原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展

原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展 2012-10-29 17:07 来源：世界华人消化杂志 作者：李 臻 等 编辑： 雨声 0 引言 原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系常见恶性肿瘤，具有发病率 高、复发率高、预后差的特点，5 年生存率极低HCC 早期不论通过肝切除术、肝移植术 或介入治疗等，5 年生存率均可达到 50%左右，但临床中多数患者确诊时已达晚期，且多 伴有乙肝、肝硬化，具有外科手术指证者不足 25%，目前，采用以介入为主的非手术综合 治疗 HCC 取得很大进展，其疗效已为临床所公认，现就 HCC 介入治疗的现状和进展作一 综述。 1 血管内介入治疗 1.1 经导管肝动脉化疗栓塞术 经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期 HCC 治疗的主要方法，原理是通过栓塞肿瘤 供血动脉使肿瘤缺血坏死、缩小，有助于二期切除：同时抗肿瘤药物可在肿瘤局部缓慢释 放发挥化疗作用，但起主要作用的是栓塞，此外，对于小肝癌的疗效亦肯定，可与外科切 除相媲美，主要适应证：外科无法根治性切除且肝功能尚好，无门脉主干癌栓；肿瘤体积 不超过全肝 70%；拟二期切除者；外科术后预防性治疗等，无严重肝肾功能障碍者一般均 可耐受，TACE 不足之处为肿瘤易复发、转移，常需多次治疗，即使完全彻底的栓塞亦不 能保证肿瘤完全灭活，残瘤细胞在特定机制调控下可逐渐适应乏氧微环境，血管内皮生长 因子高表达，致侵袭转移能力提高，所以控制肿瘤复发与转移是目前 HCC 研究的焦点。 近年超微导管技术应用实现了肝段或亚肝段栓塞，进一步提高了疗效，日本学者分析了 8510 例无法手术切除的 HCC 患者接受 TACE 治疗，中位生存期为 34mo，1、3、5 和 7 年的生存率分别为 82%、47%、26%和 16%；Varela 等报道经 TACE 治疗的患者，1、2 年的生存率分别是 92.5%、88.9%，即使伴门脉癌栓者经 TACE 治疗也可使平均生存时间 延长至 9.5mo，1 年生存率达 25%。 1.2 热化疗栓塞 介入术中经导管以温热化疗药、碘化油乳剂进行化疗栓塞，称热化疗栓塞， 其原理是基于细胞的热敏感差异，正常细胞加热到 45以上开始死亡，而肿瘤细胞一般只 耐受 40-43 的温度，温热使细胞膜通透性增强，促进化疗药进入细胞内并在细胞内移 行，同时提高癌组织中活性氧含量，杀伤各期癌细胞：亦能快速增加血液中 T 淋巴细胞及 NK 细胞的数量，对控制肿瘤转移起积极作用，影响其疗效的因素主要有热化疗时间、温 度、灌注液总量及流速、热疗的连续性等，实验证明，科学的灌注液温度为 （47.550.44），并维持灌注 10min，以达到最大杀伤作用；短期有效率和 1 年生存率 分别达到 79.2%和 50.0%适应证选择：直径3cm 原发与转移性单发肿瘤或病灶个数 3 个：直径在 3-8cm，病灶数目 3 个以下者，有大量腹水，重度黄疸和肝功能衰竭者、 严重凝血功能障碍者为禁忌，另有学者对门脉栓塞（portal vein embolism，PVE）及肝动 脉-门脉联合栓塞术进行了研究，相关研究证实，PVE 已广泛用于肝切除术前，疗效肯定； 但由于部分 HCC 病变广泛，即使 PVE 后残肝仍不能充分代偿功能需要，此时 TACE 为配 合治疗首选方法。 2 非血管介入治疗 主要指经皮穿刺局部消融治疗，即消融针经经皮肝穿刺途径至肿瘤靶区，利用化学和（或） 物理方法对瘤床进行毁损，主要包括以下内容。 2.1 化学消融术 2.1.1 经皮瘤内无水乙醇注射： 属化学消融，治疗机制为无水乙醇的蛋白凝固作用和继发 微血管栓塞，因瘤灶内阻力低于周围肝组织，无水乙醇可在瘤灶内良好扩散，发挥治疗作 用，具有费用低廉、安全、并发症少等优点，可实施于肝区任何部位，对瘤径2cm 的肿 瘤有效率可达 90%-100%，等同根治性切除，对于瘤径3cm 以及肿瘤数目3 的患者， 经皮瘤内无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI ）后 5 年生存率可达 64.7%，但缺点是对于较大肿瘤往往难以达到彻底灭活，需多次注射；乙醇流向不易控制， 易损害门脉、胆管等结构，肿瘤大小、有无分隔、剂量及穿刺准确性等都是影响疗效的因 素，新型消融针的问世提高了 PEI 疗效，其由 18G 注射针杆和 3 支可伸缩子针组成，每 支子针上有 4 个注射孔，穿刺进入肿瘤后从母针先端展开伞状子针，乙醇从 12 个注射孔 同时喷射，使弥散范围扩展到直径为 5cm 的肿瘤，但仍需反复治疗。 无论注射无水乙醇抑或醋酸均可造成组织即刻坏死，从而在注射针周围形成一蛋白坏死膜， 限制了药物弥散而难以均匀分布于瘤内，冰醋酸虽弥散性好，但可穿透包膜引起周围组织 的损伤，应慎用。法国一项单中心试验表明，荧光 CT 引导下经皮注射醋酸治疗小肝癌近 期疗效较好，风险小，并可用于有腹水及严重凝血功能障碍者，但因 HCC 的高复发率和 病灶多点起源的特点，限制了该技术的临床应用。目前醋酸消融在国内已淘汰，国外也仅 日本少数国家应用PEI 和 TACE 比较，各具特点：TACE 很难一次性灭活肿瘤，复发率、 转移率较高，反复 TACE 亦可加重肝功损害，而 PEI 对正常肝功能无损害，对碘油缺失区 治疗有效，但因无水乙醇在肿瘤内弥散程度有限，不适宜大肝癌的治疗，TACE 与 PEI 联 合应用，可取长补短，较单一治疗生存率均有显著性提高。 2.2 物理消融 2.2.1 经皮射频消融治疗： 为肿瘤微创热疗新技术，经皮射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）治疗 HCC 疗效已得到临床肯定，射频电流经电极针使靶组织产生正负离 子，其在射频电场中高速振动、升温，使局部组织发生变性、坏死，研究表明，RFA 可以 抑制肿瘤的血管生成，减少肿瘤血供，限制肿瘤生长，故在肿瘤血管生成阶段来阻断肿瘤 进展是 RFA 的治疗机制之一，此外，RFA 通过诱导高温凝固坏死区周边细胞凋亡可扩大 消融范围，为 RFA 另一重要治疗机制。 如何使一次治疗能够尽可能多的使肿瘤坏死、扩大消融范围等一直是研究的核心问题，近 年 RFA 取得的主要进展是：多叉电极针及集束电极针、带冷却装置电极针的临床应用，减 少了组织碳化，提高了疗效，张耀军等报道 RFA 治疗 803 例肝脏恶性肿瘤（其中 HCC672 例、肝转移瘤 131 例），完全消融率达 92.5%，术后 1、2、3、4 及 5 年累积生 存率分别为 95.1%、85.6% 、75.7% 、60.7%、47.5%鉴于 RFA 与 PEI 的适应证类似， Seror 等比较了二者疗效，其 2 年总生存率分别为 91.2%、70.8%，有显著性差异，提示 RFA 疗效优于 PEI，与 Doros 报道一致，对单发、直径5cm 或肿瘤数目 1-3 个且直径 3cm 的小肝癌 RFA 总体疗效优于 PEI，小肝癌、不能手术或术后复发的肝癌及肝转移癌 均为 RFA 治疗指征，对小肝癌的疗效可等同外科手术，3 年生存率明显高于 3-5cm 大小 的肿瘤（61.46% vs 38.71%）；当瘤径5cm 时，3 年生存率仅为 27.62%，Shibata 等 亦通过对照研究发现 TACE 联合 RFA 治疗小肝癌较单一 RFA 疗效无差异，认为无需联合 治疗。 对于邻近胃肠道或位于膈顶、有巨大血管包绕等特殊部位的 HCC 病灶，RFA 技术操作风 险较大，此时 PEI 可作为候选治疗方法；其联合 TACE 或 RFA 治疗 HCC，疗效较满意。 虽有报道 RFA 可引起 0.5%-2.8%针道种植发生率，但针道消融可基本避免该并发症，对 严重肝功能障碍、大量腹水、凝血功能障碍者、弥漫性肝癌、妊娠及安装心脏起搏器的患 者，应视为 RFA 禁忌，作为治疗 HCC 的新技术，RFA 尚缺乏大样本、前瞻性对照研究及 长期的随访研究，如何提高 RFA 疗效一直是临床面临的主要问题，目前已公认将多种微创 治疗手段相结合、序贯联合应用以及联合生物治疗的综合治疗。 2.2.2 经皮微波消融治疗：经皮微波消融治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）通过多针组合等方法显著提高了一次性肿瘤灭活的体积，在 HCC 非手 术治疗中的作用日益突出，其原理类似于 RFA，使肿瘤组织温度升高、变性、凝固坏死， 具有升温效率高、有效凝固区大、适形调控性强、坏死彻底及对正常肝组织损伤小等优点， 完全消融率可达 91.9%，Shibata 等比较了 PMCT 与 RFA 对 HCC 的疗效，认为完全消融 率和肿瘤残存率无显著差异，但射频组治疗次数明显少于微波组，而治疗时间显著长于微 波组，吕明德等也分别比较了两种方法消融率、不良反应、并发症及生存率，亦无明显差 异，可见 RFA、PMCT_者疗效基本相同，近期疗效同手术切除。其适应证和 RFA 类似， 不同之处在于 PMCT 可适用于带有心脏起搏器的 HCC 患者，由于微波消融在日本、中国 应用较多，彼此采用设备不同，研究结果也有差异。2005 年美国肝病学会将 RFA、PEI 列入肝癌治疗指南。 2.2.3 高强度聚焦超声： 高强度聚焦超声（ high intensity focused ultrasound，HIFU）的 临床应用始于治疗前列腺增生肥大，1997 年底我国将这一自主知识产权技术率先用于肿瘤 临床治疗，并使我国在该领域中的研究水平处于国际领先地位。其作用机制是利用超声的 可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征，通过其加热效应、空化效应和机械效应，从体 外定位，直接破坏体内深部肿瘤组织，使局部肿瘤组织温度骤升（达 65以上），细胞内 蛋白质迅速凝固，引起肿瘤细胞不可逆性死亡，随机对照及长期随访研究表明，对于巨块 型 HCC，HIFU 联合 TACE 治疗疗效明显强于 TACE 组，无严重并发症发生，技术安全， 虽然 HIFU 可对深部肿瘤进行治疗，但治疗耗时，且对于边缘不规则的肿块，因呼吸运动 影响，治疗时可能会产生“脱靶 ”现象，影响疗效。 另有经皮穿刺激光消融术，其疗效与输出功率和作用时间有关：与其他热消融疗法相比， 组织凝固范围较小，对于较大肿瘤消融耗时太长，又因其他热消融方法的普及，已被临床 逐渐淘汰。 2.3 冷消融 主要是氩氦刀冷冻消融术（argon helium system cryo-ablation，AHSCA）： 1850 年 Arnott 曾报道应用冰冻盐溶液（约 -18-24）作为冷媒局部治疗进展期乳腺癌、 宫颈癌，发现肿瘤缩小，疼痛减轻，开创了冷冻治疗肿瘤的先河。其原理是通过细胞损伤 和血管损伤两个机制产生肿瘤坏死效应，细胞损伤主要由冻，融循环的有害作用即时产生， 累进的微循环衰竭造成血管损伤、血流停滞，引起组织坏死；具有精确定位、准确控温、 适时监测等优点，开辟了 HCC 治疗新领域，此外，AHSCA 可激发机体抗肿瘤免疫功能： 术后肿瘤大分子抗原成分明显减少，小分子蛋白抗原和巨噬细胞增加，INF 和 PGE，活性 增强，马志刚等研究表明治疗后肿块缩小或形成空洞者占 81.2%，AFP 转阴率 66.7%，术 后 6mo 生存率达 76.9%，在冷消融中冰球覆盖范围要求超过影像学显示的肿瘤边缘 1cm 以上，以保证肿瘤完全灭活，这是预防复发、提高疗效的关键，冷冻消融疗效肯定，可短 期内减轻瘤负荷，生存率可与外科相媲美，但临床亟需远期随访研究以充分评价疗效。 影响 AHSCA 疗效的因素包括靶组织损伤温度和冷冻- 复温速率、消融次数、组织物性参数 及冷刀半径等，组织物性参数（如血液灌注率、代谢率等）不同，形成冰球直径不同，血 液灌注率、代谢率越高，相同条件下形成的冰球尺寸越小，有效治疗半径就越小，所以在 实施 AHSCA 时应充分考虑不同组织间冷冻及复温特性的差别、肿瘤的大小和位置，使治 疗方案个体化以确保疗效。 关于各种消融术的并发症和安全性评价，总体认识是一致的，即并发症和致死率均较低， 多中心研究表明物理消融致死率约为 0.1%-0.5%，严重并发症和轻微并发症的发生率分别 为 2.2%-3.1%和 5%-8.9%，化学消融的并发症亦较少，除极少人对酒精过敏外，多数耐受 性良好，总之，消融治疗 HCC 是比较安全的。 3 靶向治疗 随着基础医学研究的不断进步，HCC 的介入治疗逐渐由临床研究深入到基础研究，新一代 分子靶向药物已应用于临床并与介入放射学相结合，取得较好的疗效，应用前景广阔，分 子靶向治疗以改变肿瘤细胞特性为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时减少对正常 细胞的不良反应，根据药物的作用靶点和性质，主要将分子靶向药物分为以下几类：小分 子表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制剂、抗 EGFR 单抗、抗 HER-2 单抗、Bcr-Abl 酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、 抗 CD20 的单抗、IGFR-1 激酶抑制剂、泛素一蛋白酶体抑制剂等，虽然靶向治疗药物种 类较多，但目前用于治疗 HCC 的药物仍以索拉非尼，利卡汀（ 131I 标记美妥昔单抗）等药 物较具代表性。 3.1 介入性靶向治疗 131I 美妥昔单抗（利卡汀）是一种用于导向放射治疗 HCC 的 131I 标记 的新型单抗，抗体的靶抗原 Hab18G/CD147 是 HCC 特异性抗原，在肿瘤侵袭和转移中起 到重要作用，单抗与靶抗原特异性结合可降低癌细胞转移与复发通道的信号传导，不但可 以将放射性 131I 带到肿瘤细胞，实现对肿瘤细胞的直接照射作用，其本身还可以通过抗体 依赖的细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，同时阻断其效应细胞分泌基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP ），以防止癌细胞进一步扩散，达到双重的治疗作用，利卡汀治 疗 HCC 的临床试验及初步临床应用已表明疗效肯定，安全、可行，对各种类型血供的肝 癌均有一定的瘤体缩小率，近年，作为新的治疗策略经动脉注入放射性微球体和微粒技术 初露端倪。 3.2 全身性靶向治疗 索拉非尼是第一个上市、唯一由 FDA 批准用于治疗 HCC 的多靶点、 多激酶抑制剂，也是第一个被证明通过抑制肿瘤复发和转移延长生存期的治疗方法，与安 慰剂比较，可延长中位生存期（10.7mo vs6.5mo）和疾病进展时间（5.5mo vs 2.8mo）， 耐受性较好，索拉非尼加阿霉素的期、期试验也证