加速康复外科措施

加速康复外科措施： （1）术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作； (2)适当 的术前营养支持，但应避免过长时间的应用：口服缓泻剂行肠道准 备 饮食控制 手术前1d晚上正常饮食至22：00，术前2 hN服10葡萄糖 溶液250400mE。 (3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)加全麻： (4)积极采用微创技术： (5)不常规应用鼻胃管、尿管和引流 ；(6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；术后12 d经硬膜外置管止 痛 (7)应用持续胸段硬膜外置管止痛：术前一次性静脉缓慢注射氟比洛 芬酯50mg (用生理盐水稀释至5ml。采用视觉模拟法(VAS评分)评价 患者术后24 8 24h疼痛评分，记录有无呼吸抑制、恶心呕吐、头 晕等不良反应及术后24h使用镇痛药的次数) (8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂； (9)术后早期经肠进食；术后第1天经口进食 (10)术后早期病人下床活动。术后68小时下床活动 术中： 术中补液 严格控制输液量和输液速度；术中保温调节调节室温25度， 静脉输入液加温至36度，使用保温毯，监测患者术中体温在37左右。 切口采用皮内缝合 2001年丹麦外科医师Kehlet3，4等提出加速康复外科的概念并 予以实施。”加速康复外科”亦即”快通道外科”(fast track surgery， FTS)，是指尽量降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速手 术患者的康复 ”。与”外科快速康复方法”(fast track rehabilitation in surgery)、”促进外科手术后康复程序”(enhanced recovery after surgery)的涵义相近。FTS技术的主要措施8包括：术前与患者交 谈，告知手术计划并取得患者的合作；不再常规行机械性灌肠，避 免导致患者脱水和水电解质失衡。适当的术前营养支持，但应避免 过长时间的应用，患者手术前1d晚上不再禁食，可食用流质，麻醉前 23h饮含糖液体，这样不仅可缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有 利于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢；选用合理的麻醉方法(硬膜 外麻醉)；积极采用微创技术，缩短手术时间；不常规应用鼻胃 管和引流；术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；应用持续胸段硬 膜外置管止痛；术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；术后早期经肠进 食；术后早期患者下床活动。以上措施主要涉及3个方面：一是术 前患者应有体质与精神两方面的准备，二是减少治疗措施的应激性， 三是阻断传人神经对应激信号的传导 】，其中FTS的重点是减少患者 术中术后的应激反应。 （20） 谵妄 是指在意识水平降低的背景上出现的丰富、形象、生动 的错觉与幻想觉，以幻视居多，往往伴有紧张、恐惧等情绪反应， 定向不良，对周围环境不能正确辨认。我们发现，老年结直肠癌手 术后的谵妄发生率为125 ，与文献报道接近谵妄与高龄、全身 炎性反应、电解质紊乱、麻醉、手术创伤、焦虑和抑郁等有关。其 中，除了年龄是公认的高危因素，全身炎性反应在谵妄发生中的作 用越来越受到重视 。手术本身的损伤、麻醉、应激等都可以造成全 身性炎症。全身性炎症是手术后康复所必需的，但过度的炎性反应 会破坏血脑屏障的完整性，导致谵妄的发生 。炎症还激活下丘脑 垂体一肾上腺轴，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增加，持续时 间延长，脑血流加速，氧耗增加，最终诱发谵妄。最近有学者发现， 炎性因子IL-6可能参与了手术后谵妄的发生 。结果证实，加速康复 外科则可以明显降低IL-6的水平。Wang等 研究发现，加速康复外科 能够降低IL6等炎性介质的水平。，加速康复外科可能通过抑制全 身炎症而达到促进康复、预防谵妄的目的，但其确切机制还需要进 一步研究。 参考文献 刘洪杰 王志敏 贾漪涛等 加速康复外科对预防老年结 直肠癌患者手术后谵妄的意义河北医药 2011年2月第33 卷第4 期Hebei Medical Journal，2011，Feb，Vol 33No (1)尽量减少手术创伤，改善术后肺功能情况，减轻肠梗阻症状；(2)术 中保温可减少术中出血、降低术后心血管的并发症及术后切口感 染的发生率；(3)神经阻断如局部麻醉和硬膜外麻醉，可减轻术 后机体应激反应，降低心血管并发症及肠梗阻的发生率，有效地 缓解术后疼痛；(4)术后早期恢复饮食，可减轻肠黏膜屏障功能 障碍、防止肠道细菌移位，减少腹腔手术后的感染并发症，缩短 住院Et并不增加吻合口瘘的发生率；(5)而术后过多的卧床休息， 反而会增加患者的肌肉失用性丢失、损害肺功能、降低组织的氧 供、增加肺部感染的可能性、增加下肢血栓的发生率等 腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等显著的优越性而受到越来越多的 临床医生和患者的青睐。相对于传统的开腹手术，腹腔镜术后疼痛 的程度较轻且持续时间较短，往往被人们所忽视，但有报道称大约 有73一80的患者在术后第一天需要使用镇痛剂来缓解疼痛B1。 因此，术后采用适当的疼痛治疗对进一步减轻患者痛苦，减少术后 并发症，促进术后恢复具有重要意义。 传统用于术后镇痛的药物多为阿片类药物，在镇痛的同时不可避免 地带来了一些不良反应，如恶心、呼吸抑制、内脏活动抑制和成瘾 性等。非甾体抗炎药可作为阿片类的辅助药或者替代药，提供有效 的镇痛作用，从而减少阿片类药物不良反应的发生。此外，在术中 受损组织会释放出疼痛介质和前列腺素，非甾体抗炎药则可减少局 部、脊髓和中枢的敏感性，从而减少疼觉冲动HJ。因此。选择非甾 体抗炎药治疗疼痛是符合逻辑的，特别是应用静脉注射时，更可提 供快速的镇痛效 果。 氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类消炎镇痛药脂微球制剂，其 经过脂微球(LM)包裹，具有了靶向性，可以靶向聚集在手术切口及 炎性反应发生部位。氟比洛芬酯的镇痛作用主要是对COX的抑制作用 及继发减少末梢PG的生成，末梢PG的释放主要源自COX，因为 coy在基因表达后成为合成PC的主要酶需要28h。有学者认为组 织损伤前使用NSAIDs会抑制受损感受器官的过敏化，从而有可能减 少对中枢神经系统的刺激pJ。基于此理论基础，在手术开始前使用 氟比洛芬酯，目的是能让药物能有足够的作用时间被前列腺素合成 细胞(如巨噬细胞、中性粒细胞等)摄取，在创伤出现前即阻断前列 腺索的合成，起到所谓的超前镇痛作用pJ。在本研究中，氟比洛芬 酯组和曲马多组术后各时点的VAS评分均显著低于对照组，而两组问 比较各时点的VAS评分差别无统计学意义(P005)，说明静脉单次 注射氟比洛芬酯对减轻腹腔镜术后疼痛的作用确切，且与曲马多的 镇痛效应相似。曲马多是一种具有弱阿片受体激动剂特性的中枢性 镇痛药，其不良反应 也很明显峥J。在本研究中曲马多组术后恶心、呕吐、头昏等副万方 数据作用的发生率均较高，而氟比洛芬酯组恶心、呕吐和头昏的发 生率明显低于曲马多组，这可能与氟比洛芬酯具有苯海拉明某些特 性有关。非甾体抗炎药能够抑制血小板功能，有出血倾向。在本研 究中，虽然氟比洛芬酯组PLT计数术后较术前减少，APlT术后较术前 延长，差异有统计学意义(Po，05)，但术后PLT计数、町及APTr均 在正常范围。结果表明，氟比洛芬酯组凝血功能并未受到影响。 用法：三组患者均采用静吸复合全身麻醉完成手术，麻醉诱导采用 咪唑安定0Imgkg、芬太尼4p,skg、异丙酚12mskg、琥珀 胆碱2 msks，麻醉维持选用瑞芬太尼、维库溴铵和异氟醚等药物， 术中根据血压调节瑞芬太尼和异氟醚用量。氟比洛芬酯和曲马