劳动争议仲裁申请书+赔偿清单(杨仁义)

劳动争议仲裁申请书 申请人杨仁义，男，汉族，1966 年 5 月 18 日生，住安 徽省霍山县诸佛庵镇石家河村马兰冲组 044 号，电话：转） 。 被申请人安徽雅晟装饰工程有限公司； 住所地：安徽省合肥市九华山路 3-1-303 号； 法定代表人：苏显才，总经理，电话 申请事项： 1、依法解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自 2013 年 3 月至 2013 年 11 月为申请人补缴社会保险； 2、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工 资 36000 元； 3、裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金 4500 元； 4、裁决被申请人支付申请人工伤保险待遇费用 147023 元（详见清单） 。 事实与理由： 申请人 2013 年 3 月 1 日至被申请人处工作，从事电焊 工，双方未签书面劳动合同，被申请人也未依法为申请人 缴纳各项社会保险，双方约定月工资为 4500 元。2013 年 3 月 9 日，申请人在滨湖假日工地工作时被楼上坠楼的水泥 块砸伤头部，送往医院急救。经诊断，伤情为“闭合性颅 脑损伤（重度）：1、右侧额顶多发急性硬膜外血肿 2、外 伤性蛛网膜下腔出血 3、右额顶多发颅骨骨折”等多处伤。 申请人住院治疗至次月 3 日伤情稳定出院，遵医嘱回家休 养。其后数次复查，医嘱继续休养。2013 年 6 月 19 日，合 肥市包河区人社局依法作出“包河工认【2013】321 号认定 工伤决定书” ，认定申请人为工伤。2013 年 10 月 8 日，合 肥市劳动能力鉴定委员会作出“合劳鉴（2013）第 1816 号 职工因工劳动能力鉴定结论通知书” ，鉴定申请人为工伤九 级。对上述两项书面结论，双方在法定期限内均未依法定 程序表示异议。 综上，申请人因工受伤并致工伤九级，依法应当享受 相关待遇；同时，被申请人违反有关劳动法律法规，也应 承担法律责任。现双方协商不能，故此，为维护合法权益， 申请人依法申请劳动仲裁，请求裁如所请！ 此致 合肥市包河区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年 月 日 赔 偿 清 单 1、医药费：546.65 元（住院费单位已付） 。 2、住院伙食补助费：780 元（26 天30 元/天） 。 3、交通费：500 元（酌定） 。 4、护理费：6628.8 元（4143 元/月80%2 个月） 5、鉴定费：280 元。 6、停工留薪期工资：31500 元（4500 元/月7 个月） 。 7、一次性伤残补助金：40500 元（4500 元/月9 个月） 。 8、一次性工伤医疗补助金：24858 元（4143 元/月6 个月） 。 9、一次性伤残就业补助金：41430 元（4143 元/月10 个 月） 。 上述各项合计为 147023.45 元 10、解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自 2013 年 3 月 至 2013 年 11 月为申请人补缴社会保险。 11、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资 36000 元（4500 元/月8 个月） 。 12、裁决被申请人支付经济补偿金 4500 元。 计算赔偿依据的法律法规 1、 中华人民共和国劳动法 、 劳动合同法 、 劳动争议 调解仲