临床心理科工作指标及管理要求(2014年)

临床心理科工作指标及管理要求（100 分） 项目及要求 评分标准 （以日常抽查和定期检查相结合） 应得 分 实得 分 1 努力提高医疗质量。每月一 次“三基”业务学习和基本功 训 练。每季一次政治学习，并有记 录。认真参加院业务学习。 积极参加医务科组织的年终理 论考试。 建立学习登 记本，无登记本扣 0.5 分。缺学 习 或训练、或无记录一次扣 0.5 分。 无故不参加院业务学习 1 人次扣 0.5 分。 无故不参加考核或考核不合格 1 人次扣 0.5 分。 4 2 加强工作痕迹化管理，建立 健全各种登记本，认真登记。 建立工作记录 、预约咨询、好人好事、差错事 故、排班、财产物资等登记本。缺一登 记本扣 1 分；登记不规范一次扣 0.5 分。 2 3 按医院评审标准要求，建立 健全各项规章制度，服务规范， 岗位职责，并掌握和认真落实。 建立健全岗 位职责、规章制度，并 对医护人员 进行相关培训与教育，缺一项扣 0.5 分。 违反院规或行 规一人次扣 1 分。 脱岗或在岗 不尽职（包括上班做私活、无故串 科室等情况）1 人次扣 1 分。 4 4 加强职业道德、行业作风建 设，注重“ 窗口”服务形象。 每季度一次患者及家属医疗服 医疗服务满 意度每下降 10%扣 0.5 分。 建立医务人 员医德考评 登记本，无登 记本扣 0.5 分；未认真进行登记，1 人次扣 0.5 分。每年 4 2 务满意度调查，要求满意度达 95%以上（ 满意度调查表要求至 少评定 30 份）。认真进行医德 考评工作。严格“廉洁行医”，建 立健全防控商业贿赂长效机制， 杜绝收取各种回扣。 11 月 1 日前交医德考评表，少交或迟交一份扣 0.1 分。 无理推诿病人、接到服务态度差投诉一例扣 1 分。 出现工作人 员收取回扣一次扣全分，待岗三 个月，并按相关规定处理。 要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩 戴服务标志牌。违反规定一人次扣 0.5 分。 5 加强医院感染管理。严格执 行消毒技术规范。按规定认 真做好消毒隔离工作，并有记 录。规范处理医疗垃圾、废物。 空气、手、物体表面进行细菌培 养不超标。 建立消毒液浓度监测、紫外线空气消毒、医 疗 垃圾处置、消毒隔离等登记本，缺一 样扣 1 分。 登记本按要求认真记录，无记录或记录弄虚作假 一次扣 1 分。 消毒液浓度不达 标一次扣 0.5 分。 违反无菌操作、或医疗用品使用不规范 1 人 次扣 1 分。 医疗废物处 置不规范一次扣 2 分。 细菌数超标 一人次扣 0.5 分（参考市疾控检查 结果）。 4 6 严格传染病管理。医务人员 掌握标准预防、职业卫生防护 等知识。工作人员执行手卫生 规范。做好传染病人的规范医 抽查“标准预防”概念、 “手卫生”知识、发生经血 传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报 告程序。不能正确回答一人次扣 0.2 分；不按规 定处理及报告一人次扣 0.5 分。 4 3 疗工作，填写传染病疫情登记 本；加强艾滋病、肺结核病等传 染病的管理工作。 正确使用口罩、手套等防护用品，认真落实防 护措施。发现防护不到位或防护用品使用不正确 一人次扣 0.5 分。 无传染病疫情登 记本扣 0.5 分，缺登 记或登记 不规范一人次扣 0.2 分。 对发现的艾滋病病毒感染者未实行规范的首 诊负责制和初筛阳性结果告知一人次扣 0.5 分。 7 加强工作责任心，依法执业、 规范诊疗行为，杜绝恶性医疗 事故和医疗投诉及纠纷，保障 医疗安全，自觉维护医院利益。 每月认真进行医疗安全自查工 作及总结。 发生一次轻 度差错事故扣 0.5 分、中度扣 1 分、 重度扣 1.5 分；鉴定为医疗事故的扣全分，并由 当事人承担相应责任。 严格执行差 错事故上报 制度，不上 报一次扣 1 分。 对查实的医 疗投诉一次扣 1 分；医疗纠纷一次 扣 2 分。 要求每月的医疗安全自 查总结以书面形式上 报医务科（每月 5 日前报上月总结）。迟报或漏报， 一次扣 0.5 分。 建立临床检查结 果互认 登记本，无登 记本扣 0.5 分，漏登记一人次扣 0.2 分。 迟报或漏报一次 扣 0.2 分。 4 8 加强药品的使用管理。认真 贯彻落实抗菌药物临床应用 建立药物、器械不良反应登记本，无登 记本扣 0.5 分。出现药物、器械不良反应未登记一人次 4 指导原则，开展抗菌药物专项 整治活动。 加强药物、器械不良反应监测， 并及时按要求规范网络直报。 门诊病历和处方符合病历书 写基本规范、 处方管理办法。 各种检查申请单书写符合要求。 扣 0.1 分；未按规定及时规范网络直报一人次扣 0.5 分。 按要求填写门诊病历本，缺 1 人次扣 0.5 分。 门诊病历不合格 1 份扣 0.5 分。 医务科每季度抽 查处方，根据保山市第三人 民医院处方评价标准，发现不合格处方 1 张扣 0.01 分。 检查申请单 不合格 1 张 扣 0.1 分。 4 9 出具心理测量报告及时、准 确、规范，严格审核制度。加 强 心理测验系统、心理治疗设施、 设备的管理。 有出具心理测量报告的管理制度和流程，并 落实，由有资质的医师出具心理测量报告， 报告 内容规范，做不到一项扣 0.5 分。 对心理测量 报告出具时间 有规定并认真执行， 心理测量报告由上级医师审核后出具；对结果存 疑的报告有相关的处理流程并落实，做不到一项 扣 0.5 分。 系统定人定 岗，严格执行操作规范。未按 规范 操作一次扣 1 分；因人为因素造成损坏扣全分。 规范做好系 统、设施、设备 的日常保养、维护， 做不到一项扣 0.5 分。 5 10 严格执行物价政策，合理收 违反物价政策，视情节轻重一次扣 1-2 分。 科室、或个人私收费一次扣科室全分，并 处以 4 5 费。严禁科室、个人收费。 科室 10 倍的罚款。 11 对医师、心理治疗师、护理 人员和心理测量技术人员实行 资格、技术能力准入管理。 有临床心理科医 师、心理治疗师、护理人员和 心理测量技术人员实行资格和技术授权管理的 制度及记录，缺一项扣 1 分。 授权管理执 行良好，无违反准入资格擅自开 展心理治疗的案例，发现一例扣全分。 4 12 临床心理科布局、流程、房 屋和设备设施符合医疗机构 临床心理门诊基本标准（试行） 的要求。 布局和流程能满足工作需要，具备相应的工 作区，包括候诊区、接诊区、心理 测量区、心理治 疗区（含个别治疗、集体治疗和团体治疗区）、 储 存室和污物处理区等基本功能区域，功能区域缺 一项扣 1 分。 房屋设置: 至少设置 1 间普通诊室，其面积9 平方米。至少设置 2 间专用心理治疗室，用于个 别心理治疗和家庭治疗。个别治疗室使用面积 10 平方米，家庭治疗室使用面积15 平方米， 一面墙壁应配有单向玻璃。至少设置 1 间心理 测量室，使用面积10 平方米。做不到一项扣 1 分。 设备配置: 基本设备:至少配 备 1 套心理测量 4 6 系统（包括电脑和软件）和 1 台打印机。急救设 备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。信息化设 备:至少具备 1 台能够上网的电脑，缺少一 项扣 1 分。 能够开展沙 盘治疗和催眠治 疗，其治疗室使 用面积分别至少 15 平方米和 20 平方米。未达 到要求扣 0.5 分。 未配置有催眠床、心理挂件和沙盘治疗仪，扣 0.5 分。 13 临床心理科专业人员配置 符合医疗机构临床心理门诊 基本标准（试行）的要求。 心理科门诊 至少有 2 名精神卫生专业执业医 师，其中至少有 1 名具有精神病学专业高级以 上专业技术职务任职资格，未达到要求扣 0.5 分。 心理科门诊 至少有 1 名中 级以上专业技术职 务任职资格的护士。未达到要求扣 0.5 分。 3.至少 1 名具备心理测量学及相关知识，熟练掌 握相关的各种心理测量工具和日常心理测量数 据的保密、储存和维护的技师，出具心理 测量报 告及时、准确、规范，缺一 项扣 0.5 分。 5 14 有完善的开放病房管理和 安全保障、知情同意、会诊转诊 制度，严格掌握收治和转诊适 至少应建立以下制度 :开放病房管理制度、患 者及家属须知、陪护制度、探视及会客制度、 会诊转诊制度，缺一项扣 0.5 分。 5 7 应证。 无明确的收治和转诊适 应证，无规范的会诊 和转诊流程，扣 0.5 分。 未根据临床 实践，不断完善各种制度、 规范和 流程扣 0.5 分。 各项制度、措施落实到位，持 续改进有成效， 做不到一项扣 0.5 分。 15 运用国内外权威指南与有 关循证医学的证据，结合现有 医疗资源，制定与更新医院临 床诊疗工作的指南或规范，培 训相关人员，并在临床诊疗工 作遵照执行。 未根据临床 诊疗指南与有关循 证医学的证据 等制定与更新临床诊疗工作规范，并实施，扣 0.5 分。 对医务人员 有相关培训 与教育计划并实施， 培训覆盖率达到 100%，有实例证实培训有成效， 做不到一项扣 0.5 分。 4 16 为患者制定出院后持续服 务计划，提供出院后心理康复 指导意见和随访，以及预约复 诊 未根据病情及出院前状况，制定出院后持续 服务计划，扣 0.5 分。 出院医嘱规 范，有患者出院后心理康复指 导 意见，有随访制度、预约复诊制度并落实，缺一 项扣 0.5 分。 运用随访中患者或家属反馈的信息分析，采 取有效措施不断提高服务质量，做不到一项扣 0. 分。 4 8 17 有科室质量与安全管理小 组负责科室医疗质量与安全管 理。 建立由科主任、护士长和具备资质的人员组 成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与 安全管理，人员构成合理，职责明确，缺一 项扣 0.5 分。 有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗 规范，缺一项扣 0.5 分。 未根据医院和科室目标 ，制定科室 质量与安 全管理小组工作计划并组织实施，扣 0.5 分。 抽查相关人 员不知晓相关制度和本 岗位履职 要求，一人次扣 0.1 分。 根据工作需要，定期修订各项规章制度、 岗位 职责和诊疗规范并组织再培训，做不到一项扣 0.5 分。 科室质量与安全管理小组的工作计划得到有 效落实，有完整的质量与安全管理资料，缺一 项 扣 0.5 分。 5 18 组建应急医疗处置组以及 突发公共卫生事件或灾后心理 援助、心理危机干预队伍，设立 应急医疗处置专用电话。有工 作方案并定期开展演练。 无灾后心理救援或危机干预方案，扣 0.5 分。 应急医疗处 置组有成员 ，有制度，有流程，应 急处置记录规范，缺一项扣 0.2 分。 心理危机干预队伍能够 担任市级以上主管部 门委托的突发公共卫生事件、灾后心理援助及心 理救援任务，做不到一项扣 1 分。 4 9 定期开展演练，并记录演练过程和演练中的 问题，提出整改计划，对演练效果有质量控制方 案，缺一项扣 0.5 分。 对危机干预 效果无持续 改进的事实记录，扣 0.5 分。 19 运用质量与安全监控指标， 加强诊疗质量全程监控管理。 有医疗质量与安全 监控指 标，至少包括：出院 时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比 重、合并症预防和处理的效果评价、心理行 为治 疗效果评价、突发意外伤害的例数、与精神药品 相关的意外事件例数，缺一项扣 0.2 分。 科室未定期对指标数据 进行分析，开展 评价 活动，解读质量变化趋势，改进质量管理，扣 0.5 分。 科室运用质 量管理工具开展全面 质量与安全 管理，持续改进有成效，做不到一项扣 0.5 分。 4 20 科室领导应加强科室管理 工作。认真参加每月的科主任、 护士长、药事会等会议。积极支 持配合完成医院安排的临时性 工作任务。科室领导应保证 24 小时通讯畅通。积极支持配合 无故不参加例会，一人次扣 0.2 分。 不服从工作安排，或不支持配合一次扣 1 分。 通讯不畅，且未在 1 小时内回复，一人次扣 0.5 分。 不支持配合临时性工作 1 次扣 1 分。 2 10 完成院安排的临时性工作任务。 21 按质按量完成岗位工作： 每月组织一次心理兴趣小组活 动。积极指导病房开展的各种 心理治疗。及时完成住院病人 的心理测验。认真完成心理咨 询、治疗工作，并严格遵守行业 规范；加强医务人员相关心理 知识培训，努力提高业务水平。 心理兴趣小 组活动少 1 次扣 0.5 分。有考勤登 记表本及活动总结，缺一项扣 0.5 分。 安排专人指 导每个病区开展的群体心理治 疗、 个体心理治疗及心理康复，至少每月一次，并要 求有书面计划及活动总结。少 1 次，扣 0.5 分；无 计划及总结，各扣 0.5 分。 根据申请单 ，认真完成住院病人的心理测验， 要求门诊患者同步出具报告单；住院患者（指合 作病人），一周内出具。抽查病历，少 1 张心理测 验报告单扣 0.5 分；报告单内容不规范、与病情 不符，或张冠李戴，1 份扣 0.5 分。 按预约时间 完成心理咨 询、治疗工作，并 认真 完成记录，妥善保管相关记录资料。未及 时进行 工作记录，1 人次扣 0.5 分；记录资料遗失一份 扣 1 分；违反行业规范，造成不良影响，扣全分。 组织全院性心理 卫生知 识讲座，每季度一次， 制定培训计划，编写并印发学习资料。培 训少 1 次扣 1 分；无培训计划、学习资料各扣 0.5 分； 4 11 22 积极参与完成特殊人群的 心理辅导任务。每年到学校、部 队、机关、事业单位、社会 团体 等开展精神卫生知识讲座不少 于 6 次。 积极开展为 艾滋病病毒感染者 /病人提供心理 干预工作，并及时记录。无故推诿病人 1 人次扣 1 分；缺记录 1 人次扣 0.5 分。 积极配合相关部 门，年内到美沙酮维持治疗 门诊或感染者小组协助开展心理辅导不少于 2 次，并及时记录。少 1 次扣 1 分，缺 1 次记录扣 0.5 分。 积极配合市内相关部 门 ，参与各种突 发事件 的心理干预，并及时记录。须配合而不参与的， 1 次扣 1 分，缺 1 次记录，扣 1 分。 要求年度开展精神卫生知 识讲座至少 6 次， 其中县区至少 2 次，每次讲座人数不少于 50 人， 有讲座资料、图片资料、签名表和活动总结。少 1 次扣 1 分，无相关资料或资料不全 1 次扣 1 分； 多一次加 0.5 分。 4 23 积极开展科研工作 年内开展科研 项目至少一 项，或引进新技术、 新项目 2 项，并要有书面报告和总结。少一 项扣 0.1 分，未开展不得分。 若申报为市 级继续医学教育 项目一项加 1 分。 若获得市以上科研成果三等奖一项加 3 分， 二等奖加 5，一等奖加 10 分。 4 12 24 积极撰写、刊登论文。积极 在新闻媒体上刊播科普文章。 以科室为单 位，有省级以上论文刊登（每年至 少 1 篇）。缺一篇扣 1 分。 11 月 1 日前每人至少上交医务科一篇论文或 工作总结。缺一篇扣 0.1 分。 每年至少刊播 15