脑外伤护理ppt课件VIP

颅脑损伤病人的护理 熟悉颅骨骨折的类型，临床表现 (尤其是 颅底骨折 )诊断，治疗原则。 熟悉 原发性颅脑损伤的临床表现，诊断， 鉴别诊断和治疗原则。 掌握各类型颅内血肿 (特别是硬膜外血肿 )临床 表现，鉴别诊断，诊断和 处理原则。 熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。 掌握颅骨骨折的护理。 掌握颅内血肿的护理 颅脑损伤 目的要求目的要求 1. 2. 3. 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下 所致的损伤，无论在和平或战争时期都所致的损伤，无论在和平或战争时期都 是一类极为常见的损伤性疾病。是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于发生率次于四肢居第二位，但由于 伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率 都很高，居第一位都很高，居第一位 。 l 第一节 解剖概要 头皮解剖和特点 表皮层： 毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层： 致密，血管丰富，伤后出血 多。 帽状腱膜层： 张力较大，覆盖全头，伤后切口 裂开。 帽状腱膜下层： 疏松，易剥离，为潜在的腔隙 ，有导血管与颅内交通。 骨膜层： 较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处 紧密连接。 头皮解剖图示 表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层 第二节 头皮损伤 (Scalp Injury) 头皮损伤 头皮损伤分为： 皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 一、头皮血肿 (scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿 出现于头皮内的具体层次分为皮下血 肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 血肿位于皮下组织层之间，此层血肿位于皮下组织层之间，此层 致密血肿不易扩散，体积小，周围组织致密血肿不易扩散，体积小，周围组织 肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼 痛明显痛明显 。 皮下血肿 (Scalp Hematoma) 皮下血肿示意图 帽状腱膜下血肿 (Subcutaneous Hematoma) 多由小动脉或头皮导血管破裂所多由小动脉或头皮导血管破裂所 致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚 至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明 显。显。 骨膜下血肿 (Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与 骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹 陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围 常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。 头皮血肿的临床特点 血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围 软，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感 ，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 ， 后期可穿刺 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。 二、头皮裂伤 (scalp laceration) 多由锐器所伤，按 裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可 延 24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射 TAT。 三、头皮撕脱伤 （ scalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头 皮，病人大量失血可致休克，较少合并 颅骨骨折或脑损伤 。 头皮撕脱伤的 处理 处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗 休克； 争取在 12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射 TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植； 清创后自体植皮 ； 晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜 下或连同骨膜一并撕脱者。 l 整 块 撕脱者，可行小血管吻合， 头 皮再植，或将 撕脱的 头 皮作成全厚或中厚皮片再植。小 块 撕脱 可 转 移 头 皮。大面 积 的 头 皮， 颅 骨与 脑 膜缺 损 者 可用 带 血管的大网膜覆盖 创 面，待肉芽 组织 生 长 后植皮。 伤 口感染或植皮失 败 者按一般感染 创 面 处 理。以后可在 颅 骨裸露区，每隔 1厘米作深达板 障的 钻 孔或将 颅 骨外板 凿 除，待肉芽 组织 生 长 后 植皮。 第三节 颅 骨 损 伤 (skull injury) 颅骨骨折（ Skull Fracture） 颅骨骨折（ skull fracture）是指颅 受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的 脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在 严重的脑损伤。 l系外力直接或 间 接作用于 颅 骨所致。其形 成取决于外力性 质 、大小和 颅 骨 结 构两方 面的因素。 颅 骨骨折分 颅 盖骨折和 颅 底骨 折。两者 发 生率的比率 为 41 。 颅 骨骨折 的 临 床意 义 主要在于并 发脑 膜、血管、 脑 和 颅 神 经损伤 。 颅 骨 骨 折 图 示 颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折 (fracture of skull vault )与颅底骨折 (fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折 (linear fracture )与凹陷性骨折 (depressed fracture)； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨 折 (open fracture )与闭合性骨折 (closed fracture)。 l线 性骨折： 可 单发 或多 发 ，后者可能是多 处 分散的几 条骨折 线 ，或 为 一 处 的多 发 骨折 线 交 错 形成粉 碎骨折。骨折多系内板与外板全 层 断裂 ，也可 为 部分裂开。 头颅 X线摄 片可以确 诊 。 单纯 的 线 形骨折无 须 特 别 治 疗 ，但 对 骨折 线 通 过 硬 脑 膜 血管沟或静脉 窦时 ， 应 警惕并 发颅 内血 肿 。 l 凹陷骨折： 骨折全 层 或 仅为 内板向 颅 腔凹陷， 临 床表 现 和影响 视 其部位范 围 与深度不同， 轻 者 仅为 局 部 压 迫，重者 损伤 局部的 脑 膜、血管和 脑组织 ，并 进 而引起 颅 内血 肿 。有些凹陷骨折可以触知 ，但确 诊 常有 赖 于 X线摄 片 检查 。 1.颅骨顶盖骨骨折 常合并局部脑膜及脑组织损伤 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或 多发，发生率高，一般需要依靠 X线摄片确诊 ，但 要警惕合并颅内出血及脑损伤 。 注意合并症 : 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折 一般不需特殊处理 颅底骨折 颅底线型骨折多为 颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的 临床表现 颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨 ; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积 气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（ “ 熊猫眼 ” 征）； 损伤嗅、视神经 。 颅中窝骨折示意图 颅中窝骨折 (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻 出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂 时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时 经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（ - 颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床 最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的 大出血。 颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时 ，伤后 12 日出现乳突部皮下瘀 血斑，又称 Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血 肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组 颅神经的损害 。 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状 脑脊液漏诊断。 颅底骨折 X线拍片时只有三分之一颅底 骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示 不清。 CT扫描对诊断有帮助。 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理 , 着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液 漏应视为开放性颅脑损伤。 颅底骨折的处理 治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给 药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血 肿压迫视神经，应在 12小时内行视神经管探 查减压； 脑脊液漏 1月未停止者，可考虑手术修 补漏口。 凹陷性骨折 (depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深 入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺 破硬膜。 凹陷性骨折机理（ 图示） 凹陷性骨折 图示 凹陷性骨折诊断 （ 1） X线切线位片，了解凹陷深度。 （ 2） CT显示骨折情况，有无脑损伤。 凹陷骨折的手术指征 （ 1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高， CT示中线移位明显有脑疝可能 者； （ 2）引起脑功能障碍 偏瘫、癫痫、失语等； （ 3）凹陷性深度成人 1cm，儿童 0.5cm； （ 4）开放性骨折； （ 5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图 凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图 颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理 u 一抗：使用 TAT和抗生素，预防感染 u 二要： 1.要取头高位，坐位、床头抬高 15-30 u 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 u 三避免： 1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 u 2.避免从鼻腔插管 u 3.避免用摒气排便 u 四禁： 1.禁严堵深塞 u 2.禁冲洗 u 3.禁滴药 u 4.禁腰椎穿刺 第四节 脑 损 伤 Brain Injury 颅脑损伤的原因 颅脑损伤 最常见的 原因是 车祸 ，占所有 患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠 落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的 伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于 15- 44岁，平均年龄在 30岁左右，男性为女性的 两倍。 (1)按解剖部位和层次分类 ：头皮、颅骨、脑、各类 血肿 (2) 按是否与外界相通分类 ：闭合性和开放性 (3) 按损伤的先后因果分类 ：原发性（脑震荡、脑挫 裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发 性（血肿、水肿） (4) 按累及范围分类 ：局灶性 -脑挫伤、垂体柄损 伤、颅神经损伤等；弥漫性 -弥漫性轴突损伤、弥 漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤 发生机理 颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生 和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素： 外力作用方式，力的大 小、速度、方向及频次； (2) 损伤性质： 致伤物不同、头部受力强 度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不 同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不 同。 发生机理 (1)挥鞭样损伤 (2)传递性损伤 (3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息， 外 力 直接暴力 间接暴力 (1) 加速性损伤 (2) 减速性损伤 (3) 挤压性损伤 加速性损伤 加速性损伤 (injury of acceleration)：运动的物 体撞击于静止的头部（ 打击伤）。 减速性损伤 减速性损伤 (injury of deceleration)运动的头部 撞击于静止的物体（坠 落伤）。 挤压性损伤 挤压性损伤 (crush injury)头部两侧同时挤 压所致脑损伤。如婴儿 的产伤，头颅变形引起 颅内出血。 挥鞭样损伤 挥鞭样损伤 (Whiplash injury)头部运动落后 于躯干所致的脑损 伤。 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导 作用于头部，引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。 胸部挤压伤 胸部挤压伤：又称创伤 性窒息，胸内压 静脉 压 脑损伤。 闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击， 凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的 脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动 ，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦 以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性 脑损伤。 脑对冲伤脑对冲伤 冲击伤冲击伤 对冲伤对冲伤 机理：惯性力 多为减速伤 发生在冲击伤的对侧 多发生在额、颞叶 致脑挫裂伤、脑内血 肿 脑震荡（ Brain Concussion） 意识障碍的原因 ：外力作用于头部的瞬间，颅内压 急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在 已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、 轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经 病理改变。 临床表现： （ 1）短暂的意识障碍（ 30分钟）； （ 2）逆行性健忘； （ 3）神经系统无阳性体征， CT检查颅内 无异常。 治疗： 一般无需特殊治疗，（ 1）卧床休息 ，注意病情观察；（ 2）对症治疗，镇痛、 镇静等。 临床表现和治疗 脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations) 病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其 底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘 连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成 外伤性脑萎缩。 临床表现 （ 1）意识障碍： 伤后 立即出现 ，意识障碍的程度与时间与 损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷， 一般以 30分钟 为参考时限。 （ 2）局灶性症状与体征： 依损伤部位和程度而定，有偏 瘫、肢体抽搐、失语等。 （ 3）头痛、呕吐： 与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要 注意排除血肿。 （ 4）生命体征： 多有明显改变； （ 5）颅内高压引起脑疝。 （ 6）脑膜刺激： 蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜 刺激征（ +）。 CT可显示脑挫伤的 部位 、 范围 、 脑水肿程度 、 脑受压 、 中 线移位情况 。 l 相 应 的神 经 系 统 体征，除某些 “ 哑 区 ” 伤 后不 显 示体征或意 识 障碍不能判断失 语 ，偏盲等外，常 立即出 现 相 应 体征；如一 侧 运 动 区 损伤则对侧 锥 体束征或偏 瘫 。 脑 干 损伤时 ，两 侧 瞳孔不等大 或极度 缩 小，眼球位置不正、分离或同向偏斜， 两 侧锥 体束征阳性，肢体肌 张 力增高及去 脑 强 直 等症状。当延髓 损时 出 现严 重的呼吸，循 环 障 碍。下丘 脑损伤 ，主要表 现为 昏迷、高 热 或低温 ，尚可出 现 消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及 电 解 质 代 谢 紊乱等症状。 原发性脑干伤 (primary brain-stem injury) 临床特征： 受伤当时立即出现，主要表现为： （ 1）意识障碍： 受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时 间长 ; （ 2）瞳孔 : 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不 正或同向凝视 ; （ 3）交叉性瘫痪： 同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据 损伤平面不同，受损的颅神经有别 ; （ 4）病理反射阳性 : 肌张力增高，去大脑强直等 , （ 5）生命体征严重紊乱： 累及延髓可出现严重的呼 吸、循环紊乱。 治疗 (1)非手术治疗： 一般处理 -观察，对症，呼吸道，体位， 血气，电解质，营养； 亚低温冬眠 -高热、躁 动、抽搐者宜行； 降颅内压 ； 神经营养 。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、 伴血肿者应及时手术 -内、外减压术；有脑积水 者行分流术。 治疗和预后 治疗 : 急性期给予激素、脱水、降温、供 氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外 环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治 疗，功能锻炼等。 预后 : 部分轻症者可获救，重症者疗效甚 差，占颅脑损伤死亡者的 1/3，桥脑、延髓平面 受损者救治希望甚微。 颅内血肿 （ Intracranial Hematoma） 发生率： 颅内血肿占闭合性颅脑损伤的 10%，重型颅脑损 伤的 50%。 分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿； 特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（ 3天内）；亚急性血肿（ 4-21 天）；慢性血肿（ 22天以上） 。 主要危害： 压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高， 形成脑疝。急性血肿幕上 20ml，幕下 10ml即可引起颅内压 增高 。 硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma) 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形 撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 ，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率： 约占颅内血肿的 30%。 出血来源： 脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑 膜窦；脑膜静脉；板障静脉。 临床表现与诊断 1. 外伤史：局部软组织肿胀， X片示骨折线跨脑膜中动脉 沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期 (lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之 散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳 性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期 呼吸循环衰竭表现。 CT表现和治疗 CT检查： 颅骨内板 与脑表面间双凸形 或梭形高密度。 治疗： 以直接手术 清除血肿为主，也 可钻孔引流，保守 治疗要慎重。 硬膜下血肿 （ Subdural Hematoma） 急性硬膜下血 (Acult Subdural Hematoma) 发生率： 约占颅内血肿的 40%。 出血来源： 分两型分两型，复合性血肿 出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单 纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。 临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有 ： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状 头痛、呕吐、意识 改变、脑疝体征； 局灶性体征 -根据受累部位，可出现偏 瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或 混合密度新月形、半月形影。 CT表现 和治疗 CT表现 : 示颅骨内板与脑表面之 间高等密度或混合密度新月 形、半月形影 治疗： 手术 -开颅血肿清除、内 外减压； 非手术治疗 -病情稳定、 出血量少者。 慢性硬脑膜下血肿 (Chronic Subdural Hematoma) 形成机理 : 好发于 50岁以上老人，有轻微的头外伤或无 外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔 ，血肿腔凝