原发性肝癌介入治疗规范

一、肝癌综合性介入治疗规范 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指 征,能够外科手术切除者仅占 28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存 期仅 36 个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI) 和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中 晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发 性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,5 年生存率仅 9.0%16.2%。肝癌的介入 治疗在我国虽然已开展了近 20 年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介 入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些 不必要的药品浪费。 1、严格掌握肝癌介入治疗适应证 1.1 肝动脉化疗(HAI)适应证 (1)失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2)肝功能较差或难以超选择性插管者; (3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 1.2 HAI 禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹 水,严重黄疸及白细胞51 mol/L,ALT120 U(视肿瘤大小) 、 凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属 Child C 级;(2)门静脉高压伴 逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4) 癌肿占 全肝 70%或 70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞 5cm,仅能作姑息性手术切除者; (3)门静脉主干或大分支,或肝静脉大支内有癌栓者; (4)已有肝外转移者; (5)严重肝硬化者。 肝肿瘤术后的预防性介入治疗:肝癌切除术后 40 天左右行首次肝动脉插管 ,若肝 动脉造影未发现复发灶,先行化疗,再注入 56 ml 碘油,23 周后行 CT 复查,以期 达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶,则分别间隔 3 个月和 6 个月行第 2、3 次肝动脉预防性灌注化疗。 胆管细胞性肝癌的连续动脉灌注化疗和/或放射治疗 :原发性肝癌中大多系肝细胞 性肝癌,仅少数为胆管细胞性肝癌。该类型肝癌属少血供,常用的肝动脉灌注化疗、 栓塞效果不佳,选择肝动脉保留导管连续性灌注化疗,可提高疗效。常采用经皮穿 刺左锁骨下动脉插管途径,保留导管在肝固有动脉内,导管尾端外接药盒(俗称 “泵”),埋植在皮下,每天从“泵”灌注化疗药物。配合放射治疗,可以提高疗效。 肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗:肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸 ,可先 行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术,或置放胆管内支架于梗阻部位,使胆汁引流通畅,2 周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入”治疗。 肝癌伴门静脉癌栓的治疗:(1)若门脉主干被瘤栓完全阻塞,肝动脉栓塞属相对禁 忌症,需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况 及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管,肝功能 Child B 级以上 者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过 10ml,否则易引起肝功能衰 竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌症。 对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门脉主干。对于仅合并左支癌栓,肝功能 Child B 级以上者,或合并门脉 2 级分支癌栓,可进行常规栓塞。对于门静脉主干 癌栓,在介入治疗 3 周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。(2)经 皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。(3)经皮穿肝或经皮穿脾途 径行门静脉内支架置放术。 肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗:处理此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔 狭窄50%, 则应于狭窄部位置放金属内支架, 保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。 肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏 ,同时处理 肺部转移灶。若肺部病灶数目3 个,多采用一次性支气管动脉或/和肺动脉灌注 化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉 23 级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞。若 肺部病灶数目3 个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒 (“泵” )连续灌注化疗。经“泵”连续灌注化疗的方法: 药物 5-Fu 500mg, CDDP 20mg,MMC 4 mg,每种药物分别加入 5%葡萄糖水 100ml 中滴注,每天 1 次,连续 5 天。EADM20mg,分别于第 1、5 天各用 10mg,加入 5%葡萄糖水 100ml 中滴注。 间隔 45 周后 ,再次经“泵”连续灌注化疗。 肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变 ,或肿瘤所致肝动脉 门静脉 瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法: (1)在介入治疗前 2 天及治疗后 3 天,每天皮下注射善得定 200(100/ 次,每 天 2 次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行 TIPPS 或 PTPE 以减轻门静脉压力 ,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门 静脉高压。(2)脾机能亢进:肝癌并门静脉高压时,常伴有脾机能亢进,在 TAE 治疗 同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解脾亢症状。 2、用微导管超选择插管,保护患者肝功能 原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤,其肝功能常有异常或处于 临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效,但同时也不可避免地损伤了患者肝功 能。采用微导管超选择插管技术,可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞,既能有 效地控制肿瘤又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目3 个者,需将微导管插入肝右 或肝左动脉,并避开胆囊动脉。同时还要寻找肿瘤的侧支供血动脉,予以处理。 3、制定优化的“个体化”方案 根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状 况、年龄及全身情况,制定适合于各人的不同介入治疗方案。如:对于高龄肝癌患 者(65 岁) 或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞; 而 对于 TAE 后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损, 可在 B 超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介 入治疗每次间隔 50 天3 个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少 3 周 以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无 新进展,则暂不行介入治疗。 介入治疗间隔期综合治疗:宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。 (1)中 医中药:介入术后 2 周,可开始应用。原则为扶正固本 ,补气,提高免疫力,调理脾胃。 禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。(2)提高免疫力措施: 干 扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK 细胞、香菇多 糖、保尔佳等。可单独或选用 23 种药物联合使用。 4、制定疗效观察、分析的指标和方案 临床观察和实验室检查,前者指症状和体征的变化,后者包括 AFP 水平、免疫指 标(CD3,CD4,CD8,NK 细胞)、肝功能和血常规等。 影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B 超和彩色多谱勒 超声简单易行,可观察肿瘤缩小情况,了解肿瘤病灶的血流情况。CT 不但能显示 肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况;MRI 不仅能显示肿瘤的大小,还 可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在 TACE 后 3035 天进 行。首次介入术后,通常行 CT 检查。若 CT 显示肿瘤缩小,肿瘤内碘油沉积密实, 无新病灶,则间隔 1 个月后行彩色多谱勒超声检查。若 B 超检查显示肿瘤继续缩 小或情况同前,可再间隔 1 个月后行 MRI 检查,了解肿瘤组织坏死和存活情况。 选用何种影像学检查,依检查目的和患者的经济情况而定。根据临床观察、实验 室和影像学检查结果,综合考虑患者的进一步治疗方案。 疗效判定指标分为:临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化 5 种情 况。(1)临床治愈 :肿瘤病灶消失或缩小 75%以上,瘤灶内碘油沉积密实 ,MRI 检查 显示肿瘤组织完全坏死,DSA 无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生 存期达 5 年以上。(2)明显好转:肿块缩小50%以上 ,瘤灶内碘油沉积密实,充填 面积肿块面积的 80%。MRI 检查显示肿瘤组织大部坏死 ,仅在肿瘤周缘有少许 肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的 70%以下。患者生存期达 1 年 以上。(3)好转 :肿块缩小 25%但50%,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积肿 块面积的 50%。MRI 检查显示肿瘤组织部分存活, 部分坏死,坏死区域约占 30%50%。甲胎球蛋白下降到术前的 50%以下。患者生存期达 6 个月以上。(4) 暂时稳定:肿块缩小25