妇产科核心制度

第一章 医疗核心制度 （一）首诊医师负责制度 为规范医疗行为，防止医疗事故，保障广大人民群众生命安全，特制定本办法。 1、对所有来我院就诊者，接诊医师必须全面负责，认真诊治。对危、急、重病人，接 诊医师应在接诊的同时，及时做好抢救和紧急处理工作，需请其它科室医师会诊的，须及 时请其它科室会诊并陪同会诊，需转上级医院救治的，必须主动帮助联系车辆。由外院急 救中心的车辆转诊的，将病人送上救护车并向随车医师交待病情和处理经过即可；由本院 救护车护送的需随车护送，直到病人由上级医院的医师接管后方能离开。由陪护或家属自 备车辆转院的，应详细告知转院途中风险并签字。若中途可能发生危险，需随时抢救的， 应随车护送；或先给予紧急处理，等病情稳定后再转院。 2、传染病报告及管理：所有医生在接诊时发现法定管理的 37 种传染病人时，必须详 细填写病情报告卡，报送感控科并作好登记。发现甲类传染病或乙类传染病中的艾滋病、 肺炭疽或疑似上述病者时，应立即将患者隔离在限定区域内并报告医务科或总值班。 3、高危孕产妇报告及管理：所有医生在接诊时发现来诊者为高危孕产妇时，必须及时 报告和处理。 （1）发现患者仅有高危因素，暂无危及孕母及胎儿的情况时，应在其保健手册封面上 盖高危章，预约登记下次返诊时间，并详细填写高危孕妇报告卡，及时报告保健科。 （2）若发现患者已有危及孕母或胎儿的情况时，除做好上述报告外，必须将患者收住 院治疗，若须转上级医院治疗时，需报请科室负责人批准，随车护送。 （3）值班人员在值班时接到其它医疗机构报告高危孕产妇的情况时，应详细登记后报 总值班及保健科，遇到下级医疗机构转来的高危孕产妇时必须热情接待，安排其住院治疗， 须转上级医院治疗时，需报相关负责人批准。任何人不得以高危孕产妇资金不足而放任或 劝其离院。 4、高危孕产妇抢救的首呼责任制 凡我院职工，无论工作时间或非工作时间，接到下级医疗单位抢救高危孕产妇的呼救 电话时，必须以最快的方式报总值班或院长或书记，任何人不得以任何理由推诿。 （二）三级医师查房制度 为切实做好住院病人的诊疗工作，防范医疗差错事故发生，现根据全国医院工作条 例和医院人才结构情况，制定我院三级医师查房制度。 1、妇产科、儿科实行经治医师主治医师副主任医师或主任医师或科主任或业 务院长三级负责制。 2、妇产科、儿科住院病人在经治医师收治后，所有、病例的 24 小时内必须有高 年资主治医师或副主任医师的查房意见并由经治医师进行病志中记载并签字确认；属 C、D 型病例的 12 小时内必须有科主任或副主任医师的查房意见并由经治医师进行病志中记载， 科主任或副主任医师及时签字确认。 3、其它科暂实行经治医师副主任医师或业务院长二级负责制。其它各科病人在经 治医师收治后，属 A、B 型病例的，48 小时内必须有副主任医师或业务院长的查房意见； 属 C、D 型病例的，12 小时内必须有副主任医师或业务院长的查房意见，并由经治医师进 行病志中记载，科主任或副主任医师及时签字确认。 4、所有经治医师收治病人后必须根据病例分型，在规定的时间内报请上级医师查看病 人。上级医师应及时查看病人，提出处理意见并在查房意见后签全名。 以上规定，请各科室、各有关人员认真执行。 5、附：病例分型标准 A 型：病种单纯，病情较稳定的一般住院病例； B 型：急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人； C 型：病种或病情复杂；或有复杂的合并症；病情较重的急、慢性病人，诊断治疗都 有很大难度，预后差的病例； D 型：病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能哀竭病变 之一者。 （三）危重、疑难病例分析、讨论制度 1、对所有 C、D 型病例，经本科室医师查房后仍不能明确诊断或治疗方法有矛盾或治 疗效果不佳的，科主任应及时上报医务科，组织相关医师会诊。 2、对病情危急或需接受较大手术、较复杂治疗或经科内讨论会诊治疗三天以上，效果 仍不佳的 C、D 型病例，由科主任申请，医务科将迅速组织全院会诊、讨论、分析，必要时 邀请外院专家参与。 3、医务科在督查、指导临床业务工作时，发现对临床医师有显著指导意义的病例，可 及时组织全院医务人员参加讨论分析。 （四）会诊制度 1、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，副主任医师或科主 任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时， 由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录存放病历和记录疑 难病例讨论记录本上。 2、科间会诊 （1）病房会诊 1 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意； 2 会诊医师要求总住院以上医师担任，如未设总住院由科室负责人或主治医师及以上 的职称参与会诊，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于 24 小时内前往会 诊，如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。 3 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊 目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。 4 被邀请科室会诊医师会诊时，主管床位的经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍 病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师尊重。会诊医师应以对病 人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细 记录病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出 诊疗方案并作出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿、延误治疗。 5 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外） 。 （2） 、急诊会诊 值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医 师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师 必须在 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及 抢救工作。 3、全院大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一 般应提前 1 天（特殊除外）将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定 会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由 主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 （五）危重病人抢救报告制度 1、各科室应建立健全本专科危重病急症抢救常规并严格执行。 2、各科均应设立抢救室，各类抢救设备及药品完备，定期检查并做好记录。抢救室内 的各种物品不经科主任或护士长批准不准出室或作他用。 3、危重病人需抢救时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师或副班医师 病危病人及时报告医务科或总值班，及时填写病危通知单一式三份，交家属和医务科各一 份、病历上贴一份。 4、维持生命体征的抢救措施 1 分钟内实施；对生命体征监护 3 分钟内实施；需用血时， 30 分钟内到位；抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施；急诊检验标本一到立即检测并及时 报告结果。 5、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由医务科或院 领导协调。 6、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后 6 小时内据实补记，内容包括病情变 化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务。 7、严格执行重危患者抢救的交接班制度，实行床边交接，负责抢救的医务人员要密切 观察病情，及时、准确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。 8、严格执行首诊负责制，急诊科不得随意推诿病人，对需要急诊手术的病人应及时护 送到手术室施行手术，保证“绿色通道”的畅通。 9、抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。 （六）妇产科手术分级管理制度 1、手术分类: 一类手术有：（主治医师审批：时间、指征、术式、成员） IUD 放置术及取出术、人工流产术、清宫术、诊刮术、腹腔穿刺术(经后穹隆或经腹壁)、 输卵管通液术、前庭大腺囊肿造口或切除术、前庭大腺脓肿切开引流术、宫颈活检及颈管 搔刮术、平产接生、人工剥离胎盘术、轻度宫颈裂伤修补术、宫颈息肉摘除术、外阴阴道 下段裂伤修补及血肿挖除术、中孕引产术、胎头吸引助产术、双胎平产接生、子宫输卵管 碘油造影术、内腔检查，以上手术执业医师以上可主刀。 二类手术有：（须副高审批：时间、指征、术式、成员） 经腹输卵管结扎术、经腹输卵管造口术、整形术、经腹单纯附件切除术或单纯输卵管 切除术、经腹卵巢囊肿剥除术、经腹输卵管吻合术、粘膜下肌瘤经阴道切除术、葡萄胎吸 宫术(子宫小于孕 3 月大小)、重度宫颈裂伤修补,阴道中上段裂伤修补及血肿挖除术、异位 妊娠及卵巢囊肿破裂的手术治疗(保守性手术除外)、卵巢肿瘤蒂扭转及破裂的手术治疗、 子宫穿孔修补术、臀位助产术、低位产钳、剖宫产、无孔处女膜切开术、后穹隆切开引流 术、宫颈 LEEP 术、宫腔粘连分离术、处女膜修补术、产后清宫术、宫颈内水囊引产术、后 装容器置入术(常规计划)、重度宫颈裂修补(延及穹隆者)、显微镜下输卵管吻合术、葡萄 胎吸刮术(子宫大于孕 3 月大小)、经腹子宫次全或全子宫切除术:扩大(筋膜外)全子宫切除 术、子宫肌瘤剔除术、诊断性腹腔镜检术、诊断性宫腔镜检术、宫腔堵塞术、宫颈锥切术、 中孕引产术(有合并症者)、毁胎术、臀牵引术、软产道畸形接生、宫角契形切除术、腹腔 镜下双卵巢打孔术、腹腔镜下双输卵管结扎术、疤痕子宫人流术（哺乳期内） ；以上手术须 经主治医师主刀，医生任一助。 三类手术有：（须副高兼正、副科主任审批：时间、指征、术式、成员） ） 异位妊娠手术治疗(伴有休克或保守手术者)、会阴三度裂伤修补术、疑难人流取环术、 急性子宫内翻复位术、阴式子宫切除术、阴道成形术、诊断性宫腔镜检查治疗手术、简单 生殖道瘘修补术、宫颈内口环扎术、腹膜外剖宫产术及有严重合并症或并发症的剖宫产术、 脐静脉穿刺术及羊水穿刺术、子宫畸形矫正术、盆底组织修复术(尿道悬吊等)、取卵移植, 选择性减胎术、产科子宫切除术、畸形子宫吸宫取环术、经阴道子宫内膜去除术(如宫内膜 电切等)、单纯外阴切除术、子宫脱垂矫治术及阴道前后壁修补术、卵巢移位术、双胎难产 接生、子宫破裂的手术治疗、早期胎膜修补术、腹腔镜下附件切除术、腹腔镜下子宫全切、 腹腔镜下输卵管整形术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、盆腔异 位病灶清除术，以上手术须副高主刀，医生任一助或主治医师主刀，副高任一助。 四类手术有：（须科主任审批，报医务科备案） 复杂子宫全切术、广泛性盆腹腔粘连的不定型手术、复杂生殖器瘘修补术、外阴癌根 治术、宫颈癌根治术、卵巢癌根治术(全面分期探查术)、复杂绒癌的手术治疗、各种难度 较大的新手术、子宫部分切除及子宫成形术(包括宫颈肌瘤切除及宫颈成形术)、阴式广泛 子宫切除术、腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术、有严重合并症,并发症的妇科 各类手术、新开展的手术(如胎儿镜检查术,器官移植术)，以上手术须副高主刀，主治医师 任一助。 2、医生分级： （1）医士 （2）执业助理医师 （3）医师 （4）主治医师 （5）副主任医师 （6）主任医师 医士、执业助理医师不能单独执业，医师以上必须在取得执业资格并注册我院，方可 开展规定的各类手术. 3、分级审批 （1）一类手术由主治医师审批。 （2）二类手术由副主任医师审批。 （3）三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。 （4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务 科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行. （七）术前讨论制度 1、凡重大、疑难、新开展、二类及二类以上手术，均需进行术前讨论，一类急诊手术 也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。 2、二类手术讨论应由科主任或副主任医生及以上主持，参加讨论人员由主持者决定， 由高年资主治医生及以上担任术者，手术者、手术一助、责任护士必须参加。 3、重大、疑难、新开展、三类及以上手术讨论由科主任主持，由科主任或副主任以上 医师担任术者；高年资主治医生以上担任一助，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士 必须参加，必要时请医务科负责人及业务副院长参加。 4、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报 告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊 科室会诊，使大家有所准备。 5、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生 的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、家属知情同意等，制定出合适的手术方案、 麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等， 确定手术者和助手。 6、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一 讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术 方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。 7、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、技术、物资等准备工作，决定手术人选， 如重大手术，严格履行重大手术报告审批制度。 8、非急诊二类以上手术的术前讨论应在手术前一天完成，讨论经主管医师记录并整理， 副主任医师以上审签后列入病案记录。 （八）死亡病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开死亡讨论，尸检病例，待病理报告发出后讨论， 但不迟于两周，讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，特殊病例请医务科及相关专家 参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录并摘要记入病历。凡死亡病人经过讨论必须明 确以下问题： （1）死亡原因； （2）诊断是否正确； （3）治疗护理是否恰当及时； （4）从中吸取哪些经验教训； （5）今后努力的方向。 （九）临床科室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对病员姓名、性别、床号、住院号或门诊号。 2、执行医嘱必须做到“三查八对“。 3、清点药品时和使用药品时，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不 得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给 药要注意瓶口有无松动，瓶身有无裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。 5、输血前，须经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 （十）值班和交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日均须安排医师值班，值班医师必须取得执业医师资格 并注册我院，产科设一、二、三线班。一线班由住院医师或低年资主治医师担任，二线班 由高年资主治医师或副主任医师担任，三线班由副主任医师或科主任担任；妇科、儿科设 一、二线班。一线班由住院医师或主治医师担任，二线班由高年资主治医师或副主任医师 或科主任担任。 2、值班医师须在下班前到科室，查看交接班本并签字，接受各级医师交办的医疗工 作，巡视病房，了解病员（特别是危重病员）情况并做好床前交接，值班期间必须在岗， 负责各项医疗诊治工作，遇有疑难问题及时向二、三线班或科室负责人汇报。 3、夜班医师对危重病员应做好病程记录和医疗诊治记录, 对急诊入院病人及时检查， 诊治并规范书写病历，履行相关谈话告知签字制度。 4、因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向， 以保持联络，听到呼叫后 5 分钟内必须到岗。 5、值班医师在次日晨会前将值班情况按规定记入交接班本并签字确认，以便晨会上 进行集体交接班。 6、住院医师出夜班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作并有交班医师 与接班医师双签名，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班 医师。 （十一）医疗新技术准入制度 1、凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院 尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、场地)经院委会审核后即可开展。 2、凡申请开展的新技术、新业务为省级已开展本地区同行业县巿级医院尚未开展的， 科室提交申请材料上报医务科，由医务科提交学术委员会讨论，论证，确保病