功能性肛门直肠痛中医临床路径(2011.9.20)

肛门痛病（功能性肛门直肠痛）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性肛门直肠痛患者。 一、肛门痛病（功能性肛门直肠痛）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛门痛，属痹病范畴（TCD 编码：BNV100）。 西医诊断：第一诊断为功能性肛门直肠痛，属骶尾部疼痛（ICD-10 编码： M53.385）、会阴痛（ICD-10 编码：R10.252）范畴。 （二）诊断依据 1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照“国家中医药管理局 十一五重点专科协作组肛门痛 病诊疗方案”。 （2）西医诊断标准：参照国际功能性胃肠疾病（FGIDS ）-Rome标准（2006 年）。 2证候诊断 参照“国家中医 药管理局 十一五 重点专科协作组肛门痛病诊疗方案” 。 肛门痛（功能性肛门直肠痛）临床常见证候： （1）气滞血瘀证 （2）肝脾不调证 （3）湿热下注证 （4）中气下陷证 （5）阴虚火旺证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医 药管理局 十一五 重点专科协作组肛门痛病诊疗方案” 。 1诊断明确，第一 诊断为肛门痛（功能性肛门直肠痛）。 2 2. 患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗日为31 天。 （五）进入路径标准 1. 第一 诊断必须符合肛门痛病， （TCD 编码 ：BNV100）和功能性肛门直 肠痛（ICD-10 编码：M53.385 和 R10.252）范畴。 2. 患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3. 患者合并严重精神障碍或长期使用精神类药物不进入本路径。 4. 患者合并肛门直肠周围感染、直肠炎症或狭窄等不适合经肛门治疗 不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四 诊 合 参 ，收 集 该 病 种 不 同 证 候 的 主 症 、次 症 、苔 、脉 特 点 。注 意 证 候 的 动 态 变 化 。 （七）检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+ 潜血 （2）肝功能、肾功能、 电解质、血糖、血脂 （3）肛门指检 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肛管直肠测压、盆底表面 肌电评估、直 肠腔内超声，腰骶部 MR，精神科 C 类量表等。 （八）治疗方法 参照“国家中医 药管理局 十一五 重点专科协作组肛门痛病诊疗方案” 。 1. 辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）气滞血瘀证：理气活血，化瘀止痛。 3 （2）肝脾不调证：疏肝解郁，行气健脾。 （3）湿热下注证：清热利湿，调气行血。 （4）中气下陷证：益气健脾，升提固托。 （5）阴虚火旺证：滋阴清热，镇心安神。 2. 针灸治疗 3. 盆底生物反馈治疗 4其他治疗如中药熏洗、塞药和直肠腔内理疗等。 5.护理调摄 （1）病情观察 （2）辨证施护：心理护理、配合指导中药熏洗，肛周按摩等。 （九）完成路径标准 1肛门痛症状消失或明显好转。 2.基本不影响患者日常生活。 3.没有需要继续治疗的并发症。 4.疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）、盆底表面肌 电评估等指标明显改善。 （十）有无变异及原因分析 1病情无明显改善或加重，需要延长治疗时间，增加费用。 2合并其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，导致治疗 时间延长、 费用增加。 3治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 4 二、肛门痛（功能性肛门直肠痛）中医临床路径门诊表单 适用对象：第一诊断为肛门痛病（功能性肛门直肠痛）， （TCD 编码：BNV100；ICD-10 编码： M53.385 和 R10.252）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 病程： 进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日 标准治疗日24 天 实际治疗日: 天 时 间 年 月 日 第 1 天 年 月 日 第 2-3 天（完成诊断） 年 月 日 第 4-8 天（治疗第 1-5 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 开出各项检查单 完成首诊门诊病志 完成初步诊断和病情评 估 向患者及家属交待病情 根据病情完善相关检查 根据检查结 果确定诊断和治 疗方案 向患者及家属交待病情和注意事项 健康宣教 根据治疗方案 实施 观察症状的改善 注意防治并发症 重 点 医 嘱 血、尿、便常规+潜血 肝功能、肾功能、电解 质、血糖、血脂 肛门指诊 肛管直肠测压（选做） 盆底表面肌电评估（选 做） 直肠腔内超声（选做） 腰骶部 MR（选做） 精神科 C 类量表（选做） 各种相关检查完成 肛管直肠测压 （完成） 盆底表面肌电评 估（完成） 直肠腔内超声（完成） 腰骶部 MR（完成） 精神科 C 类量表（完成） 检查结束后 ： 中药和/或中成药口服 代表方剂 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈 治疗 中药熏洗 塞 药（选用） 直肠腔内治 疗（选用） 中药和/或中成药口服 代表方剂 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈治疗 中药熏洗。塞药 （选用） 直肠腔内治疗 （选用） 主要 护理 工作 辨证施护 健康教育 介绍各项检查前注意事 项 健康教育 心理疏导 指导配合熏洗、按摩等 健康教育 心理疏导 指导配合熏洗、按摩等 病情 变异 记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医生 签名 5 时 间 年 月 日 第 9-13 天（治疗第 6-10 天） 年 月 日 第 14-23 天（治疗第 11-20 天） 年 月 日 第 24 天（出路径日） 主 要 诊 疗 工 作 采集中医四诊信息 中医证候判断 完成复诊记录 和疼痛日记 执行拟定的治 疗方案 疗效欠佳者重新评估，调 整方案 注意防治并发症 采集中医四诊信息 进行中医证 候判断 完成复诊记录 和疼痛日记 执行 拟定的治 疗方案，病情变化 可调整方案 注意防治并发症 填写治疗后相关量表 健康宣教，向患者交代随 诊及注意事项 如果患者不能结束治疗， 在变异记录中说明原因和继 续治疗方案 重 点 医 嘱 中药和/或中成药口服 代表方剂 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈治疗 中药熏洗 塞 药（选用） 直肠腔内治 疗（选用） 中药和/或中成药口服 代表方剂 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈治疗 中药熏洗 塞 药（选用） 直肠腔