神经外科护士培训内容ppt课件

1 一、 意识障碍 意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的 知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，感 应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅 /准确，表达能力良好。 意识障碍：意识障碍是指人对周围环境以及自身 状态的识别和觉察能力出现障碍。 （包括兴 奋性降低和兴奋性增高两种类型） 2 意识障碍的常见分型 （ 1） 嗜睡 ： 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。 （ 2） 昏睡 ：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明 显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易 唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简 单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。 （ 3） 昏迷 ： 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。 （ 浅、中、重度昏迷 ）3 意识障碍的几种特殊类型 1 意识模糊 ： 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功 能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不 集中思维迟钝且不清晰。 2 谵妄状态 ： 又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度 降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降 ，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失 常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。 3 醒状昏迷 ： 属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开 ，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活 动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体 无自主运动，呈现意识内容消失。 4 Glasgow昏迷量表评估法 E： eye movement- 4 、 3 、 2 、 1 V： verbal reaction- 5、 4、 3、 2、 1 M： motor reaction-6、 5、 4、 3、 2、 1 最高分 15分，最低分 3分。 GCS： 12-15代表轻度意识障碍 9-12 代表中度意识障碍 3-8 代表重度意识障碍 ：昏迷 5 伴随意识障碍的一些常见重要反应 1 cushing反应 ：颅内压急剧升高时，病人出现血压升 高、脉搏减慢、呼吸减慢（ 两慢一高 ），继而呼吸 浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸 心跳停止，这种变化称库欣（ Cushing）反应。 2 鼾声呼吸 ：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情 加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时 与医生沟通，进行敞开气道处理 -口咽通气道，气管 插管，气管切开等处理。 3 下颌式呼吸： 就是在呼吸时，只看到下颌活动，且 多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰 竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡 。 6 二、瞳孔的观察 瞳孔大小：正常人： 2.5-3.0mm 瞳孔散大多见于：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。 一侧瞳孔散大 +昏迷 ：脑疝 一侧瞳孔散大 ，但是病人 清醒 ： 基本上可除外脑疝 ， 具体原因鉴别需要辅助对光反射和视力检查（例如： 后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）多见于： 1 麻醉、镇静药作用 2 脑干病变 :如梗塞 7 光反应的检查 l 检查方法： l 观察项目：直接、间接 光反射 l 描述方法：灵敏、迟钝 、消失 8 三、 24小时液体出入量的观察和记录 准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要 的作用。 1、内容和要求 （ 1） 每日进水量 ，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量 （ 所有的静脉液体包括甘露醇在内的脱水药都算 ），输血量等。 （ 2） 每日排出量 ，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃 肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也 应作为排出量加以测量和记录。 （ 3）楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间 。 9 （ 4）一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体 量，可把量杯或 测过容量的容器固定使用（ 550ml矿泉水瓶） ， 以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干 4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措 施或留置导尿管以求得准确数。 2、记录方法 （ 1）晨 8时至晚 8时用蓝笔记录，晚 8时至晨 8时用红笔记录。 （ 2）夜班 护士 按规定总结 24小时的总出入液量，在记录的最 后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内 3、建议：记录项目（尿量、鼻饲量、输液量 =临时 +长期医嘱） 10 四、过敏反应和输液反应 l 过敏反应 ：由于过敏原导致的一种变态反应。皮疹 -上 胸、后背、双上肢多发散在的皮疹，伴明显瘙痒感， 严重者可能出现血压下降暨过敏性休克的表现。 处置： 1立刻停止输液 2 及时通知值班或主管医生，进行抗过敏治疗 3 对可疑药品要进行保存，如家属有异议，应 该联系社会工作不进行封存处理。不可随意丢弃！ 11 l 输液反应 ：由于致热源导致的一种异常反应。 l 临床表现：患者发热，且经常高热，寒战，自 觉寒冷 -如入冰窟！ 处置： 1 立刻停止输液 2 及时通知相关医生，进行处理。通常 处理原则同过敏反应 3 可疑药品也要相应保存，不应随便丢 弃 12 五、休克 l 分类：五种 我科常见的失血性（低血容量性休克） l 临床表现： 1 心率（快） 2 意识淡漠或瞻妄 3 末梢循环差（手足冰凉、甲床苍白） 4 尿量少（每小时尿量少于 30ml） 5 血压正常或偏低 处理原则：及时通知主管医生或值班医生，进行补液 ，输血，升压治疗。如果发现不及时，进入休克不可 逆转期，则患者会发展为多系统器官衰竭， DIC等而 最终死亡。 13 六、呼吸骤停 l 常见于：后颅窝肿瘤、挫裂伤血肿、脑积水等后颅窝 病变，此为枕骨大孔疝的一种临床表现。 所以：后颅窝肿瘤 -如小脑的肿瘤、听神经瘤的患者， 尤其术后的患者，重点患者应该定时巡视！有潜在呼 吸骤停的风险！ l 处理原则： 1 立刻准备面罩，吸氧管路，辅助呼吸器 ，并同时通知主管医生或值班医生，同时呼吸兴奋剂 静脉注射 2 心电血氧监测 3 及时联系麻醉科进行气管插管 4 联系呼吸机，辅助通气。 14 七、平时操作中应该严格注意的几点事项 l 抢救中的时间观念 l 平常操作中的三查七对原则 l 沟通的艺术（不卑不亢，对于病情不做过多的 解释） 15 具体疾病的观察事项（分述） 神外一病区 诊治疾病类别：颅脑外伤 +颅内肿瘤 颅脑外伤 ：头皮、颅骨、脑损伤，后者又包括 原发颅脑损伤 -脑震荡、脑挫裂伤、 原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤、下丘脑损伤 继发性颅脑损伤 -颅内血肿、脑水肿 颅内肿瘤 ：常见的包括 胶质瘤、脑膜瘤、垂体 瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、 相对少些的病种：椎管肿瘤、脑积水、颅骨缺损 16 （一）硬膜外血肿 甘露醇应用时间的原则（ 8小时内没有脑疝的硬膜外血肿 患者，原则上不应该应用！） 所以 ： 外院、急诊应 用后病情变化的观察 17 （二）脑挫裂伤 l 水肿高峰期的时间段（ 伤后 3-5天 ，个别的 1周 ），此期间护理相当重要的是排便问题！ 便秘 腹压增高 颅压增高 脑疝预后不佳 18 （三）原发性脑干伤：李洪亮 典型病例 l 脑干三部分：中脑、脑桥、延髓（延髓最重要 -生命的基本中枢 =呼吸 +循环中枢，位于后颅 窝枕大孔处） 19 （四）颅底骨折 l 临床症状 ：局部淤血（熊猫眼、乳突周围淤血征） + 相邻神经损伤（嗅觉减退、视力减退、听力减退、面 瘫） +脑脊液漏 （耳漏、鼻漏） l 治疗及护理原则 ： （ 1） 体位 ： 30-45度角斜坡卧位 （ 2） CSF漏的处理 ：不冲、不堵、尽量避免擤鼻涕 、剧烈咳嗽等增高颅压的动作 （ 3）抗生素应用 -预防感染（发热、意识障碍加重 、颈强） （ 4）手术指证：一个月，保守治疗无效或者合并视 神经管骨折，急性视神经损伤的患者 20 （五）颅脑肿瘤：以颅咽管瘤为例 l （ 1）术后并发症： l 急性下丘脑、垂体柄损伤：尿崩（尿量 4L/D）、 离子紊乱重点儿得患者可以有昏迷、应激性溃疡等 l 脑脊液漏：鼻漏（简易的诊断方法：尿糖试纸测定 ） l 慢性下丘脑损伤并发症：垂体功能低下：甲状腺功 能低下、肾上腺功能低下 -多睡、嗜睡、昏睡、食欲不 佳、皮肤无力、懒言少语（无欲状）、低体温、低血 压 -及时补充激素替代治疗，有的可能需要终生替代。 l 视力不恢复，甚至失明：原因尚无定论，与血运有 关 l 昏迷、呼吸不佳 -血氧饱和度下降 21 l （ 2） 重点观察事项 ： l 生命体征 l CSF漏的有无 l 尿量 l 意识状态 l 肢体瘫痪、癫痫有无？ 22 （六）慢性硬膜下血肿 l 术后体位：没有拔除头部引流管之前，唯一一 个去枕平卧位的疾病。 小便的问题：常见， 非常规解决办法：闭管后站立排尿，通常能解 决！ 23 关于癫痫 l 癫痫（ epilepsy）是大脑神经元突发性异常放 电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病 。 l 癫痫发作（ epileptic seizure）是指脑神经元 异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。 其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的 神经元 在大脑中的部位不同，而有多种多样的 表现。可以是运动感觉神经或自主神经的伴有 或不伴有意识或警觉程度的变化。 24 癫痫的分型 l ( 1)大发作，又称全身性发作 ：半数有先兆，如头昏、 精神错乱 、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时 (痉 挛发作期 ) ，有些病人先发出尖锐叫声，后既有意识 丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏 向一侧，数秒钟后 有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历 时数十秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫 (如舌被咬破 出现血沫 )。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松 弛或进入昏睡 (昏睡期 )，此后意识逐渐恢复。 l ( 2)小发作 ：可短暂 (510秒 )意识障碍 或丧失，而无全 身痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律性眨 眼、 低头、两眼直视、上肢抽动。 25 癫痫的分型 l ( 3)精神运动性发作（又称复杂部分性发作） ，可表 现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作 (如 吮吸、咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、 挣扎等 )。病人的 举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数 小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无 记忆。 l ( 4)局限性发作 ：一般见于大脑皮层有器质性损害的病 人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉 异常， 可扩散