孕产妇健康管理档案

第 1 次产前随访服务记录表 姓名： 编号 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕产次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 / 家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 / 妇科手术史 1 无 有 孕产史 1 流产 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1 未见异常 2 异常 肺部：1 未见异常 2 异常 外阴：1 未见异常 2 异常 阴道：1 未见异常 2 异常 宫颈：1 未见异常 2 异常 子宫：1 未见异常 2 异常 妇科检查 附件: 1 未见异常 2 异常 血常规 血红蛋白值 g/L 白 细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红 素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他 /阴道分泌物* 阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 辅助检查 HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性 总体评估 1 未见异常 2 异常 转诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 第 25 次产前随访服务记录表 姓名： 编号 项 目 第 2 次 第 3 次 第 4 次* 第 5 次* 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 腹围 （cm） 产 科 检 查 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L） 尿蛋白 其他检查* 分 类 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 指 导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.自我监护 5.母乳喂养 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4. 分娩准备 5.母乳喂养 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.分娩准备 5.母乳喂养 转 诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 产后访视记录表 姓名： 编号 随访日期 年 月 日 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 / mmHg 乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2 异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他 分 类 1 未见异常 2 异常 指 导 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 / / 1 无 2 有 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 产后 42 天健康检查记录表 姓名： 编号 随访日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2 异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他 分 类 指 导 1 性保健 2 避孕 3 纯母乳喂养 6 个月 4 其他 / 处 理 1 结案 2 转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名 分娩记录 姓名： 编号 住院日期 年 月 日分娩时间 年 月 日 时 分 分娩孕周 总产程 出血量 产后血压 mmHg 胎方位 分娩方式：顺产、胎头吸引、产钳（低中）、臀位助 产 、臀牵引、剖宫产、毁胎术 其他： 手术指征： 产科并发症： 全阴情况：末破 撕裂（）、切开（正中、侧切）、内缝、外缝 针 新生儿情况：活产（男、女） 体重 kg 身长 cm 单胎、双胎、多胎 阿氏评分：1 分钟 5 分钟 10 分钟新生儿出生畸形诊断： 新生儿存活情况：存活、死亡、新生儿死亡时间 月 日 时 分 死亡原因 死胎死产原因 临床诊断： 尸检诊断： 新生儿并 发 症：窒息、 发热 、肺炎、病理性黄疸、 脐 部感染、 败 血症 其他 卡介