医院创建癌痛规范化示范病房实施方案

茂名市中医院 “癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方 案 为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平， 改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据关于印发 2011-2013 年广东省癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案的通知（粤 卫办201147 号）要求，我院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房” 的创建工作，特制定本方案。 一、组织管理 （一）设立创建活动项目小组 组 长：陈哲林副院长 副组长：曾江涛 江庆华 崔美莲 张眉岸 梁淑梅 倪雪莉 彭寿洲 张孝华 组 员：崔伟堂 熊 霸 黄锡英 朱 政 李万春 黄秋光 蔡 翀 下设创建办公室，办公室主任由倪雪莉兼任，办公室成员为肿瘤科全 体医护人员，负责创建活动。 创建活动项目小组工作职责为： 1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医 疗质量管理体系； 2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查 癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、 随访情况和病例质量等； 3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟 练掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌痛规范化治疗 培训； 4、印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人 手一册； 5、积极组织并配合各级评审工作。 （二）设立科室创建小组 组 长：倪雪莉 彭寿洲 副组长：熊 霸 黄锡英 朱 政 李万春 黄秋光 成 员：冯活林 赖 超 杨昌卫 陈永强 陈钊锦 陈少梅 谭秋宁 钟云霞 陈丽萍 房丽丽 凌健丹 刘付红萍 罗戊华 黄柳权 谭俏红 科室创建小组工作职责为： 1、熟练掌握相关文件，严格按照卫生部下发的癌症疼痛诊疗规范 （2011 年版） 进行疼痛的评估、护理及治疗工作； 2、临床药师负责癌痛药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌 痛治疗患者早查房。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床 合理用药提供指导； 3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、 麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。 4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、 风险、注意事项等； 5、建立患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、 疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率70%（出院后一周内电话随访率） ； 6、建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培 训，病区设有创建活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏 二、实施步骤 （一）筹备启动阶段（宣传动员及自评） （2012 年 12 月-2013 年 3 月） 。 1.制定下发“示范病房”创建活动实施方案。 2.制定下发癌痛规范化治疗手册 。 3.完善药品配备，按照 WHO 止痛原则，提供至少 3 种以上的阿片类止 痛药物，规格、剂型配套齐全，提供纳洛酮类阿片类药物中毒解救药物。 4.开展活动宣传与动员工作，完善科室各种宣传材料、宣传板等。 （二）组织实施阶段（2013 年 4 月2013 年 8 月） 。 1.按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。 2.进一步细化活动方案并部署相关工作，接受省级 “示范病房”创 建活动评审。 （三）总结评估阶段（2013 年 9 月2013 年 12 月） 。 1. 创建活动项目小组对活动开展情况进行终期总结评估，并于 2013 年 12 月底前将总结评估材料报省卫生厅。 2.接受省卫生厅（或卫生部）组织对全国“示范病房”创建活动开展 情况进行评估总结。 3.参加各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法 和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。 三、工作目的及重点要求 （一）提高肿瘤规范化诊疗水平。 1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高 肿瘤规范化诊疗水平。 2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对 疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。 （二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。 贯彻落实中华人民共和国药品管理法 、 麻醉药品和精神药品管理 条例 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理暂行规定等文件要求，完 善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保 障麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。 1.贯彻落实麻醉药品临床应用指导原则 、 精神药品临床应用指导 原则 、 国家处方集和癌症三级止痛阶梯疗法指导原则等规范性文 件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治 疗。 2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。 3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专 人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。 （四）加强对医务人员和患者的宣教。 建