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文档简介

结缔组织病相关性血管炎又称继发性血管炎,可累及大、中、小血管。 1020% 的结缔组织病患者可出现血管炎症状,主要包括类风湿血管炎 (RV )、狼疮血管炎(LV)、结节病性血管炎、复发性多软骨炎( RP)相关性 继发性血管炎。来自印度的 Aman 等结合近三年的文献为继发性血管炎进行了 一篇综述报道,文章发表在 2016 年 4 月 Curr Rheumatol Rep 杂志上。 Aman 等主要总结了类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮( SLE)、干燥综 合征(SS)、系统性硬化症( SSc)、特发性炎症性肌病(IIM)、结节病和复 发性多软骨炎(RP)相关的继发性血管炎。 类风湿性血管炎 RV 是最广泛认可的继发性血管炎,主要累及中小血管,预后较差。有高滴度 类风湿因子(RF)、抗瓜氨酸化蛋白抗体以及免疫复合物沉积,但这并不是 RA 的风险预测因素。RV 的危险因素包括吸烟、男性性别、 HLA-DRB1*04/04 双基因、HLA-C*03 等位基因、合并外周血管病和脑血管疾病等、生物制剂等。 炎症因子、巨噬细胞移动抑制因子也可能参与 RV 的发病。 系统性 RV( SRV)临床表现多种多样,全身症状包括身体不适、体重减轻、发 热。皮肤是最常见的受累器官,可出现甲襞梗塞、皮疹、手指缺血或局部溃疡。 其他器官的损害包括中枢神经系统、外周神经系统(多发性单神经炎、轴突神 经病)、肺(肺泡出血)、肾脏(坏死性肾小球肾炎)、眼(巩膜外层炎、巩 膜炎、溃疡性角膜炎)和缺血性结肠炎等。 诊断方面大多数 RV 患者都有贫血、炎症指标上升(血沉和 C 反应蛋白增加) 、血小板增多、白细胞增多、血白蛋白减少。RF 和 抗瓜氨酸化蛋白抗体 滴度 增加,同时需要排除其他原因导致的血管炎如 ANCA 相关血管炎、药物引起的 血管炎等。目前对于 RV 的并没有特异性的实验室检查和自身抗体,受累部位 的皮肤活检可以为血管炎提供重要的指向。 糖皮质激素是 RV 治疗的基石,也可根据受累器官的范围和严重程度选用硫唑 嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺。同时 TNF 抑制剂、利妥昔单抗、托珠单抗也可用 于 RV 的治疗。尽管积极使用糖皮质激素和生物制剂,RV 的发病率和死亡率 仍旧很高,5 年死亡率高达 40%。 狼疮血管炎 据报道 1036% 的 SLE 患者可能出现血管炎症状,其中以小血管受累最为 常见,其中皮肤是最常累及的器官,表现为紫癜、瘀点、网状青斑等,内脏器 官受累并不常见。肾血管受累引起的局灶性节段性坏死性肾小球肾炎有较高的 发病率和致死率,肺血管、中枢神经系统(CNS)、外周神经系统、眼睛受累 也有报导。 狼疮活动可能与血管炎的急性发作密切相关,同时伴随着血沉和 C 反应蛋白的 增加,贫血、低补体血症。研究发现有血管炎的 SLE 患者抗 dsDNA、抗核糖 体 P 蛋白、抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB 抗体水平较无血管炎 SLE 患者显著升高。 LV 是具有暴发性,可威胁生命的疾病,所以快速准确的治疗尤为重要。皮肤血 管炎可使用抗疟药物(羟氯喹)、氨苯砜或沙利度胺,短期使用糖皮质激素可 以起到快速缓解作用。对于内脏受累,大剂量糖皮质激素加上环磷酰胺可能发 挥作用。少数患者也可使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤,视网膜血管炎的儿童 SLE 患 者可使用利妥昔单抗。 狼疮肠系膜血管炎 狼疮肠系膜血管炎(LMV)是狼疮患者最严重的、可能危及生命的胃肠道并发 症之一,表现为急性腹痛。LMV 的临床表现不一,可以是轻度,非特异性的症 状如轻微腹痛、腹泻、呕吐、发热,也可如急性腹部手术般剧烈腹痛。通常伴 有泌尿系的受累,有白细胞减少、低蛋白血症和血淀粉酶升高的患者预后很差。 复发性 LMV 还可导致胃肠道穿孔和败血症。 LMV 的诊断主要是依靠临床疾病活动和排除其他可能原因,腹部增加 CT 可能 显示肠缺血如靶环征,突出的肠系膜血管、肠壁水肿和/或腹水。早期诊断和合 理使用免疫抑制治疗可能避免潜在的致死性并发症,糖皮质激素是 LMV 患者 的主要治疗方法,环磷酰胺对预防疾病复发起到一定作用。疾病预后随病情严 重程度而有所差别,最近研究发现其致死率为 13.4%。 狼疮中枢神经系统血管炎 SLE 中枢神经系统受累并不多见,对于急性不能解释的意识丧失或者影像学显 示多发梗塞的局灶性缺损患者应考虑 CNS LV。MRI 和血管造影可辅助诊断,虽 然脑活检是金标准,但是其诊断阳性率并不十分令人满意,且有出现医源性损 伤的风险。糖皮质激素加上环磷酰胺是 CNS 血管炎治疗的基础,疾病的预后 取决于受累血管的类型。 结节病血管炎 结节病血管炎可分为肺内和肺外,成年人和小孩均可发病,可累及大、中、小 血管。皮肤受累表现为丘疹性血管炎,肺部小血管受累主要表现为坏死性结节 官网: 病样肉芽肿,大血管受累中以大动脉累及者预后最差。治疗上主要使用糖皮质 激素加或者不加其他免疫抑制剂,大血管受累患者需要积极治疗。 复发性多软骨炎(RP)相关的血管炎 RP 相关的血管炎可累及大、中、小血管,以皮肤受累最为常见,可表现为结节、 紫癜、脓疱或溃疡,活检提示破白细胞性血管炎。眼、主动脉、CNS 均可累及。 治疗主要依据受累的严重程度,从低剂量的强的松到环磷酰胺均可使用。有研 究发现积极的免疫抑制治疗对继发与 RP 的主动脉根扩张有效。 SSc 血管炎 血管病变是 SSc 的特征性表现之一,但是继发于 SSc 本身的血管炎报道较少。 有研究发现 SSc 患者可出现 CNS 血管炎,也有部分患者合并其他血管炎如 ANCA 相关性血管炎(AAV)、冷球蛋白血症性血管炎(CV)等。研究发现合 并 CV 的 SSc 患者吗替麦考酚酯治疗有效。对于这些患者的治疗目前并没有明 确的指南,但是应该慎用积极的免疫抑制剂治疗。 SS 血管炎 血管炎是 SS 重要的腺外症状之一, 95% 的 SS 血管炎表现为小血管受累,最 常累及的器官是皮肤和外周神经。明显的紫癜是最常见的皮肤症状。SS 伴随血 管炎的患者可出现贫血、血沉加快、血清丙种球蛋白增加、补体降低、RF 滴度 升高。皮肤活检可能表现为破白细胞性血管炎(多见)或者淋巴细胞性血管炎。 外周和内脏血管炎的出现与抗 Ro 和抗 La 抗体有关。 IIM 血管炎 血管炎在皮肌炎(DM)患者中出现的概率较多发性肌炎 (PM) 高,幼年性皮肌 炎患者出现肌肉血管炎的概率较成人 DM 高。坏死性血管炎与抗 PL7 抗体有 关。皮肤血管炎最常见,主要表现为皮肤/皮下结节、甲周出血和溃疡。HE 检 查表现为白细胞破碎性血管炎,伴有嗜酸性细胞和/或淋巴细胞浸润。 总结 结缔

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