二级综合医院申请书

附件： 湖北省二级综合医院评审 申 请 书 申报医院： （公章） 申报时间： 2 湖 北 省 二 级 综 合 医 院 评 审 自 查 情 况 （ 2011 版 ） 11 一类指标（否决指标） 编号 内容 检查方法 自查情况 1 核定编制总床位少于 200 张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1 起以上或主要责任 3 起以上或次要责任 5 起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴 定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最 终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提 供的资料 7 因管理原因直接或间接造成死亡 3 人或重伤 10 人以上或经济损失在 1000 万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 8 被市级以上卫生行政部门通报批评 2 次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生 1 起以上院级领导或 2 起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的 查卫生行政部门关于医院重大事件的记 录、省级卫生行政部门对医院通报批评 文件及行政部门对医院的行政处罚记录 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支 援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢 险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。 2、以上 2-10 项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前 2 年内（24 个月） 。 12 二类指标（准入指标） 项目 编号 检查指标 检查方法 自查情况 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 卫技人员床位=0.881 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到 0.4：1，其中优质护理服务示范 病房护士床位比达到 0.5:1 ，ICU 护士与实际开放床位比2.5:1， 手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表， 现场查看 4 病床使用率85% 查阅评审前一年医院统计报表 5 年门急诊人次：二级甲等20 万人次；二级乙等10 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 6 年出院人次：二级甲等0.8 万人次；二级乙等0.3 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 7 出院患者平均住院日13 天 查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外） 8 入出院诊断符合率95% 查阅评审前一年医院统计报表 9 住院病历甲级率90% 查看运行病历和归档病历 10 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况 11 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 12 启动单病种管理试点工作 查看实施单病种管理方案及相关记录 13 开展 2 种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 准 入 指 标 14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 现场查看 13 15 患者满意度调查90% 查卫生行政部门投诉记录，随机调查 50 名患者满意度 16 药品收入占医药收入比例50% 查评审前一年医院统计报表 注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。 2、以上 16 项中有任意 3 项不合格，延缓 1 年评审。 14 三类指标（评分指标） 所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 一、坚持医院公益性 50 1.1 医院功能定位 17 1.1.1 医院有承担常见病、多发 病的诊疗工作与兼顾预防、保 健、康复功能能力，可提供 24 小时急危重症诊疗服务 2 有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系能够 24 小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 查看相关资料、工作记录 1.1.2 临床科室一、二级诊疗科 目设置、人员梯队、诊疗技术 能力及医技科室设置达到二级 标准 2 临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标 准 人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 实地查看科室设置；查看相关 文件 1.1.3 积极创建“平安医院”， 优化医疗执业环境 4 有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制 度 与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务 室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件 查相关文件及制度 查医院相关工作制度和记录 1.1.4 积极开展健康教育、科普 宣传，普及防病知识 3 医院有健康教育计划 有专门的机构和人员 有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容 1 年更换4 次)； 在媒体上开展科普宣传、健康教育(1 年10 次) ；定期举办 健康教育讲座(1 年10 次) 实地查看宣传栏，查看健康教 育工作计划及相关宣传资料 1.1.5 承担与基层医疗卫生机构 对口支援、培训、协作等任务 并开展受援工作 4 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，有实施方案，有专人负责 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培 训方案和具体保障措施 至少与 1 家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳 定的协作机制 ，形成分级医疗 查院长目标责任制、年度工 作计划，查实施方案和相关文 件 查工作制度，培训方案和相 关资料 查工作记录和相关资料 15 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理 与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 查医院相关资料、工作记录 1.1.6 实施双向转诊制度 2 有双向转诊制度有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 查看文件实地查看，并查看相关记录 1.2 公共卫生及应急管理 18 1.2.1 公共卫生科设置符合要求 2 相关规章制度健全，职能明确 房屋设备配置合理，有独立工作用房，至 少 配 备 一 套 健 康 教 育 音 像 设 备 （ 电 视 机 、 照 相 机 、 电 脑 ） ， 设 置 健 康 专 栏 ， 配 备 一 部 咨 询 电 话 ， 为 病 人 提 供 常 见 疾 病 的 健 康 教 育 资 料 ，人员配置合理，至少 1 名专职工作人员 查看制度、文件及资料，实 地查看 实地查看，查人事科花名册， 实地查看 1.2.2 传染病应急管理 2 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病 传播和医源性感染 建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 1.2.3 制定突发事件应急预案并 组织演练 6 医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院 内部突发事件等应急预案 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中 的信息报告与情况反馈程序 应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急 预案知晓率达 100% 定期组织演练，记录完整 查看文件及演练记录 抽查 4 名工作人员掌握相关 应急预案情况 现场模拟演练 1.2.4 承担突发公共卫生事件和 突发公共事件的医疗救治任务 5 医院建立应急组织领导机构和管理机构 医院储备应对突发事件的物资 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 查看文件 查看物资储备 查看相关资料 查看文件 1.2.5 妇幼保健管理 3 依法上报孕产妇死亡、5 岁以下儿童死亡和出生缺陷情 况 开展新生儿疾病筛查工作 查看相关报表 检查先天性苯丙酮尿症、先 天性甲状腺功能低下、先天性 16 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 达到“爱婴医院”标准并执行有关规定 听力障碍筛查开展情况 检查医院促进母乳喂养措施、 院内母乳喂养率及有无推销代 乳品现象 1.3 临床医学教育与科研 15 1.3.1 教学部门和人员配置满足 教学要求 2 有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划， 有专职管理人员 查教学工作规章制度和工作规 划并实地查看 1.3.2 能够承担相应的临床医学 教学任务 3 有承担医学院校教学实习条件和能力 查协议实习生花名册教 学实习计划实习生轮转表 实地抽查带教老师课件或教案 1.3.3 实施住院医师规范化培训 3 有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条 件和资金支持 有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 查相关记录 查相关文件、工作记录 1.3.4 指导和培训下级医院卫生 技术人员提高诊疗水平，推广 适宜卫生技术 3 积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区 和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医 务人员 有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医 疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年 查相关记录 1.3.5 支持本院医务人员开展常 见病、多发病的调查研究 4 有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并 取得成果 查相关文件、年度业务支出报 表 二、医院服务 90 2.1 优化诊疗服务 20 2.1.1 医院开展多种形式预约诊 疗服务 3 制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有 详实完整的登记信息 规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况 的应急预案 出院复诊患者实行中长期预约 实地查看相关文件、流程及相 关记录 17 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 2.1.2 门诊应当提供就诊咨询、 导诊以及其他便民服务 5 门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医 流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息 有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、 接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务 提供健康教育材料 免 70 岁以上老人普通挂号费 实地查看 2.1.3 服务环境和设施清洁、舒 适、温馨，服务标识规范、清 楚、醒目 4 服务环境清洁 医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识， 服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识 有严格的探视管理制度 实地查看就诊环境 查看文件，询问患者 2.1.4 优化流程，简化环节，缩 短患者等候时间 5 医院的科室布局合理，有就诊流程标识 分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服 务窗口等候时间10 分钟；设便民门诊；提供多种方式结 算服务 各项辅助检查结果报告单有专人管理 现场查看及询问患者 查看记录 2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、 转科与转院等流程合理、便捷 3 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服 务流程合理、便捷 有急危重症患者优先处置的制度和程序 查看相关服务流程，考核 2 名相关人员对流程的知晓情况 查看相关制度和服务流程 2.2 保障患者合法权益 20 2.2.1 能够提供多层次医疗服务， 满足患者不同层次的需求 3 设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人 间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房 医院无拒诊情况 实地查看 查看转院记录 2.2.2 尊重和维护患者的知情同 意权、隐私权、选择权等权利， 8 开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守 法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面 查科研、新项目新技术等相 关记录 18 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 医院有制度保障患者充分了解 其权利 同意 在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、 治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面 同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像 检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超 声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时， 有患者家属或其他医务人员在场 在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权 利 随机抽查运行或出院病历 10 份和实地查看 现场随机询问 5 名住院患者： 是否了解经管医生姓名以及诊 疗方案，医生是否尊重患者对 诊疗方案的选择等 2.2.3 建立并落实医患沟通制度 2 建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流 定期召开座谈会及落实患者反馈意见 组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训 查阅相关文件及相关记录 随机抽查 5 名住院患者，了 解医患沟通情况 查培训记录，随机考核 5 名 医务人员 2.2.4 贯彻落实医院投诉管理 办法（试行），实行“首诉 负责制”，及时、妥善处理和 反馈患者的投诉 5 建立投诉接待处理机制，相关制度完善 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时 公布 上级部门投诉电话 有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员 对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不 得超过 15 个工作日 查阅相关文件 实地查看 实地查看及查阅相关文件 查投诉接待、处理结果及整 改记录 2.2.5 定期收集患者对医院服务 中的意见，并及时改进 2 有定期收集患者对医院服务意见的制度 针对患者合理意见采取整改措施 查阅相关文件 查看有关记录 2.3 医德医风与医院文化 25 2.31 医务人员举止文明，着 装规范，不脱岗，不串岗 2 医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗 语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到 实地查看 2.3.2 有医德医风建设的制度、 奖惩措施并认真落实 3 建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处 理的严格程序，并实施奖惩 聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其 意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设 有意见箱 查看文件与记录 现场查看及查阅相关记录 19 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 2.3.3 不得收受患者红包、物品、 有价证券及其他方式谋取不正 当利益 3 医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常 性地对员工进行廉洁行医的教育 医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒 绝时,能将礼品、礼金上交医院 查看资料和随机询问患者 2.3.4 不得索取医疗器械、药品、 试剂等生产、销售企业或人员 以各种名义、形式给予的回扣 3 医院制定相关管理制度及相关考评对职工进行相关教育 查规章制度及记录 2.3.5 严禁通过介绍患者到其他 单位检查、治疗或购买药品、 医疗器械等收取回扣或提成 3 制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或 购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人 员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构 及其医务人员转诊患者的处理规定 对职工进行相关规定的教育 主管部门(专人)定期督查考核与评价 查规章制度 查宣教记录 查督查考评记录 2.3.6 严禁推诿、拒诊患者 4 落实首诊负责制，有责任追究制度 查看制度，随机询问 5 名门急诊患者 2.3.7 患者和社会对医疗服务比 较满意 5 满意度90% 随机发放满意度调查表(数量 50 张) 2.3.8 加强医院文化建设 2 医院有正确的办院方针和理念职工文化生活丰富多彩 查相关资料 2.4 严格价格管理，杜绝不合理 收费 15 2.4.1 合理收费 5 严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规 政策，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收 费和比照项目收费 随机抽查出院患者结算清单 20 份 2.4.2 严格执行物价政策 2 医院有专门机构、专职物价管理员 制定了相应的管理制度和规范 新增收费项目按相关要求申报执行 查文件及实地查看 查相关文件资料 抽查 10 项收费项目(门诊、 20 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 住院各 5 项) 查新增收费项目的审批手续 2.4.3 执行卫生部关于进一步 规范医疗机构药品集中招标采 购的若干规定 2 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用 对照招标药品、高值耗材临 时零售价格文件 选择药品 2 种、高值耗材 2 种，查看中标企业送货清单、 向中标企业汇款账目 2.4.4 执行药品临床试验管理 规范、医疗器械产品临床 试用暂行规定、药品临床 研究的若干规定 2 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用 随机抽查相关病历 5 份 2.4.5 加强医药费用控制 2 达到国家和省的目标任务要求 查相关资料 2.4.6 费用结算方式便捷 2 门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在 10 分 钟内 有多种结算方式 节假日可以办理出院手续 现场查看门诊、住院结算窗口 和结算单据 2.5 完善基本医疗保障服务管理 10 2.5.1 有医疗保障管理制度，严 格收费服务管理 3 设立医疗保障管理部门 建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理 制定和执行医疗保障服务相关制度 医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、 收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施 查文件、实地查看 查文件资料及协调记录 查看制度和记录 查检查记录、总结及改进措 施，重点是改进措施落实情况 2.5.2 公开医疗价格收费标准， 公示医疗保障支付项目 4 公开医疗服务收费项目和标准 公开医疗保障支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费 建立完善价格公示制、查询值、费用清单制，患者能方 便获得医疗费用明细账单 能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报 现场查看 现场查看 抽查门诊、住院收费项目及 物价投诉记录 按医院提供的方法查询并打 印明细账单 21 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务 监督电话 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监 督 现场查看 现场查看 查文件及会议记录、照片 2.5.3 保障各类参加医疗保障人 员的权益 3 医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的 咨询服务 对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情 同意 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保 障项目提供服务 抽查 2 名医务人员询问相关 规定 查各级医保检查反馈记录 查具体落实部门，公开咨询 方式，并现场咨询 抽查 5 份医保病历并与收费 清单核对 查检查记录，并抽查病历核 查 三、患者安全目标 60 3.1 严格执行查对制度 8 3.1.1 对住院患者施行标识管理 2 对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一 实施 应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、 新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等） 查看相关资料，询问护士、 患者 实地查看信息系统 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行 查对制度，核对患者身份 4 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患 者身份确认方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、出生年 月、床号、病历号等 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度 使用“腕带”作为识别患者身份的标识 查看相关资料，询问护士、 患者 实地查看，询问相关医务 人员、患者 实地查看，查看相关资料， 询问相关医务人员 检查 ICU、手术、意识不清、 急诊抢救、输血、不同语种或 语言交流障碍等患者的腕带使 用情况 22 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 3.1.3 健全患者转接登记制度， 完善关键流程 2 建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记 制度，完善转接流程 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、 新生儿室、手术（麻醉）、ICU 查看相关资料，询问相关医 护人员 实地查看，查看相关资料， 询问相关医护人员 3.2 严格执行医嘱 4 执行医嘱管理制度 4 制定并执行医嘱相关规定 每日对医嘱执行情况有查对，并登记 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查； 事后及时补记 随机抽查 10 份病历资料 查看相关资料 查看相关资料，询问相关医 护人员 模拟考核 1 名护士 3.3 严格执行手术安全核查 10 3.3.1 手术患者、手术部位的标 识 3 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一的 标记 实 地 查 看 ， 查 看 相 关 资 料 ， 询 问 相 关 医 护 人 员 3.3.2 择期手术术前管理及评估 3 有围手术期管理制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督 实 地 查 看 ， 查 看 相 关 资 料 ， 询 问 2 名 相 关 医 护 人 员 实地查看，随机抽查 5 份病 历资料 3.3.3 有手术安全核查、手术风 险评估制度与可执行的工作流 程 4 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉 医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、 患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同 遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手 术类型与、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并 正确记录 查看相关资料，询问相关医 护人员 实地查看，随机抽查 10 份相关资料，询问相关医护人 员 3.4 严格执行手卫生规定 4 23 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 3.4.1 制定手卫生规范，配置有 效、便捷设施 2 有手部卫生管理制度和实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施 对员工实施手卫生规范培训 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的 内容 实地查看，查看相关资料， 询问相关医务人员 实地查看 查看相关资料，询问相关人 员 查看相关资料，询问相关医 务人员 3.4.2“六步法”洗手的宣教与 实施 2 有洗手“六步法” 的宣教、图示 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 有定期抽查记录 实地查看 现场考核医生、护士各 1 名 查看相关资料，询问相关医 务人员 3.5 规范特殊药物的管理 10 3.5.1 特殊药品的使用与管理 5 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品 等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品 执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防 护装置 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识 和储存方法 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放 有明晰的警示 实地查看，查看相关资料， 询问相关医务人员 实地查看，查看相关资料 实地查看 3.5.2 在执行处方或用药医嘱时， 严格核对程序，并由执行者签 名确认 5 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序， 并有执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱制度。对于住院患者，应由 医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药， 确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要 注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应 及时报告并记录 为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及 随机查看 10 份医嘱单，询 问 2 名护士 实地查看，查看相关资料， 询问相关医务人员 查看相关资料 查看相关资料，询问 2 名相 关医务人员 24 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 药物不良反应咨询服务 3.6 临床“危急值”管理制度 6 3.6.1 建立并实施“危急值”管 理制度 4 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 临床实验室应定期与临床医师进行商讨，建立“危急值” 检验项目表，并加以完善 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性 进行评估 查看相关资料，询问医、护、 技人员各 1 名 3.6.2“危急值”报告管理及 “危急值”接获管理 2 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内 容 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知 相关医护人员 有“危急值”处理记录 正确处理接获的患者“危急值”报告，提供相关医师使 用，并有处理情况记录 询问 2 名医技人员 模拟考核 2 名医技人员 查看相关资料，询问相关医 技人员 询问 2 名医护人员 3.7 患者意外事件防范管理 6 跌倒、坠床及其他意外事件的 预防管理 6 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行 评估并记录，高危患者需定期评估 主动告知患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施 有预防跌倒、坠床的设施和具体措施 对有自我伤害倾向的患者及时进行心理干预 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 制定处理预案并有记录 查看护理记录 查看相关资料，询问护士、 患者 实地查看，查看相关资料， 询问护士、患者 查看相关资料，询问护士 查看相关资料 3.8 患者压疮防范管理 3 压疮的防范措施及报告与处理 3 对患者压疮风险进行评估并记录 规范实施防范压疮的护理措施 针对执行情况有定期督查和考核 压疮发生后及时报告护理部 按照压疮诊疗与护理规范及时处理 查看护理记录 实地查看，查看相关资料， 询问、考核护士 查看相关资料，询问护 士 25 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施 查看护理记录，询问护士、 患者 3.9 医疗质量安全事件报告管理 6 3.8.1 执行医疗质量安全事件报 告制度 4 建立医疗质量安全事件报告制度 有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作 医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报 查看文件、上报记录及卫生行 政部门记录并实地查看 3.8.2 制定医疗质量安全事件改 进措施 2 建立医疗质量安全事件审评制度 针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理 上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施 查看相关文件 查文件和资料 3.10 鼓励患者参与医疗安全 3 制定患者及家属参与医疗安全 管理措施 3 制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份 识别、手术部位确认、药物使用等信息，鼓励患者主动获 取安全用药知识 查看相关资料，询问患者 四、医疗质量管理与持续改进 475 4.1 建立健全院科二级医疗质量 管理组织 10 4.1.1 建立健全医疗质量管理组 织及工作制度 2 设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理 委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输 血管理委员会等并制定相关制度和职责 各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全 改进工作 查医院文件 查会议记录 4.1.2 医疗质量管理组织人员结 构合理、分工明确、协作机制 健全 2 医院设置院、科二级质控组织 医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技 科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责 院长应是医疗质量管理第一责任人 有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少作 一次全院质量管理报告 查阅相关资料 抽查院、科两级质量管理人 员各 1 人，了解其对职责的掌 握情况 查看文件 查看院长办公会记录及相关 26 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 资料 4.1.3 科室主任全面负责本科室 医疗质量管理工作 2 科室主任应为科室医疗质量管理第一责任人，定期研究 本科室质量管理 将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度至少 总结一次科室医疗质量管理 查看文件 随机抽查 3 个科室每季度科 室医疗质量管理总结 4.1.4 医疗质量管理职能部门行 使指导、检查、考核、评价和 监督职能 2 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全 院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 查阅质管组织工作制度、职 责、计划 查看相关记录 4.1.5 医疗质量管理实行责任追 究制 2 建立完善的医疗质量责任追究制度 有责任追究记录 查阅制度 随机检查 2 个职能部门或科 室的责任追究记录 4.2 实施全程医疗质量管理与持 续改进 20 4.2.1 制定医疗质量管理和持续 改进方案并组织实施 2 有医疗质量管理和持续改进方案 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室 均有实施记录 查看文件及实施记录 4.2.2 认真执行医疗质量和医疗 安全的核心制度，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗 质量和安全隐患 6 认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、 分级护理制度等核心制度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 科室负责人和医生应熟悉核心制度 查阅各种制度，抽查 10 份 门诊日志和门诊病历了解首诊 负责制度执行情况，抽查 20 份出院病历，了解核心制度落 实情况 查看相关记录 现场考核 2 个科室负责人和 医生对核心制度的认知度 4.2.3 建立医疗风险预警机制， 增强反应和处理能力 2 有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预 警机制和应急预案 职能部门工作人员熟悉应急预案 查看相关资料 随机抽查相关部门工作人 员 2 名 4.2.4 加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的管理 3 医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要 岗位进行 1 次检查监控，并有记录 随机抽查质量管理部门对麻醉 科、产房、新生儿病房、重症 医学科、手术室、急诊科、血 27 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 透室中任意 3 个科室的检查、 监控记录 4.2.5 严格执行医疗技术操作规 范和常规，加强“三基三严” 考核 5 医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行 修订 评审前 1 年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率 应95% 职工知晓质量管理和持续改进相关内容 对医务人员进行“三基三严”考核 查看资料 查培训记录 现场考核 5 名职工对质量管 理和持续改进相关内容知晓情 况 现场抽考内、外科各 2 名医 师对“三基三严”的掌握情况 (如徒手心肺复苏、无菌操作 技术、胸穿、腰穿、腹穿、换 药等基本操作) 4.2.6 通过检查、分析、评价、 反馈等措施，持续改进医疗质 量 2 统计信息科每月提供全院数据统计分析报告相关科室采取针对性的整改措施 查看统计分析报告及反馈意 见记录 对应查阅相关部门与科室的 整改情况记录 4.3 医疗技术管理 15 4.3.1 建立健全并落实医疗技术 准入、应用、监督、评价及风 险防控机制。 4 认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类型 的技术实行分类管理 依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制 度 有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价 机制 有风险预警机制和损害处置预案 查看相关文件和技术档案 查相关制度 查相关资料 4.3.2 具有与开展的技术或项目 相适应的技术力量、设备与设 施，以及确保患者安全的方案。 3 有开展新技术、新业务的专业技术人员 有相应的设备与设施 有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该 技术的制度 查看资格证书、职称证书与 培训证明，审核专业技术人员 的实际技术能力是否达到要求 查看设备配置和设施情况 查阅相关资料 28 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 4.3.3 对新开展的医疗技术进行 全程追踪管理 2 有管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安 全、质量、疗效、费用） 针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措 施 随机抽查 1 项新技术开展的 工作记录 查相关资料 4.3.4 不应用未经批准或已经废 止和淘汰的技术 2 新技术、新业务建档率达 100% 查看技术档案 4.3.5 临床医学实验遵循伦理道 德规范 2 开展医疗技术符合伦理道德规范 开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 查看技术档案和医学伦理委 员会或质量安全管理委员会的 审查记录 查看受试者或代理人签署的 知情同意书 4.3.6 对实施手术、介入、麻醉 等高风险技术操作的卫生技术 人员实行“授权”制 2 有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分 级授权 有定期进行技术能力与质量绩效的评价 查看技术档案 4.4 临床路径和单病种质量管理 与持续改进（可选，甲等为必 选） 10 4.4.1 开展临床路径工作 1 医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 医院领导协调路径实施过程 查文件及记录 查职责，抽查医护人员 2 名 查记录 4.4.2 制定医院临床路径与单病 种质量管理方案 2 医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和 单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床 路径文件 医院有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试 行、修订与批准程序 患者进入路径前应知情同意 有实施记录 查项目清单及路径文本 查规定及审批报告 抽查 10 份病历 查资料 29 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 4.4.3 建立临床路径统计工作制 度 2 定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费 用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分 析 有以针对路径实施情况的分析和改进措施 查看动态监测汇总数据 查相关资料，核对调查表及 整改措施，询问相关医务人员 及患者 4.4.4 医院定期对临床路径调查、 总结、分析、整改 2 医院定期开展影响临床路径实施的因素分析 有完善和改进临床路径的方案和具体措施 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意 度调查，完善改进临床路径标准 查看分析报告记录 查文件记录 查看满意度调查记录并询问 患者 4.4.5 建立临床路径信息监测系 统，监控路径应用与变异 2 医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路 径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估 定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析 查监测工作记录 查分析评估报告 4.4.6 医院对相关临床与医技人 员实施教育培训 1 对相关临床人员和医技人员实施教育与培训，包括患者知 情同意、提供服务的时效性要求等 查培训记录 4.5 主要专业部门质量管理与持 续改进 420 4.5.1 住院诊疗管理与持续改进 20 4.5.1.1 有适宜的诊疗组织机构 4 病房诊疗活动在科主任领导下进行 可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小 组，实行分级管理 各级人员有明确的岗位职责与技能要求 医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作 查文件及病区记录 查文件，实地查看 查职责及规定，询问医师 现场查看 4.5.1.2 为住院患者提供适宜的 诊疗措施 5 为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院 病历中 诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范 的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药 物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签 字认可 根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记 录调整原因 查制度及相应书写规定 抽查 5 份运行病历 30 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 4.5.1.3 严格执行三级查房制度 3 按三级医师查房制度要求按时查房手术医师或第一助手术前、术后至少各查房 1 次 查科室查房记录并与病历核 对 抽查 5 份手术病历 4.5.1.4 规范院内、外会诊管理， 提高会诊质量 2 严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责 任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊10 分钟， 普通会诊不超过 48 小时） 定期检查会诊及时性与会诊记录质量 查制度及规定，随机抽查 5 份急会诊记录单 查职能科室检查记录 4.5.1.5 出院健康指导与随访 3 为出院患者提供出院后的健康指导对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访 查书面指导，询问患者或家 属 查登记资料 4.5.1.6 加强住院病历的质量监 控与管理 3 每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本规范 ，定期培训并纳入“三基”考核 有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改 进记录 现场检查，询问医师，查培 训记录 查规定、检查记录、评价及 针对性改进措施 4.5.2 手术治疗管理与持续改进 25 4.5.2.1 实行手术医师资格准入 和手术分级授权管理 6 有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度 手术医师的手术权限与其资格、能力相符 定期对手术医师的能力进行评价与再授权 职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进 查制度和文件 查考核记录，抽查职称证书 查考核资料及授权文件 查检查记录及改进措施 4.5.2.2 为手术患者制定适宜的 手术方案 4 有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、 影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论 根据病情评估结果制定手术方案并记录在病例中，内容 包括术前诊断、拟实行的手术名称、可能出现的问题与对 策等 查看资料 抽查重大、致残手术的审批 记录 随机抽查出院和运行手术病 历各 5 份 4.5.2.3 对患者、家属进行术前 谈话，签署知情同意书 3 手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与 利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗 材的选择与使用等 调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面 同意 手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录 查规定，询问患者或家属 抽查 5 份手术病历 31 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 在病历中，手术医师必须签字 4.5.2.4 执行重大疑难手术报告 审批制度 5 有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序 制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全 管理部门有监管的措施与记录，有改进意见 随机抽查 10 份运行病历 查制定的相关规定 查相关资料及记录 4.5.2.5 规范围手术期抗菌药物 的预防性使用，制定患者手术 后诊疗计划 5 有 I 类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度 为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整， 在病历中记录 手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开 具 病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时， 应进行病例讨论，其结果有记录 术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能 及时处理并发症 查相关制度 随机抽取 10 份择期 手术患者出院病历进行统计 4.5.2.6 建立“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整 改和控制体系 2 医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术 并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价 及手术医师的重要考核依据 查质量管理方案 查资格评价 4.5.3 麻醉管理与持续改进 15 4.5.3.1 开展质量安全管理，有 麻醉医师分级授权制度 6 有麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各 类麻醉技术操作规程，并严格执行 实行麻醉医师分级授权管理制度 查看相关文件 查相关人员资格及执业证书、 分级管理证书及麻醉记录单 4.5.3.2 全程记录麻醉操作过程 6 实行麻醉前评估、麻醉前谈话，签署知情同意书，制定麻 醉方案或治疗计划，进行危重患者麻醉前讨论，麻醉记录 完整，有麻醉总结和术后访视记录 随机抽查 8 份手术病历，查看 麻醉相关记录 4.5.3.3有麻醉复苏室或麻醉 ICU的管理制度，有效地执行术 后镇痛治疗管理规范与程序 3 有麻醉复苏室或麻醉ICU，并有相应的管理制度建立术后镇痛治疗管理规范与程序，并能有效地执行 现场查看查看相关文件 4.5.4 重症医学科质量管理与持 续改进（可选，二甲医院必备） 15 32 评审内容 分值 检查重点 检查方法 自评得分 4.5.4.1 科室设置及人力资源配 置 4 重 症 医 学 科 独 立 设 置 ， 床 位 向 全 院 开 放 。 每 床 使 用 面 积 不 少 于 15 平 方 米 ， 床 间 距 大 于 1 米 ， 床 位 使 用 率 75%， 床数占医院编制床位数2%，或不少于 4 张 必 须 配 备 足 够 数 量 、 受 过 专 门 训 练 、 掌 握 重 症 医 学 的 基 本 理 念 、 基 础 知 识 和 基 本 操 作 技 术 ， 具 备 独 立 工 作 能 力 的 医 护 人 员 。 其 中 医 师 人 数 与 床 位 数 之 比 应 为 0.8:1 以 上 ， 护 士 人 数 与 床 位 数 之 比 应 为 2.5:1 以 上 需由副 高 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 担 任 主 任 ， 护 士 长 应 当 具 有 中 级 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 ， 在 重 症 监 护 领 域 工 作 3 年 以 上 ， 具 备 一 定 管 理 能 力 护 士 经 过 专 业 培 训 并 考 核 合 格 实地查看 现场考核 2 名医护人员，并 查看相关报表 查看相关人事报表、培训 合格证书 4.5.4.2 严格执行患者入、出重 症监护病房标准，严密观察患 者病情变化 2 建立重症医学科病房管理制度，落实分级护理和交 接班制度、三级查房制度、危重抢救等核心制度 严格执行患者进入、出重症医学科标准，原则上收治 “非终末期患者”患者 现场查看资料 现场抽查 4 份病历 4.5.4.3 重症医学科院感管理 2 重症医学科应设置医疗区域、医