脑缺血的中医药治疗ppt课件VIP

缺血性脑血管病缺血性脑血管病 的中医药治疗的中医药治疗 1 第一节第一节 概述概述 一、脑的血液供应 v 脑的血液供应主要来自两个系统： 颈动脉系统 椎 -基底动脉系统 v 颈动脉系统：供应 大脑半球前 3/5部分 v 椎 -基底动脉系统：供应 大脑半球后 2/5部分 2 （一）颈动脉系统（一）颈动脉系统 v 颈总动脉分成 颈内动脉 和 颈外动脉 两组。 v 其中 颈内动脉 又分几个主要分支： 大脑前动脉、 大脑中动脉、 前脉络膜动脉、 眼动脉 等 v 主要供应大脑半球前 2/3部分的血液。 3 （二）椎（二）椎 -基底动脉系统基底动脉系统 动脉系统动脉系统 v 椎动脉分左、右两支： v 右侧椎动脉来自 无名动脉， v 左侧椎动脉则来自 锁骨下动脉。 v 左、右椎动脉： v 进入颅腔后于脑桥下缘汇合成 基底动脉 4 v 椎 -基底动脉在颅内主要分支： v 小脑后下动脉、 v 小脑前下动脉、 v 脑桥动脉、 v 大脑后动脉 v 主要供应大脑半球后 2/5部分血液： v 枕叶、颞叶下部、 v 丘脑、胼胝体、 v 小脑、脑干。 5 v 在脑底部蝶鞍之上，围绕视交叉、乳头体形 成一动脉环，称 Willis环，即 脑底动脉环 。 v 前部为 大脑前动脉 ，前交通动脉互相连接； v 后部为 大脑后动脉 ，由后交通动脉与环中部 的颈内动脉相连。 v 脑底动脉环 具有重要的生理意义： v 使颅内两大动脉系统，颈动脉系统和椎 -基底 动脉系统连接起来， v 使左右两侧大脑半球的血液供应保持平衡。 v 一侧动脉缺血时，可迅速从对侧获得血液供 应，起到代偿作用。 6 7 8 二、脑血液循环的生理二、脑血液循环的生理 动脉系统动脉系统 v 脑是人体重要的器官，是最高神经中枢所在 ，平均重量约 1400g， 占体重 2% 3%，但需 要的 血液供应却占心排出总量的 20%。 v 脑需要丰富的血液供应。 v 脑组织几乎没有氧和葡萄糖的储备。 v 脑血液供应障碍，就会导致氧和葡萄糖缺乏 ，造成脑功能障碍和脑组织的破坏。 9 v 脑血供停止 6 8s脑电活动即消失； v 30s神经细胞代谢开始受累， v 2min神经细胞代谢停止， v 5min神经细胞开始死亡，大脑皮质开始出现永 久性损害。 v 脑对氧的需要量和消耗量也较其他组织多： v 每 100g脑组织的耗氧量，约为 3.0 3.8ml/min ， 平均每分钟需要氧气 42 53ml， 约占整个机 体总耗氧量的 20%。 v 脑对缺氧极度敏感： 脑缺氧脑功能很快障碍 10 v 脑缺血： v 缺氧 v 缺乏葡萄糖 v 缺乏酶 v 缺乏其他神经体液中的营养物质 v 脑缺血比脑缺氧所致的脑功能障碍更严重。 11 v 脑缺血的损害： v 首先引起细胞膜去极化， v 细胞内的钙离子及游离脂肪酸增加， v 刺激钙自线粒体释放。 v 钙由内质网中释放 造成 细胞内钙超载 使线粒体异常得不到恢复 导致细胞不可逆的损害 并兴奋磷酸酶 A2 促使细胞内的磷脂水解 释放花生四烯酸 转变为前列腺素、白三烯及前列环素 进一步损害细胞膜 导致一系列的继发性病理改变。 12 v 脑血液循环极其重要。 v 脑血液供应减少或中断，就会导致脑神经 细胞的缺血、缺氧、水肿或坏死。 v 急性脑血管病： v 必须 争分夺秒 地进行抢救， v 减少脑的损害和造成后遗症。 13 三、脑血管疾病分类三、脑血管疾病分类 脑血管疾病根据病因、发病机理和临床表现 ，通常分为两大类，即： 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 v 缺血性脑血管病又常分为： 短暂脑缺血发作 脑梗塞 （脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗塞） v 出血性脑血管病又可分为： 脑出血 蛛网膜下腔出血 14 第三节第三节 脑梗塞脑梗塞 v 脑梗塞指局部脑组织，包括神经细胞、胶质 细胞和血管，因缺血缺氧所致的坏死、软化 v 脑梗塞包括 动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞 （简称动脉硬化性脑梗塞）和 脑栓塞 。 v 中医学对脑栓塞及动脉硬化性脑梗塞的治疗 方法相同。 v 本病中医称 “中风 ”，由于发病后一般意识清 楚，因此多属 “中经络 ”的范畴。 15 v 原因： v 供应脑部的动脉系统粥样硬化和血栓形成， v 动脉管腔狭窄、闭塞，造成脑局部血流中断 、缺血软化。 v 临床常见 偏瘫、失语 等局灶性神经功能缺乏 v 脑梗塞约占急性脑血管病的 50 60%。 v 不少患者在睡眠中发生。 v 约近半数患者以往 有过短暂性脑缺血发作 。 v 多发生于 50岁以上 的老年人。 16 病因病理病因病理 一、西医的病因病理一、西医的病因病理 v 本病的基本病因是 动脉粥样硬化 。 v 较少见的原因为血管壁的转变。 v 动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积，形 成粥样硬化斑块及各种继发病变，使管腔狭 窄甚至闭塞。 v 发生血栓处的 脑组织软化、坏死 ，可发生 脑 水肿 及毛细血管 周围点状渗血 。 v 坏死软化的组织逐渐被吞噬细胞清除， 大的 软化灶可形成空腔 。 17 二、中医的病因病机二、中医的病因病机 v 中医学认为本病由于情志所伤，生活起居 失宜，使人体阴阳平衡失调，以致气血亏 损、气滞血瘀、血阻经络，发为本病。 v 风 （肝风）、 火 （肝火、心火）、 痰 （湿 痰 、风痰）、 气 （气虚、气厥）、 血 （血 虚、血瘀），互相影响； v 在一定条件下（情绪激动），突然发病， 是本病发生的常见因素。 18 临床诊断与治疗临床诊断与治疗 一、辨病 （一）症状 发病前数日可有 v 头晕、头痛、 v 一过性失语、 v 肢体麻木或无力 等前驱症状。 19 v颈内动脉系统脑血栓形成 临床表现主要为： v 病变 对侧肢体瘫痪或感觉障碍 ， v 主侧半球病变常伴失语， v 非主侧半球病变伴偏瘫无知觉。 v 两眼常向病灶侧斜视，亦可有病灶侧单眼 失明。 20 v 大脑中动脉主干血栓 ： 开始上肢完全性软瘫，下肢有时尚能活动。 v 大脑中动脉深支血栓 ：表现为持久的偏瘫。 v 大脑中动脉上组皮质支血栓 ： 有时对侧力弱，面部及上肢的感觉障碍。 v 大脑中动脉下组皮质支梗塞 ： v 优势半球受侵，有感觉性失语、失读症，失算 症及命名性失语。可有对侧偏盲。 v 非优势半球病变，可有失认症，对自己形象歪 曲或不能辨认，否认自己有神经系统疾病 21 v椎 -基底动脉系统血栓 临床主要表现为： v 眩晕、头痛 ， v 眼球震颤、复视、同向偏盲、皮层性失明、 眼肌麻痹， v 吞咽困难，构音障碍， v 交叉性麻痹及感觉减退， v 四肢瘫痪，共济失调， v 可有不同程度的意识障碍。 22 （二）体征 1、颈内动脉系统血栓形成 （ 1）颈内动脉血栓形成体征 v 急性： 意识障碍、偏瘫，病变在优势半球伴失语 v 亚急性： v 有反复发作的视神经 -椎体束交叉综合征： 病变同 侧视力障碍，对侧表现为椎体束征，同时可有同侧 霍纳尔征（瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷），智 力减退。 v 慢性进行性： 出现偏瘫，癫痫发作，视神经乳头水 肿。 23 （ 2）大脑中动脉血栓形成体征 主干梗塞： v 中枢性面、舌瘫，偏盲，偏瘫较重， v 上肢重下肢轻，偏身感觉障碍， v 病变在优势半球可有失语。 v 常有不同程度意识障碍。 深支梗塞： 临床表现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 ，如病变在优势半球可有失语。 浅支梗塞： v 病变对侧肢体力弱，感觉障碍， v 如优势半球病损可有失语（运动性失语、感觉性失 语、命名性失语、失读、失算）。 24 （ 3）大脑前动脉血栓形成综合征 v 病变对侧下肢瘫痪较上肢重， v 远端力弱明显。 25 2、椎 -基底动脉系统血栓形成 一般体征： v 眼球震颤，双眼同时失明， v 或同向偏盲，象限性偏盲，复视， v 面神经麻痹，吞咽和迷走神经麻痹， v 交叉性瘫， v 甚至四肢瘫，共济失调， v 不同程度的意识障碍。 26 （ 1）椎 -基底动脉系统不同部位梗塞体征 v 椎动脉梗塞体征： v 一侧椎动脉近端梗塞而对侧椎动脉供血良好 ，临床上可无明显症状和体征。 v 病变接近后下小脑动脉起源处的近端梗塞， 则与小脑后下动脉梗塞的临床表现相同（见 小脑后下动脉体征）。 v 脊前动脉起源处梗塞，可出现四肢瘫痪。 v 基底动脉梗塞体征： 主干梗塞完全而发展 迅速者， 很快昏迷，双侧瞳孔缩小，四肢软 瘫，反射消失，高热，可很快死亡。 27 （ 2）小脑后下动脉梗塞体征 v 同侧面部及对侧面部以下躯干及肢体的痛温 觉障碍，面部感觉障碍亦可在病变对侧，或 双侧面部均有感觉障碍。 v 同侧咽喉肌麻痹，表现为吞咽困难、软腭麻 痹、声带麻痹、声音嘶哑。同侧小脑共济失 调；眼球震颤，同侧霍纳尔氏征（瞳孔缩小 ，眼睑下垂，眼球内陷）。 （ 3）大脑后动脉梗塞体征 v 一侧梗塞出现对侧同向偏盲， v 双侧梗塞引起双眼视力下降，称谓皮层盲。 28 （三）实验室检查 1、脑脊液检查 脑脊液压力一般不增高，较 大范围脑梗塞脑脊液压力可增高。 2、脑血管造影 表现为动脉骤然终止，远端 不能充盈。有时还能见到血管内有血栓造 成的缺陷。 3、颅脑超声波检查 脑梗塞急性期中线波一 般无偏移。脑梗塞 1、 2天后发生明显脑水 肿时可见中线移位，中线波偏移者约占 17% 4、脑电图 一般在急性期可见弥漫性异常， 以病灶半球处较重。 5、 CT扫描 提示缺血病变的低密度区 。 29 v 左侧颞叶脑梗塞 v CT增强示低密度 区呈脑回状强化 。 30 v 左额颞顶叶脑梗塞 CT扫描左额颞顶叶 大片低密度灶，其 范围相当于大脑中 动脉供血区，中线 结构略向右偏移。 右放射冠见一腔隙 样梗塞灶。 31 v 右额、顶叶出血性 脑梗塞。 v 梗塞后 17天， CT平 扫示低密度区内有 斑片状高密度影， 密度不均，代表梗 塞内出血。 32 左颞顶叶脑梗塞左颞顶叶脑梗塞 （超急性期，发病（超急性期，发病 4小时）小时） T1加权（左图）示左颞顶叶皮层下区略低信号影。加权（左图）示左颞顶叶皮层下区略低信号影。 同一层面同一层面 T2加权（右图）示左颞顶叶病灶呈高信号影加权（右图）示左颞顶叶病灶呈高信号影 双侧基底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。双侧基底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。 33 （四）并发症 v 1、呼吸道合并症 v 以肺部感染、支气管炎多见。有呼吸道感 染者，可行药物吸入及应用抗感染药。 v 2、循环系统的合并症 v 心脏的损害大都在发病后一周左右发生， 并持续 3 6周。 v 如心电图显示心肌缺血、心律不齐和心力 衰竭等。故应用脱水剂时，要注意尿量和 血容量，避免脱水造成血液浓度过高或入 量太多加重心脏负担。 34 v 3、消化系统合并症 v 急性期易出现上消化道出血，可应用止血药 。 便秘时使用缓泻剂。 v 4、泌尿系统合并症 膀胱炎多见，女性较多 v 5、患者意识障碍或肢体瘫痪，易发生褥疮 ， v 应定时翻身， v 用 50%樟脑酒精或冰片、红花、赤芍适量加 入 75%精酒浸泡后按摩 v 背部及骨骼隆起部位，也可用气圈、海绵垫 保护受压部位。 35 （五）辨病要点 1、诊断要点 有短暂性脑缺血发作史。 多于安静休息时发病。 在几小时或较长时间内逐渐加重，呈进展性类型。 意识常清楚，但偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失 则比较明显。 发病年龄较高。 常有脑动脉粥样硬化。 常伴有高血压、糖尿病。 脑脊液清晰，压力、细胞数及蛋白量等常正常。 脑血管造影可以显示血管狭窄及闭塞部分。 CT扫描，脑缺血病变可见低密度区域。 36 2、鉴别诊断（ 1）出血性中风 约有 10%左右的脑出血患者 发病时意识清楚而脑脊液不含血。 CT扫描可以 明确诊断。 （ 2）颅内占位性病变 少数脑肿瘤、脑脓肿、 慢性硬膜下血肿的患者可以突然起病，表现为 局灶性神经功能丧失，易和脑梗塞相混淆。 （ 3）颅脑损伤 由于患者意识不清或失语而不 能提供外伤史时，伴有脑动脉硬化，高血压的 老年颅脑外伤患者，易被误诊为脑梗塞。 （ 4）电子计算机 X线断层扫描 对脑梗塞、脑出血、脑瘤的鉴别非常有用。 37 二、辨证治疗二、辨证治疗 （一）颈内动脉系统 硬化性脑梗塞 1、脉络空虚、经脉瘀阻 突然半身不遂，口眼歪斜，口角流 涎，可有半侧肢体肌肤不仁（偏身感 觉障碍）， 手足麻木，肢体拘急（肌 张力高），或有言语謇涩（构音障碍 、失常），舌质正常或黯，苔薄黄， 脉弦或弦细。 38 v 治疗： 养血活血，祛风通络，佐以清热。 v 方剂： 大秦艽汤加减。 v 秦艽 12g， 当归尾 12g， 赤芍 12g， 川芎 15g， 生地 20g， 熟地 20g， 羌活 15g， 川牛膝 15g， 生石膏 30g， 黄芩 12g， 防风 10g， 茯苓 15g。 v 出现头晕头痛，面红目赤等肝火旺者 加夏枯草 12g、 山栀 12g， 灵磁石 30g； v 手足拘急 加白僵蚕 15g， 全蝎 6g， 蜈蚣 4条； v 言语謇涩 加九节菖蒲 12g， 广郁金 12g； v 大便秘结 加大黄 5g。 39 2、风痰上扰，痰热腑实 头晕头痛，痰多，突然或逐渐出现 半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，言语 謇涩（构音不清，失语），可突然昏倒 不省人事，牙关紧闭，或有呆痴，抽搐 ，失明（病例单眼失明），大便秘结， 纳呆，舌体胖，舌质黯红，舌苔黄腻， 脉弦滑或弦数。 40 v 治疗： （ 1）平肝通络，化痰清腑 ， 用温胆汤加减： 半夏 10g， 橘红 12g， 茯苓 15g， 生甘草 6g， 枳实 12g， 竹茹 10g， 厚朴 12g， 川牛膝 15g， 大黄 6g， 羌活 15g， 黄芩 12g， 天竺黄 12g。 （ 2） 平肝熄风、豁痰开窍， 羚羊钩藤汤加减： 羚羊角粉 2g（ 分冲），钩藤 15g， 桑叶 10g， 川贝母 10g， 竹茹 10g， 菊花 12g， 白芍 12g， 威灵仙 12g， 生地 15g， 茯苓 15g， 丹参 20g， 夏枯草 10g， 赤芍 12g， 大黄 6g。 出现失明时，加菊化 12g、 白蒺藜 12g， 青葙子 12g； 昏迷时加郁金 12g， 菖蒲 12g， 天竺黄 12g， 黄连 6g 41 3、肝肾阴虚，肝阳上亢 v 头晕头痛，口干耳鸣，少寐多梦， v 半身不遂，肢体麻木， v 言语謇涩（构音障碍或失语），口眼歪斜 ， v 大便秘结， v 舌红少苔， v 脉弦或弦数。 42 v 治疗： v 滋肾养肝，熄风通络 v 方选天麻钩藤饮加减： v 天麻 10g， 钩藤 15g， 生石决明 30g， 山栀 12g， 黄芩 12g， 川牛膝 15g， 炒杜仲 12g， 益母草 12g， 桑寄生 30g， 夜交藤 30g， 桑枝 30g， 秦艽 12g， 川芎 12g， 丹参 30g。 v 舌强语謇加九节菖蒲 12g， 郁金 12g； v 便秘加大黄 5g或潘泻叶 10g， 泡水代茶。 43 v 4、气虚血瘀 v 倦怠乏力，心慌气短， v 半身不遂，肢软无力， v 偏身麻木，手足肿胀， v 口眼歪斜，口角流涎，言语謇涩， v 大便溏稀或秘结， v 舌质淡或紫黯，舌苔薄白或白腻， v 脉细或涩。 44 v 治疗：益气活血 v 方剂：补阳还五汤加减： v 生黄芪 30g， 当归尾 12g， 川牛膝 12g， 鸡血藤 30g， 全蝎 6g， 川芎 12g， 桃仁 10g， 红花 10g， 地龙 12g， 赤芍 12g 。 v 言语謇涩加九节菖蒲 12g， 郁金 12g； v 大便溏稀去桃仁加炒白术 12g， 山药 12g； v 便秘加元明粉 10g， 火麻仁 10g； v 手足肿胀加茯苓 30g， 桂枝 10g川萆懈 15g 45 （二）椎一基底动脉系统 1、 肝肾阴虚，风痰上扰 平时头晕，耳鸣目眩，少寐多梦， 手足心热，腰酸腿软，烦躁易怒， 突然眩晕发作，视物成双或视物不清， 声音嘶哑，吞咽困难，呃逆呕吐， 走路不稳，口眼歪斜， 可有半身不遂或四肢瘫痪， 还可出现昏睡或神志不清， 舌质红或黯红，苔黄或黄腻， 脉弦滑或弦细。 46 v 治疗：滋阴潜降，镇肝熄风， v 方剂：镇肝熄风汤加减： v 怀牛膝 12g， 生龙骨 30g， 生白芍 12g， v 醋龟版 30g， 代赭石 15g， 生牡蛎 30g， 杜仲 12g， 天冬 12g， 玄参 12g， 生地 20g， 竹茹 10g。 v 痰多、舌苔黄腻，去龟版，加胆南星 12g， 天竺黄 12g， 竹沥水 10g； v 头痛加夏枯草 10g、 菊花 12g、 白芷 10g； v 舌强语謇加九节菖蒲 12g， 郁金 12g； v 肢体瘫痪加鸡血藤 30g， 赤芍 12g， 羌活 15g， 丹参 30g。 47 （ 2）脾虚痰湿，痰浊上扰 平素头痛头晕，胸满痞闷，时欲呕吐， 倦怠乏力，少食多寐， 突然眩晕，恶心呕吐，舌强语謇， 枕部疼痛，视物模糊或视物成双， 走路不稳，肢体麻木， 或有半身不遂、饮食发呛， 舌体胖，质黯，苔白腻或黄腻， 脉弦滑或滑数。 48 v 治疗：燥湿豁痰，熄风开窍， v 方剂：半夏白术天麻汤加减： v 法半夏 12g， 天麻 10g， 茯苓 20g， 橘红 10g ， 炒白术 12g， 钩藤 20g， 川芎 12g， 郁金 12g， 菖蒲 12g， 葛根 30g， 生姜 10g。 v 肢体瘫痪加羌活 15g、 威灵仙 12g、 川牛膝 15g、 丹参 30g； v 嗜睡或不省人事，并服苏合香丸； v 苔黄腻，脉滑数加黄芩 、 栀子 12g、 黄连 6g ； v 神志不清而苔黄腻者加服牛黄清心丸或至宝 丹辛凉开窍。 49 辨证要点 v 本病的发生主要是 本虚标实 ， v 标 风、火、痰、湿、气血瘀阻， v 本 气血亏虚，肝肾阴虚， v 特别是肾阴虚，使肝失所养，肝阳上亢 ，血随气逆，发为本病。 50 三、其他治疗方法 （一）针灸 v 1、体针 治宜祛风通络 v 选肩隅、曲池、手三里、外关、悬钟、太冲。 四肢部位穴位交替选用。采取深刺透穴。 v 出现言语不利加廉泉、哑门； v 口角流涎加地仓、金津、玉液； v 口角歪斜加风池、地仓、合谷、太冲、迎香； v 眩晕加风池、百合、足三里；痰浊中阻所致眩 晕加内关、丰隆；肝阳上亢所致眩晕加太冲、 肝俞；心脾两虚之眩晕加三阴交、脾俞。 51 2、耳针 v 选穴： v 心、皮质下、脑干、神门、相应肢体。 52 （二）中成药 v1、可选用大活络丹、再造丸、人参再 造丸、消栓再造丸，每服 1丸，日服 2次 ； v或选用消栓通络片， 每次 8片，日服 3次； v华佗再造丸，每服 8g， 日服 3次。 v2、复方丹参注射液 8克，加入 5%或 10%葡萄糖 250ml中静脉滴注，每日 1次 ， 10天为 1疗程。 v3、葛根素注射液静脉滴注。 53 预防与护理预防与护理 一、预防 （一）积极防治高血压病 v 高血压是脑血管意外中最危险的因素。 v 大量研究证明：高血压患者可促进心、脑、 肾