分析临床执业助理医师的复习方法

临床助理医师考点之小儿腹泻病 一、概述 小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的儿科常见 病，也是引起小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。6 月2 岁婴幼儿发病 率高。 易感因素： 1.消化系统发育不成熟：胃酸及消化酶分泌少，酶活性较低；生长发育快，需要能量多， 消化道负担重。 2.机体防御功能较差：胃内酸度低，免疫球蛋白低，新生儿生后正常菌群未建立。 3.人工喂养：缺乏母乳中的抗感染因子，加工食物及食具污染机会多。 二、病因 感染性 ：病毒，细菌，真菌、寄生虫 非感染性 ：食饵性（饮食性）腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，其它腹泻。 三、发病机理 1.非感染性腹泻：渗透性、刺激性 2.感染性腹泻： 细菌性腹泻：肠毒素性腹泻：分泌性；侵袭性腹泻：炎症性 病毒性腹泻：回吸收能力减低，双糖酶不足。 四、临床表现 1.轻型腹泻 多由饮食因素或肠道外感染引起。 以胃肠道症状为主：大便次数增多，多10 次天，量不多。 大便性状为黄色或黄 绿色，蛋花汤样或稀糊状，有酸臭味，常有泡沫，不消化食物。大便镜检可见大量脂肪球， 或少量白细胞。无脱水及全身中毒症状 2.重型腹泻 多由肠道内感染引起，或由轻型转变而来。 胃肠道症状重：腹泻、呕吐频繁，大便次数：10 次天，量多；大便性状：蛋花 汤样、黄稀便、血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞；明显脱水、 电解质紊乱表现；全身中毒症状：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 5% 5-10% 10% (ml/kg) 50 50-100 100-120 一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷 皮肤弹性 尚可 干燥，较差 极度干燥、极差 前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 3.电解质紊乱 低钾血症：血清钾2 月 五、几种肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻 ）：多发生于秋冬季节。主要侵犯 6 月2 岁小儿。起病急， 常先有发热等上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多：量多、次数多、 水多，蛋花汤样。镜检多无异常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性） 、酸中毒；自限性，病 程约 38 天。 2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便：黄绿色或蛋花汤 样，伴较多粘液，有腥臭味，每日 510 次，轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱 水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。 3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于夏季，发热、呕吐、频繁 多次水样便，多伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞。 4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、里急后 重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状，甚至休克，镜检：大量红、白细胞。 5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，先腹痛、后腹泻，初为稀便或水样便，后转为 血水便，大便镜检大量红细胞，常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征。 6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6 个月2 岁婴幼儿好发，发热、恶心、腹痛、腹泻 初为水样，很快转为粘液样或脓血便，有腥臭，大便镜检可见大量白细胞和数量不等 红细胞。 7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季好发，易发生医院内交叉感染，起 病急，发热，腹泻，大便性状多样易变，镜检结果也多样。 8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为暗绿色海水样，大便 镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。 9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为黄色或黄绿色水样 便，可见伪膜，轻症停用抗生素很快痊愈。 10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者，多为白色念珠菌所致，黄稀 便，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。 六、实验室检查 1.大便检查：便常规、病原学检查。 2.血常规 3.血生化检查 七、诊断：喂养史，发病季节，年龄，临床表现，流行病学资料，病原学检查。 八、鉴 别 诊 断 1.生理性腹泻：多见于6 月小儿，外观虚胖，生后不久就出现大便次数多而稀，食欲 好，无呕吐，体重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗。 2.小肠消化吸收功能障碍 3.细菌性痢疾 4.坏死性肠炎 九、治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理；合理用药。 1.调整饮食： 母乳喂养者继续母乳喂养。 人工喂养者可喂米汤或稀释奶。 疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。 严重呕吐者暂禁食 4 6 小时。 腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共 2 周。 2.液体疗法 口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用 于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量： 医学教育网免费提供 轻度脱水：50ml/kg ；中度脱水：50100ml/kg。补液时间：812 小时补足累计损失 量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。 口服补液盐（WHOORS） （液体张力：2/3 张 钾浓度：0.15%） 3.静脉补液：（累积损失量，继续损失量，生理需要量） 静脉常用液体成份（mmol/L） 累积损失量补充 补液量：一般按下量的 2/3 给予。 轻度脱水：50ml/kg 中度脱水：50100ml/kg 重度脱水：100120ml/kg 补液成份 等渗性脱水：1/2 低渗性脱水：2/3 高渗性脱水：1/3 补液速度：8-12 小时补足 重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是 2:1 含钠液；量是 20ml/kg。速度是 1/2-1 小时。 钾的补充：见尿补钾，口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充，浓度0.3% 一般患儿 34mEq/kg.d，缺钾明显者为 46mEq/kg.d。 每日氯化钾静滴时间不应短于 8 小时。持续 46 天。 纠正酸中毒：液体成份：5%NaHCO311.2% 乳酸钠； 量 5%NaHCO31ml/kg 可提高 HCO3 约 1mmol。碱剂需要量（mmol）=（22-测得 HCO3）mmol/L0.5kg。一般先 按计算量的 1/31/2 给予。 继续丢失量的补充：液体成份：1/3 张；量：丢多少补多少，一般按 30ml/kg；速度： 和生理需要量一起在补液的后 1216 小时内匀速给入。 生理需要量补充：液体成份：1/5 张；量：6080ml/kg；速度：和继续丢失量一起 在 12 16 小时内匀速给入；部分口服。 补液总量 第一天补液量： 轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120 150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg 第二天及以后的补液量：主要补充继续丢失量和生理需要量，继续补钾、提供热量。 4.抗生素治疗 水样便者多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素，重症选用抗生素。黏液、 脓血便多为侵袭性细菌感染，针对病原合理选用抗生素。注意药物副作用。 抗生素诱发的肠炎停用原来使用的抗生素：金黄色葡萄球菌肠炎停用万古霉素、苯 唑 西林等；难辨梭状芽孢杆菌肠炎停用万古霉素、灭滴灵等；真菌性肠炎停用制霉菌素、氟 康唑。 5.其他药物治疗：微生态疗法如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂；消化道黏膜保 护剂用蒙脱石粉。 6.对症治疗 7.迁延性和慢性腹泻 仔细寻找病程迁延原因。 严格选用抗生素，避免滥用。 调整饮食，增加热量、维生素及微量元素的补充。 必要时胃肠外营养。 呼吸道急、慢性炎症：急性感染最多见，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物， 肺部肿瘤，先天畸形。 第一节 小儿呼吸系统 小儿呼吸系统：以环状软骨为界。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉； 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡。 1.鼻道窄，血管丰富，粘膜嫩，易感染、肿胀、堵塞。 2.咽扁桃体在 1 岁末逐渐增大，4 10 岁达发育高峰，14 15 岁逐渐退化。故扁桃腺 炎在婴儿少见。 3.咽鼓管较宽、直、短，水平位。鼻咽炎时易致中耳炎。 4.喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引起呼吸困难。 5.气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，易导致呼吸道阻塞。 6.左支气管细长，弯斜；右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠入右支气管。 7.肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，易患肺炎。 8.胸廓短，桶状胸，肋骨水平位，膈肌位置较高，心脏横位，胸腔较小而肺相对较大。 9.呼吸肌不发达，肺不能充分扩张，易缺氧和二氧化碳潴留，出现青紫。 10.纵隔相对较大，周围组织松软，胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。 小儿呼吸系统生理特点： 1.呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大。 2.婴幼儿为腹式呼吸，呼吸肌易疲劳。 3 学龄儿童转为胸腹式呼吸。 小儿呼吸系统免疫特点： 1.非特异性： 咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效清除吸入的尘埃及 异物。 2.特异性： sIgA、IgA、IgG 和 IgG 亚类含量均低，易患呼吸道感染。 第二节 急性上呼吸道感染 鼻、鼻咽和咽部，90%为病毒感染，肠道病毒引起者，可有不同形态的皮疹，可继发 细菌感染,最常见溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。 临床表现急性起病，鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，发热、烦躁、全身不适、纳差。 可导致高热惊厥，部分患儿有腹痛，咽部充血，扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。病程 3 5 天。 1.两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎（herpangina）：柯萨奇 A 组病毒，夏秋季节好发，高热、咽痛、流 涎、厌食，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭可见疱疹，病程一周左右。 咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）：腺病毒 3、7 型，春夏季节多发，发热、 咽痛、咽充血、眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程 12 周。 2.并发症 中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎。 喉炎、支气管炎、肺炎。 年长儿因链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热。 3.诊断及鉴别诊断 根据临床表现诊断 医学教育网免费提供 鉴别诊断 流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 4.治疗 休息，多喝水 降温：冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林 抗病毒：病毒唑、中成药 抗生素：继发细菌感染或并发症者选用：青霉素、头孢菌素、大环内酯类。 5.高热惊厥（febril convulsions） 小儿惊厥常见原因，6 月 5 岁多见，6 岁以上少见，有显著遗传倾向，惊厥发作前后 小儿情况良好，惊厥多发生在病初体温骤升时。 简单型高热惊厥 惊厥发作为全身性，持续不超过 10 分钟，发作时体温在 38.5以上，一次发热病程仅 发作一次，发作前后神经系统无异常。 复