妊娠期高血压护理路径

妊娠期高血压个案护理追踪 案例情景：林甜甜，女 23 岁 8 月 3 日因“停经 39+1w 发现血压升高一周”入院，入院诊断“G4P0 孕 36+1 周,轻度子痫前期” 。 入 院予以胎心监护，无宫缩。血常规、凝血、肝肾功能均正常。测血压为 140/80mmhg，孕妇自觉头晕，查体有水肿+，无视物模糊。眼 科会诊眼底无异常。查 24h 尿蛋白，结果显示蛋白尿5g，尿蛋白 3。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 入 院 当 日 家族史、健康史、孕产 史、孕期检查结果、有 无治疗、自觉症状、血 压、蛋白尿、水肿、胎 心、胎动、有无宫缩、 阴道流液、流血等，有 无抽搐和昏迷、心理和 社会状况等。 1 体液过多：水肿与 妊娠子宫压迫下腔静 脉使血液回流受阻或 营养不良性低蛋白血 症有关。 2 潜在并发症子痫、 胎盘早剥 与治疗不 及时，病情进一步发 展有关。 3 有胎儿受伤的危险 与全身小动脉痉挛使 胎盘血流减少致使胎 儿宫内缺氧有关。 4 有产妇受伤的危险 与妊高症引起的血压 升高、头晕、眼花、 视物模糊、甚至抽搐 有关。 5 焦虑与担心高血压 对胎儿造成危害有关。 1 产妇水肿减轻。 2 在住院期间血压 控制并维持稳定， 不出现子痫抽搐。 3 孕妇能自我检测 胎儿，如有异常 情况能及时汇报 处理，胎儿情况 良好。 4 产妇未发生外伤。 5 孕妇能描述自己 的焦虑，并主诉 在心理上和生理 上的舒适感增加。 1 指导孕妇卧床休息，左侧卧位休息睡眠，起床、 改变体位时动作要缓慢，保持病室安静减少声光 刺激，限制亲友探视，治疗及护理操作尽量轻柔， 相对集中，以减少对病人的干扰。 2 给予低流量 2L/min 吸氧 2 次/日，每次 1h。每 4h 听胎心音一次，教会孕妇自测胎动 3 次/日， 每次 1h。 3 指导产妇进食高蛋白、高维生素饮食，补充铁、 钙剂，适当限制食盐摄入。 4 密切观察病情，评估水肿程度，遵医嘱定时监测 血压，测尿蛋白，24h 尿蛋白定量，记录 24h 出 入量。每天或隔天测体重，观察水肿消退情况， 注意有无隐性水肿。 5 严密监测生命体征，询问有无头晕、眼花等自觉 症状。注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛 等出现。 6 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用解痉降压、 镇静、利尿等药物，给予地塞米松静推，促进胎 肺成熟，加强胎儿呼吸功能。 7 嘱孕妇保持心情愉快，对孕妇及其家属进行适当 的安慰。 案例情景：8 月 4 号孕妇出现不规则下腹痛，测得血压为 150/100mmhg，血压控制欠佳，医嘱予 10:00 因“孕 36+6w 重度子痫前期” 在联麻下行子宫下端剖宫产术。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 手 术 前 当 日 生命体征、有无头晕眼 花及上腹部不适、阴道 流血等症状。胎心、胎 动、宫缩持续时间和间 歇时间、药物过敏史及 手术史、心理状态、对 疼痛耐受性。 1 潜在并发症子痫 与血压控制欠佳病情 发展有关。 2 焦虑与担心高血压 对胎儿造成危害或担 心手术及麻醉有关。 1 母婴健康。 2 孕妇明确手术的 必要性并积极配 合。 1 监测孕妇的生命体征，测血压、脉搏，询问自觉 症状及阴道流血情况。 2 病情观察：观察宫缩持续时间和间歇时间。持续 胎心监护，观察胎儿宫内情况。 3 遵医嘱完善术前准备，告知孕妇手术过程及麻醉 方式，并教会其术前术中配合。 4 饮食指导，术前禁食禁饮。 5 做好心理护理，尽可能消除患者的焦虑、恐惧， 遵医嘱使用镇静剂。 案例情景： 产妇于 10:40 剖宫取出一男婴，Apgar 评分 9-10 分，体重 2450g，身长 49cm，脐无渗血，会吸吮，哭声畅；产妇术中出 血量约为 300ml,术后腹部伤口敷料干燥无渗血，子宫收缩好，宫底脐平,阴道流血少，保留尿管在位，通畅，尿色淡黄，生命体征平 稳，血压 130/90mmhg。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 手 术 后 当 日 产妇手术过程，生命体 征、自觉症状，应答反 应，腹部伤口，子宫收 缩、阴道流血、保留尿 管、体位、饮食、乳房、 心理状况。新生儿体重、 性别、评分、身体一般 检查。 1 潜在并发症产后出 血、子痫。 2 疼痛与手术创伤， 剖宫产术后麻醉消失 有关。 3 自理能力缺陷与手 术引起的疼痛、术后 输液有关。 4 母乳喂养无效与术 后 6h 内体位不适宜哺 乳及喂养技能不熟练 有关。 5 新生儿体温调节无效 与环境温度低、体 温调节系统不成熟有 关。 1 产妇生命体征平 稳，产后 24h 内 不出现子痫抽搐。 2 产妇主诉疼痛减 轻或消失，舒适 感增加。 3 产妇能尽快适应 无法自理的状态， 且基本需要得到 满足。 4 产妇母乳喂养成 功。 5 新生儿体温维持 正常。 1 病情观察：术后密切监测生命体征变化、测量血 压 1 次/4h、T、P3 次/天并记录。询问有无头晕、 眼花等自觉症状。严密观察腹部伤口情况及阴道 流血的量和性状、保留尿管情况及小便的颜色和 量。 2 饮食：术后 6 小时内禁食禁饮，6 小时后协助病 人进食无糖无乳流质饮食，如米汤、萝卜汤，通 气以后指导其进食半流质逐渐过渡到普食。 3 体位：术后 6 小时内去枕平卧位，6 小时后协助 其床上翻身自由卧位。 4 用药护理：根据医嘱使用抗炎补液缩宫止血降压 等药物。观察输液情况，保证输液管通畅。 5 指导病人正确使用束腹带，减轻伤口张力，保持 镇痛泵通畅，护理操作应轻柔、集中，减少移动 病人，建议病人通过听音乐、看书等转移对疼痛 的注意力。及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒 适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 6 给予母乳喂养指导，产妇回室后 30 分钟内进行 母婴皮肤接触及早吸吮 30 分钟。 7 心理护理：促进精神放松，讲解相关知识并提供 帮助。 8 新生儿一般护理、喂养护理、日常照护、免疫接 种。 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下二指，血压 128/78mmhg；新生儿吃奶 好， ，哭声畅，大小便正常。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 手 术 后 1 2 天 产妇生命体征、自觉症 状、子宫收缩、阴道流 血、腹部伤口、活动、 饮食、排泄、乳房、睡 眠及心理状况。新生儿 喂养、排泄、睡眠情况。 1 排尿方式改变与手 术后留置尿管有关。 2 疼痛与手术后伤口 疼痛、子宫收缩痛及 乳房胀痛有关。 3 乳汁分泌不足。 4 自理能力缺陷与手 术引起的疼痛、术后 输液有关。 5 晕厥跌倒的可能性 与产妇自理能力缺 陷及妊娠期高血压有 关。 6 有体温升高的危险 与手术后吸收热及 感染有关。 1 拔除尿管后小便 能自解。 2 产妇疼痛有所缓 解。 3 产妇乳汁量能满 足婴儿需求。 4 产妇自理能力恢 复情况较好。 5 产妇未发生晕厥 跌倒。 6 体温正常。 1 鼓励产妇多饮水，给予会阴护理 2 次/日，拔除 尿管后协助入厕。 2 给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减少移 动病人，建议病人通过听音乐、看书等转移对疼 痛的注意力。教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方 法。 3 教会产妇正确的喂奶姿势及方法，同时产妇应注 意加强营养多饮汤，多让宝宝吸吮来增加产妇泌 乳。 4 协助并指导家属满足病人基本生活需要，加强巡 视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适，将 呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 5 做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下床方 式，扶行入厕。 6 监测体温，3 次/日，注意保暖，补充水分，做 好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理护理和 健康教育。 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下三指，血压 132/84mmhg；新生儿吃奶 好，哭声畅，大小便正常，黄疸 14.8/13.9mg/dl。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施手 术 后 3 5 天 产妇生命体征、自觉症 状、子宫收缩、阴道流 血、腹部伤口、活动、 饮食、排泄、乳房、睡 眠及心理状况。新生儿 喂养、排泄、黄疸、睡 眠情况。 1 焦虑担心宝宝黄疸 升高有关。 2 乳房胀痛与未做到 有效吸吮有关。 3 便秘与术后饮食改 变及活动减少有关。 1 产妇对生理性黄 疸知识了解，能 正确对待。 2 产妇乳汁分泌通 畅。 3 产妇保持大便通 畅。 1 给予产妇生理性黄疸知识的宣教，告知其疾病的 发生发展及消退，能正确对待该生理现象。遵医 嘱给予新生儿黄疸及早干预，并密切观察新生儿 的喂养，排泄及精神状况，定期监测黄疸值。 2 教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。 3 专业照顾：饮食、活动、排泄指导。 4 健康教育：产妇“坐月子”注意事项及新生儿护 理注意事项。 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，现已拆线，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下四指，血压 127/74mmhg； 新生儿吃奶好，哭声畅，大小便正常，黄疸 12.3/12.5mg/dl 今予出院。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 出 院 日 产妇生命体征、自觉症 状、子宫复旧、腹部伤 口、乳房、心理状况。 新生儿体温、体重、黄 疸、吃奶、大小便。 1 知识缺乏缺乏产褥 期相关知识及随访知 识。 2 潜在的并发症晚期 产后出血。 3 自我形象紊乱。 1 产妇掌握产褥期 知识及随访时间。 2 产妇能掌握晚期 产后出血的症状 及处理。 3 患者能正确的面 对自己，保持良 好心态。 1 病情观察：生命体征、子宫、腹部伤口、乳房等 情况。 2 健康教育：伤口护理、产后操、避孕 2 年、随访 时间及 42 天复诊。 3 新生儿护理、免疫接种和办理出生证流程。 4 心理护理。 相关知识点： 1.测量血压的注意事项：定期检测、校对血压计。 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。发现血 压听不清或异常，应重测。注意测压装置（血压计、听诊器） 、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准 确性。 为确保准确性 ,应选择型号合适的袖带(袖带长度应该是上臂围的 1.5 倍)。 2.测量时袖带缠得过松和过紧对血压的影响：缠得过松，可使气袋呈球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。 缠得过紧，可使血 管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。 3.妊娠期高血压高危因素：孕妇年龄40 岁。子痫前期病史。抗磷脂抗体阳性。有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。 初次产检时 BMI35kg/m2。子痫前期家族史（母亲或姐妹） 。多胎妊娠。初产妇。 妊娠间隔时间10 年以及孕早期收缩压130mmHg 或舒张压80mmhg 等。 4.妊娠期高血压的诊断：血压的测量：测前被测者至少安静休息 5 分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压， 袖带应与心脏处同一水平。同一手臂至少 2 次测量的收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg。血压较基础血压升高 30/15mmHg，但低于 140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔 4 小时或以上复测血压，如 2 次测量均为收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压160mmHg 和（或）舒张压110mmHg） ，为观察病情指导治疗应密切观察血 压。 尿蛋白检测和蛋白尿的诊断：高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(-2。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应行 24h 尿蛋白 定量检查。尿蛋白0.3g/24h 或随机尿蛋白30mg/dL 或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。 5.正确留取 24 小时尿蛋白定量标本：，早上 7 时应把膀胱内的尿排清并弃去，开始计时，把 24 小时所排出的尿全部贮存在一容器内 (包括第二 天早上 7 时解出的尿)，第一次排尿后放防腐剂。检测前要先用量杯量总尿量，然后搅匀，取出一小杯测定每 100 毫升的蛋白量，再根据实际尿 量进行计算，可计 出 24 小时的蛋白量。要准确测得 24 小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。 6.临床表现及分类：（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现 BP140/90mmHg，并于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白（） ；病人可伴有上腹部不适 或血小板减少。产后方可确诊。 （2）子痫前期：轻度：妊娠 20 周后出现 BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h 或随机尿蛋白（+） ；可伴有上腹部 不适、头痛、视力模糊等症状。重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白（+） ；血清肌酐106mol/L；血小板 100*109/L；出现微血管溶血（LDH 升高） ；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 （3）子痫 ：在子痫 前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。产前（晚期 or 临产前） 、产时、产后（24h 内） 。 （4）慢性高血压并发子痫前期： 高血压 孕妇于妊娠 20 周以前无蛋白尿，若孕 20 周后出现尿蛋白0.3g/24h；或妊娠 20 周后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或血小板减少 （100*10 9/L ） 。 （5）妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠 20 周前血压140/90mmHg，但妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并 持续到产后 12 周后。 7.妊娠期高血压疾病治疗：妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗 基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 （1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； （2）子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； （3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； （4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。 （5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。 8.早发型重度子痫前期期待治疗：妊娠 34 周之前发病者称为早发型；妊娠 34 周之后发病者为晚发型。 早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：孕龄不足 32 周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；孕龄 32-34 周，24h 尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限，胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症 状、仅有实验室检查提胎儿缺氧经治疗后好转者。 9.水肿旳特点： 可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅 速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。水肿是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为 “+”，延及大腿为“+” ，延及外阴及腹壁为“+”全身水肿或伴有腹水为“+” 。 10：子痫处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。处理原则为控制抽搐， 纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 （1）一般急诊处理：子痫发作是需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，尿量（应留置导尿管监测）等。避免声光刺 激，预防坠地外伤，唇舌咬伤。 （2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合 剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁 24-48h，至少住院密切观察 4 日。 （3）控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mmhg，舒张压110mmhg 时要积极降压以预防心脑血管并发症。 （4）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量 4%碳酸氢钠纠正酸中毒。 （5）适时终止妊娠：一般抽搐控制后 2h 可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监测孕妇和胎儿。 11.硫酸镁作用及不良反应：镁离子可抑制中枢神经的活动，对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有预防 和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，也可用于治疗早产。治 疗 首 次 剂 量 为 2.5 5g， 用 10%葡 萄 糖 注 射 液 20ml 稀 释 后 ， 15-20 分 钟 内 缓 慢 静 脉 注 射 ， 或 5%葡 萄 糖 100ml 快 速 静 滴 ， 以 后 用 25%硫 酸 镁 每 小 时 1 2g 静 脉 滴 注 维 持 。 24 小 时 总 量 为 25-30g， 主 要 根 据 膝 腱 反 射 、 呼 吸 次 数 和 尿 量 监 测 。 静 脉 注 射 硫 酸 镁 常 引 起 潮 红 、 出 汗 、 口 干 等 症 状 ， 快 速 静 脉 注 射 时 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 心 慌 、 头 晕 ， 个 别 出 现 眼 球 震 颤 ， 减 慢 注 射 速 度 症 状 可 消 失 。 肾 功 能 不 全 ， 用 药 剂 量 大 ， 可 发 生 血 镁 积 聚 ， 血 镁 浓 度 达 5mmol/L 时 ， 可 出 现 肌 肉 兴 奋 性 受 抑 制 ， 感 觉 反 应 迟 钝 ， 膝 腱 反 射 消 失 ， 呼 吸 开 始 受 抑 制 ， 血 镁 浓 度 达 6mmol/L 时 可 发 生 呼 吸 停 止 和 心 律 失 常 ， 心 脏 传 导 阻 滞 ， 浓 度 进 一 步 升 高 ， 可 使 心 跳 停 止 。 12.使用硫酸镁注 意 事 项 :血 清 镁 离 子 有 效 治 疗 浓 度 为 1.8 3.0mmol/L， 超 过 3.5mmol/L 即 可 出 现 中 毒 症 状 。 使