大的责任是放在医生一方，我们中国现在也在用西 方的“矩阵倒置”的法律，在我们目前医患关系如此紧张、整个社会的平均道德水平不 是很高的情况下，这个法律的实施使得医生做很多防御性的检查和治疗，因为他怕你告 他，所以哪怕你得的是普通感冒，他们也会把该做的检查全都做一遍，所以这样也是导 致过度医疗的一个原因。所以如果改革的话，我觉得我们政府的整个管理架构、支付方 式都要变，医务人员正常的劳动价值应该得到承认的，不应该让他们到药物到设备里面 挣钱，而应该从技术水平上挣钱。 另外为什么我们现在看病难呢？实际上是一个三级转诊机构的失灵，我们过去其实是有 比较好的三级网络，但是改革后随着国有企业的改革，这一套网络都打破了，我们的保 险覆盖率又非常低，所以基本上病人都是想到哪去看病就到哪去，而我们在过去的体制 里面，一级、二级、三级医院的差别是非常小的，这样任何一个理性的病人肯定都到好 医院、大医院去看病，而好医院大医院也不拒绝这些病人，因为门诊量是它挣钱的一个 办法，因为看一个普通感冒一两分钟一个大的药单就开出来了，其实大医院也跟地下的 小医院在竞争病人，这就导致了大医院人满为患，很多小医院又是没有病人的，所以一 方面我们说看病难，其实这个难是相对的，我们中国人均的卫生资源其实不低，而我们 的大城市（如北京、上海）的人均资源是超过发达国家的，