手术室DVT的预防ppt课件

1 1. DVT的概念 2. DVT形成原因 3. DVT的预防 4. 手术外科 DVT的预防 5. 物理预防的机理 6. 物理预防优势 7. 规范治疗与指南 2 深静脉血栓（ DVT）：是指静脉血液在某些因 素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管， 造成血流不通畅。 肺栓塞（ PE）：其主要来源于深静脉血栓的 形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并 发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织 可发生坏死即肺梗死。 3 DVT与 PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段 、 不同 部位的表现 51%-71%的下肢 DVT患者可能发生 PE 90%的 PE来源于下肢 DVT 4 静脉血栓形成的机制首先由德国医生 Rudolf Virchow （ 1821-1902）于 1856年提出。他指出任何导致血管 内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异 常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续 了 150 多年，至今仍然适用和有效，被称为 “Virchow 三因素 ”。 深静脉血栓形成的原因 5 Virchows 三要素 6 深静脉血栓 （ DVT） 形成的三大因素 1. 血流滞缓 (卧床或制动 72小时以上、手术、妊 娠、分娩等） 2. 静脉壁损伤 (外伤、手反复穿刺静脉或静脉内 留置输液导抗癌药物、造影剂等） 3. 血液高凝状态 (高龄、创手术大面积烧伤、妊 娠及产恶 性肿瘤、严重感染、脱水等） 7 静脉血栓栓塞的危险 因素 (ACCP-7) 创伤 （大创伤或下肢损伤） 卧床，下肢瘫痪 肿瘤（进展性或隐匿性） 肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗） 静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全） 既往静脉血栓栓塞 高龄 妊娠及产后 口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗 选择性雌激素受体调节剂 促红细胞生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增生障碍 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 肥胖 中心静脉置管 原发性或继发性易栓症 8 肿胀：上下肢非对称、或对称水肿 色素沉着 压痛 低热 50%以上的 DVT没有症状和体征，被称为 “ 沉默的杀手 ” 9 DVT综合症，容易复发 PE-肺拴塞，致死率非常高 10 美国关于因美国关于因 PE 死亡的患者中：死亡的患者中： 43% 为为 2 小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有 10% 为为 1 小时内小时内 36% 为为 2 24 小时内猝死小时内猝死 在在 30 天内死亡的仅有天内死亡的仅有 21% 11 v 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS， 乳腺癌乳腺癌 和和 高速公路灾难、意外高速公路灾难、意外 事故导致死亡的总数事故导致死亡的总数 美国一些死亡事件的原因 年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200 000 AIDS 13 426 乳腺癌乳腺癌 40 200 高速公路灾难高速公路灾难 41 800 意外事件意外事件 97 835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459 841 12 没有典型人种差别，发生率相当 DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等情 况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异 在亚洲国家， DVT 的预防明显低于西方 13 高发病率 在西方国家，总人群年发病率 DVT为 1.0， PE为 0.5。 在美国， VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠 心病和高血压。 高死亡率 急性 PE中约 11%死于发病后 1小时内 未经治疗的 PE患者病死率达 5%30% 高 漏诊率 王辰 院士 说 ，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但 最保守的估计也在 70以上 。阜外医院程显声教授撰文认 为，在我国，肺栓塞的漏诊率 超过 80%。 14 致死性致死性 PE DVT 所有致死性 PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1 约约 80% DVT 病例无临床表现病例无临床表现 2,3 VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断 1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.15 预防 治疗 行之有效、事半功倍 只要临床具备 DVT预防的意识和相应措施， 就能大大降低 DVT的发生率。 16 危危 险险 因因 素素 17 18 19 针对不同的预防措施和在不同的危险分层的 不同的病人进行疗效利益评估 结合 Wells评分法，施以相应的预防措施 给临床以切实可行的操作指导 20 基本预防 药物预防 物理预防 联合 预防 21 手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢 多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动 鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活 动或被动运动 术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠 22 药物预防： 华 法令 肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠 药物预防 23 药物预防在术中绝对禁止 脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等 24小时内为 抗凝药物禁用期 产科慎用， ACCP有提及，争议很大 肾功能不全者慎用低分子量肝素（ LMWH） 神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用 必须进行临床监测（ INR），合理用药 阿司匹林预防 DVT无效 24 出血风险评估表（ HAS-BLED评分法） 首字母 临床特点 得 分 H 高血压 1 A 肾或肝功能异常 (每项 1分 ) 1 或 2 S 卒中 1 B 出血 1 L 不稳定的 INR值 1 E 高龄 (e.g. 年龄 65 岁 ) 1 D 吸毒或饮酒史 (每项 1分 ) 1 或 2 3 为出血高危 总计 9 取决于外科医生的手术情况 25 深静脉血拴（ DVT）药物预防 26 手术外科 DVT的预防 27 外科手术并发外科手术并发 DVT-PTE的流行病学的流行病学 *Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004； 126 疾病人群 DVT发生率 普通外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 脊髓损伤 60-80% 肺切除术 26-60 % 冠脉搭桥手术 17 -45 % 大创伤 40-70% 胸腹联合伤 50-60 % 心肺移植 12- 27 % 28 WilliamGeerts WH,et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care (June) 2002:95-104. 外科手术并发外科手术并发 DVT-PTE的流行病学的流行病学 不同年代各种 ICU患者尸解时 PTE的检出率 尸检病例数 PTE发生率 综合 ICU（ 1978） 66 27% RICU （ 1981） 10 20% 内科 ICU （ 1981） 40 23% 外科 ICU （ 1986） 152 10% 内科 ICU （ 1988） 41 7% 外科 ICU （ 2000） 127 8% 29 n 脑卒中患者 DVT发病 情况 488例住院脑卒中患者， DVT总体发生率 21.7% 缺血性脑卒中重度偏瘫患者 DVT发生率为 40% n骨科患者中 DVT的发病情况调查 1606例骨科住院患者 129例脊柱病患者， DVT发生率 24.4% 247例关节置换，在 IPC干预下， DVT发生率 21.9% 1230例创伤患者， 40岁， DVT发生率 21.2% 有 DVT症状者为 56.9% 外科手术并发外科手术并发 DVT-PTE的流行病学的流行病学 30 住院患者静脉血栓栓塞的风险 估算 患者 静脉血栓栓塞风险 内科患者 普外科手术 妇科大手术 泌尿外科大手术 神经外科手术 卒中 膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术 大创伤 脊髓损伤 危重症患者 10-20 15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-80 60-80 10-8031 外科手术常见危险因素 n外科手术前危险因素 基础病变 : 恶性肿瘤 , 心脏 /呼吸功能衰竭 外科因素 : 脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官 -系统损伤 其他：高龄、既往 VTE史、妊娠 /产褥期、雌激素 n外科手术中获得性因素 制动：卧床、卒中、脊髓病变 中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用 感染中毒症 机械通气 止血带 32 手术本身的易栓因素 手术损伤 组织、血管壁 凝血激活 术前状况 麻醉、体外循环 血流缓慢 输血、低温 血液黏度 血栓危险 内皮异常 形成涡流血管吻合 循环阻断和组织损伤 33 u不同麻醉方法对 DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静 脉血栓的发生率最高 ,椎管内麻醉次之 ,区域阻滞麻醉和未 行麻醉者相当 * u手术 中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管 壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、 静脉淤滞（麻醉） u药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素 u手术中、后临近期是 DVT的高发期 手术中静脉栓特定成因 * 不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响 宁夏医科大学学报 2013年 第 1期 | 姚杰 孟尽海 王文娟 刘斐 吴燕 王春生 宁夏医科大学 银川 750004 宁夏医科大学总医 院麻醉科 银川 750004 34 外科手术预防 VTE的推荐策略 n 必须树立 DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程； n 风险分层（ Proposal for UWMC General Surgery DVT Prophylaxis） n 高度 个体化 评价每位患者的危险性 n 预防策略的具体实施 尽早开始预防性治疗 每天对预防策略进行评价 n 预防策略的再评价 确保适于患者具体情况预防 n 依从性应作为工作评价的一部分 利用各种方式来增加依从性 n 基于循证医学的 指南不断 更新 35 ACCP-9 对外科手术预防 DVT的推荐 1. 普通外科手术 2. 血管外科手术 3. 妇产科手术 4. 泌尿外科手术 5. 腹腔镜手术 6. 胸外科手术 7. 冠脉搭桥手术 8. 神经外科手术 9. 创伤 10.急性脊髓损伤 11.合并内科因素 12.骨科 36 普通外科手术 接受小手术和无其他危险因素的 低危 普通外科患者 ,推荐 早 期和坚持活动 (1A 级 ) 因良性疾病而接受大型手术的 中度危险 的普通外科患者 ,推 荐 低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素 (1A 级 ) 因肿瘤性疾病而接受大型手术的 高度危险 的普通外科患者 ，推荐使用 低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或 者使用磺达肝素 (1A 级 ) 有深静脉血栓形成多种危险因素的 极高危 普通外科手术患 者 ,推荐 ,药物方法 (如低剂量普通肝素 ,每天 3 次 ,或低分子量 肝素，或磺达肝素 )和 机械方法 （弹力袜或间歇气囊压迫装 置） 联合应用 (1C 级 ) 抗凝药物剂量按说明书推荐使用 37 出血高危 的普通外科手术患者 ,推荐 一开始即使用机械预防 方法 ,至少直至出血危险降低 (1A 级 )。 当 出血风险降低后， 建议替换成或 联合使用 药物治疗 (1C 级 ) 接受大型手术治疗的普通外科患者 ,建议药物治疗 持续至出 院之前 (1A 级 )。对于部分高危患者，例如括 接受肿瘤手术 或既往合并深静脉血栓病史 的患者 ,建议 出院后低分子量肝 素预防治疗 28天 (2A 级 ) 普通外科手术 38 血管外科手术 无其他血栓栓塞危险因素 , 建议不常规进行血栓预 防治疗 (2B 级 ) 有其他血栓栓塞危险因素 ,推荐应用低剂量普通肝 素、低分子量肝素预防或磺达肝素 (1C 级 ) 39 妇产科手术 推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防 (1A 级 ) 无 其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早 期和坚持活动 (1A 级 ) 接受腹腔镜手术 , 推荐早期和坚持活动 (1A 级 ) 存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推 荐以下 一种或几种方法 :低剂量普通肝素、低分子量肝素、 弹力袜或 间歇气囊压迫装置 等 (1C 级 ) 没有其他血栓栓塞危险因素、 接受良性疾病大手术的患者 , 推荐低剂量普通肝素 (1A 级 )，低分子量肝素 (1A 级 ),或 手术 前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1B 级 ) 40 接受较大的恶性肿瘤手术 和有其他血栓栓塞危险因素的患 者 , 推荐 （药物方法和机械方法联合应用） 常规应用普通肝 素 ,每天 3 次 (1A 级 ),或低分子量肝素 (1A 级 )， 手术前开始应 用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1A 级 ),其他备 选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素 联合间歇气 囊压迫装置 或弹力袜或磺达肝素 (均为 1C 级 )。 对于妇产科大手术患者 ,建议预防持续至患者出院 (1A级 )。 对于癌症接受大型手术 ,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别 高危的患者 ,建议持续预防直至出院后 28天 (2C 级 ) 妇产科手术 41 泌尿外科手术 接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者 , 推荐早期和坚 持活动外 (1A 级 )。 接受较大的开放性泌尿外科手术 患者，推荐给予常规抗凝 药物治疗，即低剂量普通肝素 ,23 次 /天 (1B级 ),间歇气囊压 迫装置和或弹力袜直到患者可以活动 (1B 级 ),或低分子量肝 素 (1C 级 )，或磺达肝素 (1C 级 )。或者 联合应用药物治疗 （ 例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素） 和机 械方法（ 间歇气囊压迫装置和 /或弹力袜） (1C 级 )。 有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者 ,推荐使用 间 歇气囊压迫装置 和 (或 )弹力袜机械性预防方法 ,至少直至出 血危险降低 (1A 级 )。 当出血风险降低时，建议改为药物方 法替代或者联合应用药物治疗 (1C 级 ) 42 腹腔镜外科手术 无 血栓栓塞 危险因素 ,早期和坚持活动外 (1B 级 ) 有 其他深静脉血栓栓塞 危险因素 ,推荐以下 一种 或 几种 方法 :低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达 肝素、弹力袜或 间歇气囊压迫装置 (均为 1C 级 ) 43 胸外科手术 接受大型胸外科手术的患者，建议给予 常规药物 治疗 ：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达 肝素 (均为 1C 级 ) 有 出血高危 的胸外科手术的患者，我们建议，给 予弹力袜或 间歇气囊压迫装置治疗 (1C 级 ) 44 冠脉搭桥手术 接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低 剂量普通肝素，或 双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置 治疗 (1C 级 ) 接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低 分子量肝素 (2B级 )。 出血高危 的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜 或 间歇气囊压迫装置治疗 (1C 级 ) 45 神经外科 推荐对接受神经外科大手术患者常规给予 间歇气 囊压迫装置进行血栓预防 (1A 级 ) 血栓栓塞高危 的神经外科手术患者 ,建议 联合应用 机械预防 （如弹力袜和 /或间歇气囊压迫装置）和 药物预防 (低剂量普通肝素或低分子量肝素 )(2B 级 ) 46 创伤 推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防 (1A 级 ) 无明显禁忌的患者 , 推荐尽早使用低分子量肝素预防 (1A 级 ) 合并活动性出血的患者 , 推荐 单独使用弹力袜或间歇气囊压迫 装置的机械预防方法 (1B 级 )。当出血风险降低时，建议替换为 或者 联用 药物预防治疗 (1C 级 ) 47 创伤 不 推荐常规进行 多普勒超声筛查 无症状深静脉血栓 (1B 级 ) 但静脉血栓栓塞的高风险患者 (如脊髓损伤 ,下肢或骨盆骨折 , 较大的头部外伤 ,股静脉留置导管 )和未接受预防或预防不太满 意患者 ,我们推荐进行多普勒超声筛查 (1C 级 ) 推荐持续血栓预防直至出院 (1C 级 )。建议行走有明显障碍的 患者在住院接受康复训练期间 ,持续应用低分子量肝素或维生 素 K 拮抗剂 (INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(2C 级 ) 48 急性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤的患者，若 CT或核磁证实存在脊髓 血肿形成， 建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防 方法代替药物预防治疗 (1C 级 ) 在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝 素作为预防治疗 (1A 级 ) 不建议 将 下腔静脉滤器 作为肺栓塞的主要预防措施 (1C 级 ) 在急性脊髓损伤的 恢复期 ,推荐持续应用低分子量肝素 预防或转为口服维生素 K 拮抗剂 (INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0) 49 合并内科 情况 的患者 因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症 内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之 一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、 感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性 肠病，建议给予低分子量肝素 (1A 级 )、低剂量普 通肝素 (1A 级 )或磺达肝素 (1A 级 )进行预防 有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血 栓栓塞的禁忌症， 建议使用弹力袜和或间歇气囊 压迫装置 (1A级 ) 50 选择性髋 /膝关节置换术 /股骨骨折手术 推荐常规应用以下三种方法之一 : 低分子量肝素 (通常高风 险剂量 ),手术前 12 小时或手术后 1224 小时开始应用 , 或手术 后 46 小时应用通常高风险剂量的一半 ,第 2 天增至通常高风 险剂量 ; 磺达肝素 (fondaparinux,2.5 mg,术后 624 小时开 始 ); 维生素 K 拮抗剂 ,术前或手术当晚 (INR 目标为 2.5,范围 为 2.33.0)(1A 级） 推荐 不单独 使用阿司匹林、右旋糖苷、 低剂量普通肝素、 弹 力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防 (1A 级 ) 出血高危的患者 , 推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行 预防 (1A 级 )。当出血风险降低时，建议过度到或者 联合 使用 药物预防治疗 (1C 级 ) 51 选择性髋 /膝关节置换术 /股骨骨折手术 使用低分子量肝者 ,因术前或术后开始应用的时间 差别极小 ,两种方法皆可接受 (1A 级 ) 接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后 6-8 小时或术后第一天 (1A 级 ) 出院时无症状的骨科大手术患者 ,推荐不必常规进 行超声检查 (1A 级 ) 使用药物预防血栓形成至术后 10-35天 52 膝关节镜手术 无血栓栓塞危险因素 ,早期活动 (2B 级 ) 有 静脉血栓栓塞 危险因素 或手术时间延长 ,手术复 杂等风险高于一般的患者 ,我们建议采用低分子量 肝素预防血栓 (1B 级 ) 53 选择性脊柱手术 无其他危险因素者 ,推荐只早期和坚持活动 (2C 级 )。 有其他危险因素者 如：高龄 ,恶性肿瘤、神经系统功能不全 、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术 ,推荐采用 以下血栓 预防措施之一 ：术后低剂量普通肝素 (1B 级 )，术后低分子 量肝素 (1B 级 )，或 围手术期间歇气囊压迫装置 (1B 级 )，也 可以考虑使用弹力袜作为备选方法 (2B 级 )。 有血栓栓塞多种危险因素者 ,推荐 药物预防 方法（例如：低 分子量肝素或低剂量普通肝素） 和机械方法 （例如：弹力 袜和 /或间歇气囊压迫装置） 联合 (2C 级 ) 54 “ 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术 后 24小时内 , 所以预防应尽早进行。 ” -邱贵兴 北京协和医院骨科 55 美国胸科医师协会（ ACCP）在风险分 层中，从中等风险到最高等风险均推 荐使用 IPC（间歇压力治疗） 中国骨科大手术静脉血栓预防指南 推荐使用 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 推荐使用 三级综合医院评审标准实施细则 56 u 试验目的： 确定低分子量肝素和腿部 IPC对预防妇 科肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并 发症。 u 方法： 随机分成两组，低分子肝素组 107位， IPC组 101位，对所有病人的下肢进行 碘 -125