北医李睿医考：视网膜分支静脉阻塞的自然转归

来自爱荷华大学眼科及视觉科学系的海登教授（Sohan Singh Hayreh）对 216 眼 视网膜分支静脉阻塞（BRVO）视觉预后的自然转归进行观察、总结，发现黄斑 水肿消退后，多数主干、黄斑 BRVO 眼的视力、视野有不同程度的改善，但是 黄斑 BRVO 改善不如主干 BRVO 显著并于 2014 年 7 月刊 Prog Retin Eye Res 与大 家分享。 早在 1896 年就有 BRVO 的报道，然而关于其自然转归的研究结果却相互矛盾， 且各研究视力标准、设计各异，结果可比性较差。Rogers 曾回顾 2010 年前关于 BRVO 的文献，得出结论：未与任何干预的 BRVO 的视力可自发改善，虽然视力 0.5 的可能性非常小，且研究多比较视力变化，对视野变化的记录少之又少。 海登教授认为其实 BRVO 由主干 BRVO 和黄斑 BRVO 构成。因此其对 216 未经治 疗的 BRVO 患者分为主干 BRVO（144 眼）和黄斑 BRVO（72 眼）分别观察分析， 并将结果简述如下：主干 BRVO 中，65%累及颞上、31%累及颞下象限、3.5%累 及鼻侧视网膜。黄斑 BRVO 则 81%累及黄斑上部分、19%累及黄斑下部分。 1 视力预后 当出现颞侧 BRVO 时视力才会受影响。颞侧 BRVO 中，发病时 51%患者视力 0.33、49%0.3。颞上 BRVO 抑或颞下 BRVO 其视力无明显差异。黄斑 BRVO 中， 74%初始视力 0.33、26% 视力0.3 ，上半抑或下半黄斑 BRVO 其视力无明显差异。 主干 BRVO 视力0.3 者，起始中位视力为 0.1，随访 15 个月时改善为 0.4。初始 视力0.33 者，75%视力改善或保持稳定，初始视力 0.3 者，69%视力改善。在 黄斑 BRVO，初始视力0.33 者，87%视力改善或保持稳定，初始视力 0.3 者， 53%视力改善。 主干 BRVO 黄斑水肿消退的中位时长为 21 个月，黄斑 BRVO 为 18 个月。如将 黄斑水肿对视力的影响考虑在内，终末随访时黄斑水肿消退的主干 BRVO 眼 76%视 力改善、黄斑未消退的主干 BRVO 眼 50%视力改善。 初始视力0.3 的黄斑 BRVO 眼中，58%黄斑水肿消退眼视力改善，仅有 3 眼初始 视力0.3 的黄斑 BRVO 黄斑水肿未消退，终末随访时其视力均达到 0.5。黄斑 BRVO、初始视力0.33 者， 87%视力改善或保持稳定。 黄斑 BRVO 眼视力虽有改善但不如主干 BRVO 明显。 2 视野预后 起始为颞侧 BRVO 患眼者，72%出现轻微或轻度视野缺损、26%中度视野缺损， 上方抑或下方受累时视野缺损情况无明显差异。98%黄斑 BRVO 眼发病时出席那 轻微或轻度视野缺损，且上半抑或下半黄斑受累的视野缺损严重程度无差异。 对颞侧 BRVO 随访发现：68%初始轻微或轻度缺损者视野保持稳定或改善，52% 初始中重度缺损者视野改善。而在黄斑 BRVO 眼，85%初始为轻微或轻度视野缺 损者视野保持稳定或改善。 纵使动态视野计无中心视野缺损，Amsler 表检查也通常会发现一定缺损。 20 眼 黄斑 BRVO、7 眼主干 BRVO 周边视野检查未发现异常，但视力出现改变， Amsler 表则发现视物变形。可见当黄斑受累时，Amsler 表检查可提供较为有价 值的视功能信息。 3 FFA 中心凹拱环的改变 Clemett 等发现，初始视力0.33 的 BRVO 随访 1 年时，67%中心凹拱环完整眼终 视力0.5，拱环破坏者视力无明显改善。我们也评估了初始视力 0.3BRVO 眼， 黄斑水肿消退后拱环完整与否与视力改善的关系，发现拱环完整眼 81%视力改 善、拱环破坏眼 58%视力提高。 Finkelstein 发现存在黄斑区毛细血管阻塞眼视力改善的可能（91%）高于无阻塞 者（29%）。而我们观察的结果为：视力改善与黄斑区毛细血管阻塞的严重程 度无明显相关性。65% 广泛阻塞者视力改善、69%无阻塞者视力提高。 4 年龄、全身情况、吸烟对视力预后的影响 对初始视力0.3 眼黄斑水肿消退后进行上述因素分析，发现仅年龄与视力预后 有关，视力改善者一般较为年轻。 5 BRVO 的转归 基于 Kaplan-Meier 分析的结果，主干 BRVO 消退的时间为 4 年，黄斑 BRVO 为 1.5 年，BRVO 视网膜病变消退的标准为：黄斑水肿及视网膜出血吸收。 鉴于既往研究与我们的观察研究存在以下不同点，所以研究结果不具有可比性： （a ）我们采用公认的 Snellen 视力表改变 3 行（0.3logMAR ）作为显著改变的标 准，而 1984 年的分治静脉阻塞学组则将 2 行 Snellen 的变化认为显著改变标准， 近期研究则用 EDTRS 字母表测量视力变化； 官网： 电话：400-0516-186 （b）我们观察发现主干、黄斑 BRVO 是完全迥异的两种疾病，由上述观察结果 也可看出两种类型 BRVO 的初始视功能参数、最终视功能预后均不相同。而既 往研究却并未予以分类。 （c）既往研究视觉预后多仅评估视力，视野相关记录较少，而视力仅能提供黄 斑区功能信息，而视野则可提供整个视网膜状况。主干 BRVO 不仅仅累及黄斑， 也累及阻塞血管引流区视网膜的功能，因此，对 BRVO 预后的研究应当同时评 估其视野缺损情况。 尽管多数 BRVO 眼不予干预视力也会不同程度改善，但是有些患眼鉴于存在下 列因素而无视力改善。因为多数 BRVO 本质上是存在缺血的，相关因素包如下： （1）黄斑区视网膜神经节细胞的缺血性损伤；（2）继发于长期黄斑水肿而发 生的色素变性/视网膜前膜。 6