医疗质量考核标准(以麻醉科、重症医学科为例)

医疗质量绩效考核标准（暂行） （麻醉科） 1、 此考核标准适用于麻醉科，其包括核心制度考核 100 分，病案质量考核 100 分，执行诊疗规范及合 理用药考核 100 分，医疗安全质量考核 100 分，围术期管理 50 分，共 450 分。 2、 每月医务科组织麻醉科专家对麻醉科进行考核，考核分数每月报送医疗质量管理委员会及绩效考核科， 其合格分数为 350 分。 3、 麻醉科医疗质量控制小组每月对本科室医疗质量进行自查，并认真做好记录。 4、 科室认真填写医疗质量持续改进记录册，对每月的医疗质量问题提出整改方案。 2013 年 4 月 28 日修订 一、核心制度(总分 100 分) 质量考核内容及标准 评分方法 （一）术前访视制度 1.术前访视病人是否及时 术前未及时访视病人扣 5 分； 2.是否做到对病人的细致了解 未做到对病人的细致了解扣 3 分； 3.对未完善的检验及检查是否提出并督促有效执行 围 对未完善的检验及检查未提出，每次扣 2 分； （二）麻醉前病情评估制度 1.麻醉前是否按麻醉卫生标准制定麻醉方案 麻醉前未按麻醉卫生标准制定麻醉方案扣 5 分； 2.麻醉方案是否细致，该方案的麻醉适 应性、麻醉方案与 实 施麻 醉是否一致 麻醉方案不细致扣 2 分，该方案的麻醉适 应性差扣 1 分，麻醉方案与实 施麻醉不一致扣 2 分 （三）三级医师查房制度 1.各级医师是否履行相应职责 各级医师未履行相应职责扣 5 分 2.麻醉方案是否得到上级医师审核并签名 麻醉方案未得到上级医师审核并签名扣 5 分 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 10 分 2.院内会诊是否按规定时限到位（参加临床抢救及插管 5 分钟内 到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊 24h 内到位） 院内会诊未按规定时限到位扣 1 分 （五）手术安全核查制度 是否执行到位 手术安全核查执行不到位扣 5 分，造成后果另行 处理 （六）岗位责任制 1.麻醉期间是否擅自离开岗位 出现一例扣 10 分 2.病情突变是否及时向上级医师或科主任报告 病情突变未及时向上级医师或科主任报告扣 5 分，造成 严 重后果另行处 理 葫芦岛市中心医院 3.值班期间是否坚守岗位 值班期间未坚守岗位扣 5 分 （七）术后访视制度 1.术后是否访视 术后未访视扣 3 分 2.访视是否及时 访视不及时扣 1 分 3.麻醉并发症是否处理及记录 麻醉并发症未处理扣 10 分，未 记录扣 1 分 4.镇痛泵管理是否到位 镇痛泵管理不到位扣 2 分 （八）业务学习制度 1.业务学习是否有效执行 未进行业务学习扣 5 分 2.业务学习记录是否完整 记录不完整扣 2 分 （九）术后病人转送制度 是否按规定转送病人 未按规定转送病人扣 3 分。 （十）药品管理制度 1.处方是否按卫生标准规范书写 处方书写不符合卫生标准扣 2 分 2.是否严格执行毒麻药品卫生标准和相关管理规定 未严格执行毒麻药品卫生标准和相关管理规定扣 5 分 二、病案质量（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 术前访视记录单 10 分 出现一例术前访视记录单未填写扣除考核分 10 分，填写不符合要求每 小项扣 0.5 分 麻醉方案记录单 10 分 出现一例术前未实施麻醉方案扣考核分 10 分，方案不符合要求每小项 扣 0.5 分 麻醉知情同意书 10 分 出现一例麻醉知情同意书未填写的扣考核分 10 分，填写不完全的每项 扣 1 分 麻醉记录单 50 分 出现一例未填写麻醉记录单的扣考核分 15 分，填写不符合要求的每项 扣 1 分 手术安全核查记录单 10 分 出现一例未填写手术安全核查记录单的扣考核分 10 分，填写不完全的 每项扣 0.5 分 麻醉随访记录单 10 分 出现一例未填写麻醉随访记录单的扣考核分 10 分，填写不完全的每项 扣 0.5 分 葫芦岛市中心医院 三、执行诊疗规范及合理用药考核（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 诊疗规范(总分 60 分) 1.适应症的选择 10 分 适应症选择不正确的扣 10 分， 选择不合理的扣 5 分。 2.麻醉前准备是否完善 10 分 麻醉前准备不完善扣 3 分。 3.麻醉操作的规范性 20 分 麻醉操作不规范扣 5 分，造成后果另行 处理。 4.麻醉药物及剂量选择是否按卫生标准规定合理规范 10 分 麻醉药物选择按卫生标准规定不合理扣 5 分药剂量不规范扣 5 分。 5.是否有效实施预防并发症措施,一旦发生是否得到及时有 效处理 10 分 为有效实施预防并发症措施的扣 10 分，有效 实施预防并发 症措施， 但发生未得到及时有效处理的扣 5 分。 合理用药（总分 40 分） 1.所用药物是否为本麻醉的首选药物 10 分 所选药物不是本麻醉首选药物的扣 10 分。 2.所选药物是否具有较高的性价比,以减轻患者负担 10 分 所选药物不具有较高性价比的扣 10 分。增加患者 负担的扣 5 分 3.所选药物种类是否过多 10 分 所选药物种类过多扣 5 分 4.所用药物是否超过医院（科室）规定的药品比例 10 分 所选药物超过医院（科室）规定的药品比例扣 10 分 四、医疗安全（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 主动报告医疗安全（不良）事件 积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的 制度（非处罚性）与措施 10 分 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 5 分 对本科室医疗安全（不良）事件有记录，有改 进及防范 措施。 10 分 无记录或记录不全扣 3 分，无改 进及防范措施的扣 5 分。 临床实验室“危急值”报告制度 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检 验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和 报告者的姓名，病历中应完整 记载。 10 分 发现 1 例“危急值” 信息未记载的或记载不全的，扣 3 分，无“危机值”记 录本的扣 10 分。 鼓励患者参与医疗安全 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受 麻醉（或有创性操作）前和药物治疗时 10 分 在麻醉前（或有创性操作）和药物治疗前未主动邀请患者或家属确认患 者身份每次扣 5 分。 针对患者的疾病诊疗信息，为 患者（家属）提供相关的 健康知识的教育，协助患方对诊疗 方案的理解与选择 10 分 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 2 分；无出手术室指导 扣 5 分，并对相关责任医师进 行经济处罚。 急诊备班制度 急诊备班实行 24 小负责制 10 分 发现急诊备班医师电话接不通的，每次扣 3 分 医疗纠纷 葫芦岛市中心医院 预 防 投 诉 、纠 纷 发 生 ，热 情 服 务 病 人 ，增 强 责 任 心 。 10 分 发生 1 例有效投诉扣 3 分，1 例纠纷视情节扣 5 分 无差错事故发生 30 分 发生 1 例责任事故减 30 分，技 术事故减 20 分， 责任性大差 错减 15 分， 一般差错减 10 分。当事者按医 疗事故条例处理。 围术期管理（总分 50 分） 麻醉前： 分类告知书（麻醉知情同意书、麻醉 访视等）， 认 真填写并完善签名 （各 级 医 师 、病 人 及 家 属 ）。 麻醉方案的制定是保证 麻醉质量的重要措施，必 须按卫生厅的要求格式认真执行，在 术前完成 20 分 告知书缺项或不完善，每例扣 0.5 分，缺多 级签名每例扣 0.5 分，缺告知 书一项不得分 麻醉方案流于格式或不完整，每例扣 1 分，缺麻醉方案不得分 麻醉中 按照麻醉授权与分级 麻醉必 须按既定方案 实施，规范操作。 麻醉中 发现 意外难点或疑点时，必 须立即报请上级 医师 20 分 跨越级麻醉者，每例扣 10 分 因麻醉操作不当，造成不应有的神 经损伤、牙 齿脱落等扣 10 分。 未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，扣 10 分。 3.麻醉后 随访 并发 症处理 10 分 未及时书写随访记录不得分， 发现非正常并发症的发生扣 5 分 。 医疗质量绩效考核标准（暂行） （重症医学科） 1、 此考核标准适用于本院重症医学科室，其包括核心制度考核 100 分，病案质量考核 100 分，单病种临 床路径及合理用药 100 分，医疗安全质量考核 100 分，药品及设备管理 50 分，共 450 分。 2、 每月医务科组织相关科室专家对临床科室进行考核，考核分数每月报送医疗质量管理委员会及绩效考 核科，其合格分数为 350 分。 3、 临床科室医疗质量控制小组每月对本科室医疗质量进行自查，并认真做好记录。 4、 科室认真填写医疗质量持续改进整改记录册，对每月的医疗质量问题提出整改方案。 葫芦岛市中心医院 2013 年 4 月 28 日修订 一、核心制度(总分 100 分) 质量考核内容及标准 评分方法 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 推诿病人扣 3 分； 2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 3 分； 3.执行是否到位 执行不到位，每次扣 2 分； 4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 1 分； （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医 师 2 分，副主任医师以 上扣 5 分； 2.查房是否规范 查房不规范扣 3 分 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出 时为科副主任或 副主任医师以上的医师）查房记录 无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣 5 分 （三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 2 分 2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 2 分 3.疑难病例讨论记录本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 1 分 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 10 分 2.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 1 分 3.记录内容是否规范 记录内容不规范扣 1 分 4.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 3 分 （五）危重患者抢救制度 1.抢救按卫生标准规定是否规范 抢救不规范扣 5 分，造成后果另行 处理 2 危重病人抢救记录本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 3.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣 1 分，一次未 书写扣 5 分 （六）手术分级制度 科室应严格执行手术分级制度及重大手术审批制度 出现一例扣 10 分 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 3 分 2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣 1 分 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 3 分 2.是否按规定时间讨论 每延迟 1 天扣 2 分 3.死亡病例讨论记录本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 （九）查对制度 执行是否到位 执行不到位每次扣 2 分，造成后果的按相关条例另作处理。 （十）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签 字 一次不到位扣 2 分；未执行双签字扣 1 分 （十一）科室管理 科室医疗质量持续改进记录册 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 质量检查小组记录本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 葫芦岛市中心医院 业务学习记录本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 科室管理手册 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 医疗差错隐患登记本 记录不完整或缺项，每项扣 3 分 二、病案质量（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 运行病历质量 按卫生标准对运行病历的每个环节进行检查，严格 按照葫芦岛市中心医院病历检查表标准。科室合 格标准为平均分 95 分。 50 分 科室病历平均分低于 95 时，每下降 0.5 分，科室 质量考核分扣 5 分。平 均分低于 90 分时，扣除全部质 量考核分。 终末病历质量 每个月对终末病历进行抽查，严格按照葫芦岛市 中心医院病历检查表标准。 30 分 出现一本丙级病历扣除考核分 15 分，一本乙 级病历扣除 10 分.并对责 任医师进行经济处罚。 归档病历检查 每月对上个月归档病历进行检查。我院出院病 历统 一出院七日内必须归档。 20 分 对每份未归档病历扣 5 分。对 科室相关责任医师进行一定的 经济处罚。 三、单病种临床路径及合理用药质量考核（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 单病种临床路径(总分 50 分) 严格执行葫芦岛市中心医院临床路径管理通知，有科室 科室临床路径实施小组，职责 分工明确。 10 分 科室临床路径实施小组未履行其职责，分工混乱，扣除 10 分。 定期对进入临床路径患者进行平均住院日及费用等相关信 息的统计 10 分 每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，每个路径病种平均费 用较上月上升者，每增加 5%扣 3 分。平均住院日较上月上升者，每 增加 1 天扣 2 分。 医院信息系统中建立实时监测平台， 监控临床路径应用与 变异 30 分 对无原因不进如路径的病历，一例扣 5 分， 对无原因退出路径的病 历，一例扣 5 分。变异原因记录不全的扣 3 分。 单病种质量， （总分 20 分） 按卫生部病种质量控制标准实施管理 20 分 检查所有病种质量检查病例，按相关 标准及指标规定考核扣分 合理用药（总分 30 分） 严格执行葫芦岛市中心医院合理用药方案和葫芦岛市中 30 分 每月抽查每位医生 2 份病历，按照 葫芦岛市中心医院合理用 药检 葫芦岛市中心医院 心医院抗菌药物分级管理方案 查表进行检查，对每份不合理用 药病历，扣除科室 绩效考核分 4 分， 并按葫芦岛市中心医院合理用药方案相关规定， 对不合理用 药现 象进行经济处罚，降低科室药 占比比例。 四、医疗安全（总分 100 分） 考核内容 总分 评分方法 主动报告医疗安全（不良）事件 积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的 制度（非处罚性）与措施 10 分 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 5 分 对本科室医疗安全（不良）事件有记录，有改 进及防范 措施。 10 分 无记录或记录不全扣 3 分，无改 进及防范措施的扣 5 分。 临床实验室“危急值”报告制度 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检 验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和 报告者的姓名，病历中应完整 记载。 10 分 发现 1 例“危急值” 信息未记载的或记载不全的，扣 3 分，无“危机值”记 录本的扣 10 分。 鼓励患者参与医疗安全 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受 手术（或有创性操作）前和药物治疗时 10