多层螺旋ct在急性肠缺血诊断中的应用价值

多层螺旋 CT 在急性缺血性肠病诊断中的价值 陈明，李选 （北京大学第三医院放射科，北京 100083 ） 摘要：目的 探讨多层螺旋 CT（MSCT）诊断急性肠缺血的临床应用价值。 方法 回顾 性分析 24 例经临床证实的急性肠缺血患者的 CT 表现，包括肠系膜上静脉血栓形成 13 例， 肠系膜上动脉栓塞 5 例、肠系膜上动脉狭窄 5 例、腹腔干狭窄 1 例。所有患者均行 CT 检 查，包括平扫、动脉期、门脉期扫描及血管重建，2 例行 MSCT 灌注扫描；21 例行 DSA 检查及介入治疗；5 例行手术肠切除。结果 MSCT 血管重建均清晰显示病变，不同病因不 同程度的肠缺血 CT 表现有一定差异：肠系膜静脉血栓形成时，肠壁增厚、肠系膜水肿、 腹水多见；肠壁积气只见于全层坏死，而其他征象均可见于不同病因、不同程度的肠缺血。 结论 MSCT 能准确诊断肠缺血并明确病因，有助于判断缺血程度。 关键词：肠缺血；体层摄影术，X 线计算机 中图分类号 R814.41 Multi-slice CT of Acute Intestinal Ischemia Chen Ming，Li Xuan （Department of Radiology, the Third Hospital , Beijing University, Beijing 100083, China） Abstract：Objective To discuss the clinical value of multi-slice helical CT (MSCT) in diagnosis of acute intestinal ischemia. Methods CT appearances of intestinal ischemia verified by clinic in 24 patients were retrospectively analysed, MSCT was performed in 24 patients including plain scan, the arterial phase scan, and the portal vein phase scan. Intestinal perfusion was performed in 2, DSA and interventional procedures wre performed in 21 and enterotomy was performed in 5 of the 24 patients . The mesenteric arteries and portal veins were reconstructed. Results MSCT can diagnose acute intestinal ischemia and judge the cause of ischemia exactly, bowel wall thickening, mesenteric edema and ascites are most seen in venous thromboses. Except pneumatosis which only seen in transmural infarction, all the abnormal CT findings were seen in different kinds and different degree of ischemia. Conclusion The integrative MSCT examination has great value in diagnosis of acute intestinal ischemia. It can diagnose acute intestinal ischemia exactly, and it is useful in estimate of the ischemic degree. Key words: intestinal ischemia; tomography, X-ray computed, perfusion 急性缺血性肠病临床上并不少见，病程凶险，死亡率高。早期诊断和治疗是降低死亡 率的关键 14 。近年来，CT 技术的发展使急性缺血性肠病的诊断水平明显提高 58 。本 文通过回顾 24 例急性缺血性肠病患者的多层螺旋 CT（multi-slice helical CT，MSCT）表现， 探讨 MSCT 在诊断缺血性肠病中的价值。 1 资料和方法 1.1 资料 2003 年 8 月2007 年 7 月经手术或介入治疗证实的 24 例急性肠缺血患者（肠系膜上 静脉血栓形成 13 例，肠系膜上动脉栓塞 5 例、肠系膜上动脉狭窄 5 例、腹腔干狭窄 1 例） 行 MSCT 检查。其中男 11 例，女 13 例；年龄 42 78 岁。所有患者均以腹痛为主诉， 因病因不同，病程数小时至 7 天。动脉狭窄和栓塞患者多为急性腹痛数小时到 1 天；静脉 血栓患者多为 1 周左右腹部隐痛，加重 12 天。24 例患者中 21 例行 DSA 检查及介入治 疗；5 例行手术肠切除（静脉血栓 2 例，肠系膜上动脉栓塞 2 例，肠系膜上动脉狭窄 1 例） ， 术后病理均显示发生肠壁全层坏死。 1.2 方法 1. 2. 1 CT 扫描方法： Siemens sensation 16 多层螺旋 CT 机。 所有病例均行平扫、动脉期、门脉期扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合；有 2 例行病 变肠管灌注扫描。 扫描参数：管电压 120kv，管电流 160mAs，准直 0.75mm，层厚 8mm。 各期扫描时间为 1423s。增强扫描延迟时间为：动脉期 2233s（采用 Bolus Tracking 技术） ；门脉期 55 65s。为减小测量误差，肠管直径、密度和肠壁厚度的测量均 选取纵向轴位肠管。 对比剂为非离子型造影剂优维显 370，总量 80100ml ，40ml 生理盐水冲洗，注射 速度 4ml/s。 对增强各期原始数据进行 1mm 层厚，0.7mm 间距重建。采用容积显示技术（Volume- rendered technique, VRT） 、多平面重建（Multiplanar reformation，MPR ）和薄层最大密度投 影（Maximum intensity projection-thin, MIPThin ）进行血管成像，其中 VRT 选择 3 种颜 色做为伪彩，并使用 shade 技术增加立体感，斜冠状 MIPThin 的重建厚度为 30mm，矢 状重建厚度为 20mm，间隔 5mm。MPR 和 MIP 冠状重建均平行于所建血管长轴走向。 灌注扫描方法：选取病变肠管并能同时选取腹主动脉作为参照血管处进行扫描。扫描 参数为 120KV，100mAs，层厚 3mm。造影剂总量 40ml，流速 6ml/s。扫描方法：延迟 6s，扫描 37 次，次/2s。 在工作站使用 Dyn 软件进行处理。剔除位置变动明显图像，去除小于 20HU 的像素， 以消除肠腔内液体和肠管周围脂肪的影响。选择兴趣区尽可能大于 50 个像素，消除量子噪 声，同时避免容积效应影响。得出兴趣区的时间密度曲线、峰值时间、峰值，曲线横坐标 为时间，纵坐标为 CT 值。CT 值的变化反应了对比剂在组织中浓度的变化，即灌注量的变 化。 1.2.2 DSA 检查方法及介入治疗方法同我们以往文章不赘述 9。 1.2.3 MSCT 与 DSA 结果比较以 CT 及 DSA 的原始报告诊断为准。 2 结果 2.1MSCT 直接征象: 依缺血性肠病病因不同 MSCT 直接征象包括： 肠系膜上动脉狭窄：平扫多显示管壁钙化，血管重建显示动脉管腔狭窄； 肠系膜上动脉栓塞：平扫肠系膜上动脉密度增高，增强扫描及血管重建显示动脉腔内 低密度充盈缺损； 肠系膜上动脉痉挛：血管重建显示动脉变细，分支减少； 肠系膜上静脉血栓：平扫静脉密度增高或呈等密度，增强及血管重建显示腔内充盈缺 损。 本文 5 例肠系膜上动脉狭窄，1 例腹腔动脉狭窄患者，5 例肠系膜上动脉栓塞患者， CTA 均可以明确显示；13 例肠系膜上静脉血栓患者，均可以明确显示肠系膜上静脉系统充 盈缺损，有 2 例（2/13）患者血管重建显示动脉变细，分支减少提示肠系膜上动脉痉挛。 2.2 MSCT 间接征象: 缺血性肠病 MSCT 间接征象包括肠壁厚度改变，密度异常，肠管扩张，肠管内气液平， 增强肠壁不强化或强化减弱，肠系膜水肿，肠壁积气，腹腔积液。24 例患者均出现肠壁强 化减弱或消失；肠壁积气仅见于 3 例全层坏死患者；肠系膜静脉血栓形成时，肠壁增厚、 肠系膜水肿、腹腔积液多见（图 1） ；肠系膜动脉狭窄或栓塞时，肠管扩张、肠腔内积液积 气多见（图 2-3） ；1 例腹腔干狭窄患者局部肠壁增厚，强化减弱，血管成像显示腹腔干起 始处明显狭窄，肠系膜上动脉管腔通畅（图 4-5） 。具体表现见下表。 表：不同病因所致肠缺血的 MSCT 表现 SMV 栓塞 SMA 狭窄 SMA 栓塞 腹腔动脉狭窄 13（例） 5（例） 5（例） 1（例） 肠腔扩张 3 3 4 1 肠壁增厚 10 3 2 1 肠壁变薄 0 2 3 0 肠壁积气 2 0 1 0 肠系膜水肿 13 0 0 0 腹腔积液 11 0 2 0 密度异常 12 4 2 1 肠壁不强化或强化减弱 12 5 5 1 2.3 灌注扫描结果 本文 2 例患者（肠系膜上动脉栓塞 1 例，肠系膜上静脉栓塞 1 例）行 MSCT 灌注扫描， 与腹主动脉灌注曲线比较 1 例表现为峰值时间后延、峰值低平，行介入治疗后痊愈（图 6） ； 1 例无峰值出现，手术后病例结果为缺血肠管全层坏死（图 7） 。 2.4 MSCT 与 DSA 对照结果： 本文 5 例肠系膜上动脉狭窄，1 例腹腔动脉狭窄患者，5 例肠系膜上动脉栓塞患者， CTA 均可以明确显示，与 DSA 结果相同；13 例肠系膜上静脉血栓患者，均可以明确显示 肠系膜上静脉系统充盈缺损，而间接门静脉造影多表现为肠系膜上静脉系统显影延迟或不 显影，因此 CTA 优于 DSA；但是，13 例肠系膜上静脉血栓患者中仅 2 例（2/13）患者血 管重建显示动脉变细，分支减少提示肠系膜上动脉痉挛，而 DSA 显示 11 例（11/11）患者 肠系膜上动脉痉挛。 上述缺血性肠病 MSCT 间接征象在 DSA 检查中不能提示。 讨 论 当肠系膜血管闭塞、狭窄或痉挛时均可发生肠缺血，多数病程凶险，早期诊断与合理 治疗是决定预后的关键。因此，准确的病因诊断与缺血程度的判断是至关重要的。由于急 性缺血性肠病的临床表现和实验室检查缺乏特异性，影像学检查仍是确诊的主要方法。 本文回顾分析了 24 例缺血性肠病的 MSCT 表现，并与 DSA 相对照。结果表明，对于 肠系膜上动脉（或腹腔动脉）狭窄，肠系膜上动脉栓塞的病变，MSCTA 均可以明确显示， 与 DSA 结果相同；MSCT 平扫可显示动脉管壁钙化，为病因诊断提供了更多的信息；对 于肠系膜上静脉血栓的诊断，MSCTA 亦可明确显示，间接门静脉造影多表现为肠系膜上 静脉系统显影延迟或不显影，因此 CTA 明显优于 DSA；但是，13 例肠系膜上静脉血栓患 者中仅 2 例（2/13）患者血管重建显示动脉变细，分支减少提示肠系膜上动脉痉挛，而 DSA 显示 11 例（ 11/11）患者肠系膜上动脉痉挛。 缺血性肠病 MSCT 间接征象包括肠壁厚度改变，密度异常，肠管扩张，肠管内气液平， 增强肠壁不强化或强化减弱，肠系膜水肿，肠壁积气，腹腔积液等反映了缺血肠管病理生 理改变，依病因不同 MSCT 表现有所差异。准确的病因诊断与缺血程度的判断粘膜下水肿、 出血、肠壁增厚、肠系膜水肿、腹水多见于静脉血栓，且易继发动脉痉挛。其原因是当肠 系膜静脉血栓形成时，动脉持续灌注但流出受限，造成肠壁内血管压升高，由于血管内压 力升高造成水分子、造影剂或红细胞漏入粘膜下，随着时间延长肠壁粘膜下血管外间隙压 力增高，动脉流入受阻导致继发痉挛，进一步加重肠缺血。该表现提示临床医生在解决肠 系膜静脉血栓同时须缓解动脉痉挛，使肠壁缺血状态及时有效缓解 10。 肠系膜动脉狭窄或闭塞时，肠壁厚度可有多种表现，肠壁增厚和正常多见于经介入治 疗症状缓解-即可复性肠缺血患者，而肠壁变薄多见于全层坏死患者，其原因是当局部肠 壁动脉血供下降时，血管壁未受损者肠壁厚度无异常改变，当微循环血管壁受损，通透性 增加，由于动脉血供存在造成血管内液体持续大量漏出，出现粘膜下水肿或出血，使肠壁 增厚; 当局部肠壁血供完全消失时，虽然微循环通透性增加使血管内液体漏出，但由于漏出 液体较少，不会造成肠壁肿胀增厚；当肠壁持续无血供发生全层坏死时，肠壁内神经被破 坏，肠道张力消失，肠管扩张，使肠壁变薄。因而动脉病变所致肠缺血的肠壁表现一定程 度上可反映缺血程度。 肠壁积气的发生机制包括：肠道细菌的过度增值，产气菌侵入肠壁粘膜下层和静脉； 肠管的坏死使气体直接渗入小静脉；肠腔内压力增高和粘膜溃疡使气体进入肠壁和静脉。 早期文献认为肠壁和门脉内积气提示不可逆损伤和肠壁全层坏死，但随着腹部 CT 在肠缺 血诊断中的广泛应用，使得在病变早期轻微的肠壁内和门脉内积气得以发现，因此该征象 也可见于肠壁部分缺血。Kernagis 等人 11认为肠壁和门脉内同时积气的患者多发生全层坏 死，而单独肠壁内积气多为肠壁部分缺血。Wiesner 等人 12认为带状肠壁内积气合并门脉 内积气与全层坏死高度相关，而小泡样肠壁内积气和单独门脉内积气多为肠壁部分缺血。 此外，该征象也见于慢性阻塞性肺病、感染性肠炎、结缔组织病、外伤、肠梗阻、白血病、 激素治疗或化疗后、手术后及 AIDS 等多种其它病理状况 1315 。本组病例肠壁积气只见于 全层坏死 文献报道动脉阻塞引起的急性小肠缺血腹腔积液只见于全层坏死 1619 ，而本组病例 出现该征象的动脉栓塞患者经介入治疗后均好转，说明腹腔积液并不是判断肠壁全层坏死 的充分证据。 CT 灌注成像的概念最初由 Miles 等首先提出，是指在静脉注射造影剂的同时对选定层 面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一象素的时间密度曲线（TDC） ，通过曲线计算 BF(血流量) 、BV （血容量） 、对比剂峰值时间（TTP）等参数，以此来评价组织器官的灌 注状态，反映生理功能的改变，是一种功能成像 20。目前已较广泛应用于颅脑、肝脏等实 质脏器，尤其是在脑缺血的早期诊断、评价脑缺血的程度以及显示缺血半暗带等方面具有 重要作用，但对肠道的灌注成像研究尚未见报道。本文 2 例患者（肠系膜上动脉栓塞 1 例， 肠系膜上静脉栓塞 1 例）行 MSCT 灌注扫描，与腹主动脉灌注曲线比较 1 例表现为峰值时 间后延、峰值低平，行介入治疗后痊愈；1 例无峰值出现，手术后病例结果为缺血肠管全 层坏死。虽然病例较少，但是我们有理由相信，MSCT 灌注成像有助于缺血程度的判断， 对于治疗方案的制定具有重要的临床意义。 参考文献 1 Newman TS, Magnuson TH, Ahrendt S, et al. 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