妇科医学论文：帕瑞昔布用于腹腔镜术后早期镇痛效果的观察

妇科医学论文： 帕瑞昔布用于腹腔镜术后早期镇痛效果的观察 【摘要】 目的观察患者应用帕瑞昔布对腹腔镜下手术后疼痛的镇痛效果。 方法妇科 行腹腔镜手术的患者 80 例,随机分为试验组和对照组,每组各 40 例。试验组于手术结束前 20 min 静脉推注帕瑞昔布 40 mg,对照组静脉推注生理盐水。采用视觉模拟量表(VAS)评价 静息时和咳嗽时的疼痛强度,并观察术后的不良反应。 结果试验组术后 12 h 静息时和咳嗽 时的 VAS 评分均小于对照组,试验组术后镇痛效果显著。 结论帕瑞昔布可有效缓解腹腔镜 手术的术后疼痛,且无明显不良反应。 【关键词】 帕瑞昔布;妇科;腹腔镜手术; 术后疼痛 与开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术侵袭性较少,住院时间短等优点,近年来正在普及。 腹腔镜术后的疼痛程度虽不及开腹手术,但仍属中度疼痛,不可忽视。中度疼痛可采用阿片类 药物和非甾体抗炎药治疗,但阿片类药物可导致许多不良反应,如呼吸抑制、恶心、呕吐、头 晕头痛、皮肤瘙痒等,这些不良反应均可延迟手术后的恢复。帕瑞昔布是高选择性环氧酶 2(COX 2)抑制剂 ,可较为特异地抑制 COX 2 活性而对环氧酶 1(COX 1)的影响较小, 从而发挥镇痛作用,减少术后阿片类药物的用量,且对胃肠道及血小板影响较少,是理想的非 甾体抗炎药 1。在我国骨科手术和妇科开腹手术后静脉给予帕瑞昔布均可以提供满意的手 术后镇痛效果 2,本研究观察术中静脉推注帕瑞昔布 40 mg 对腹腔镜手术的术后镇痛效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 入选标准: 选择在气管内插管全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患 者 80 名,年龄 1865 岁,ASA III 级,随机分为试验组和对照组 ,每组各 40 例。患者心、肺、 肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围,既往无严重药物过敏史,尤其是皮肤反应。无 对磺胺类药物超敏者;无支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉及荨麻疹病史; 无对非甾体抗炎药 有过敏史;无活动性消化性溃疡或胃肠道出血史 ;无炎性肠病史 ,术前未使用镇痛药。 1.2 麻醉方法 患者予以充分术前准备,术前 30 min 常规肌肉注射阿托品 0.5 mg、苯巴 比妥钠 0.1 g,以丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 g/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg 静脉注射并在 快速诱导下行气管内插管,术中持续静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,维持血压波动不超 过 20%。缝皮时停用异丙酚, 切口缝完后停用瑞芬太尼,手术切口和腹膜内均不用局麻药行 局部麻醉。术毕时静脉注射止吐药托烷司琼 6 mg,同时以新斯的明和阿托品拮抗残余肌松药,患 者清醒后拔除气管导管,拔除气管导管后送入 PACU。 1.3 给药方案 试验组于麻醉结束前 20 min 静脉注射帕瑞昔布 40 mg(辉瑞制药有限公 司,批号:J20080044),而对照组静脉推注生理盐水。 1.4 观察指标 1.4.1 观察并记录术后 30 min、1 h、6 h、12 h、18 h 、24 h 心率、呼吸、血压和氧饱 和度这四项生命体征的变化。 1.4.2 记录各个时点静息时和咳嗽时的视觉模拟评分(VAS),0 分为无痛,10 分为剧痛。如 静息时 VAS4 分时,予曲马多 1 mg/kg 静脉注射以缓解患者疼痛,并记录曲马多的用量。 1.4.3 观察两组患者的不良反应,包括恶心、呕吐、头痛头晕、消化道出血。 1.5 统计分析 统计资料采用 SPSS 13.0 统计软件包进行分析处理。计量资料以均数 标准差( x s )表示,组内计量资料采用方差分析,计数资料以率表示 ,采用 2 检验进行 比较。 P 4 分,要求给予镇痛药缓解切口疼痛,术后曲 马多用量为(61.239.5)mg;而试验组只有 6 例,术后曲马多用量为(9.022.5)mg,用量比对照 组的小,差异有统计学意义( P 0.05)。 2.4 两组患者在镇痛期间无一例出现消化道出血,头痛头晕、恶心、呕吐例数的差异无 统计学意义(表 4)。 表 1 表 2 注:与对照组比较, *P 0.05 表 3 注:与对照组比较, * P 0.05 表 4 3 讨论 妇科腹腔镜手术的疼痛程度是中度疼痛,术后疼痛不仅引起患者应激,也延长手术后恢复 期,因此应积极控制术后疼痛。腹腔镜其术后疼痛有其自身的特点,干燥、低温的 CO2 可导 致腹膜腔细胞脱水,这些损伤的腹膜腔细胞可释放激活的缓激肽和前列腺素导致局部组织的 炎症反应。术后残留的 CO2 在水分的作用下转变成为碳酸持续刺激腹膜。腹腔镜术后的腹 膜活检显示有炎症反应及粒细胞浸润,而 CO2 吸收后的高碳酸血症引起自主神经兴奋,可加 重局部组织的炎症反应。这些均是非甾体抗炎药用于腹腔镜术后镇痛的病理生理基础 3。 人体有 2 种不同的环氧化酶异构体,即 COX l(组成型 )和 COX 2(诱导型)。NSAIDs 的抗炎作用是源于其对 COX 2 的抑制,而不良反应归于对 COX l 的抑制 4。帕瑞昔布钠 为水溶性药物,化学结构是 N.4.(5 甲基 1 3 苯异唑 4 yl)苯基 磺酰基丙烷酰胺钠,本身没有抑制 COX 1 和 COX 2 的作用,但帕瑞昔布钠静脉注射后被酶水解,迅速转变成伐地昔布 4 (5 甲基 3 苯异唑 4 yl)苯磺酰胺 和丙酸 ,伐地昔布在 1 h 内达到峰浓度。伐地昔布是高选择性 COX 2 抑制剂,对 COX 2 的抑制作用是 COX 1 的 28000 倍,而塞来昔布只是 375 倍 5。 单剂量和多剂量帕瑞昔布钠在口腔科、妇科、骨科具有明确的镇痛作用 6,7。在本研究中,对 照组的 VAS 在术后 1 18 h 内,VSA 平均 4 5 分,属于中度疼痛。而在 24 h 时 VSA4 分, 说明对于此类手术的术后镇痛时间应该主要集中在 24 h 内。在术后 12 h 内,试验组患者在 静息时和咳嗽时的 VSA 评分均小于对照组,差异有统计学意义,说明静脉注射帕瑞昔布 40 mg 可提供 8 12 h 的镇痛效果 ,并减少术后曲马多的用量。有研究显示,予 300 名口腔手术 后患者帕瑞昔布 20 mg 静脉注射、 20 mg 肌肉注射、40 mg 静脉注射和 40 mg 肌肉注射,镇 痛持续时间时间分别约为 7 h30 min、9 h20 min、15 h39 min 和 21 h43 min8。 本试验中,试验组和对照组均未发生消化道出血,术后恶心、呕吐发生率的差异无统计学 意义。这是因为在治疗浓度时,帕瑞昔布能选择性的抑制 COX 2,抑制 PGs 的合成,从而发 挥镇痛和抗炎作用;而对 COX l 抑制作用并不明显,因而在发挥镇痛及抗炎作用的同时,不 影响胃黏膜。有研究显示 9,92 例 6575 岁的健康老年志愿者 ,随机静注高剂量帕瑞昔布(40 mg,bid,7 d),与静注酮咯酸(15 mg,1 次/d,5 d)或安慰剂(7 d),内窥镜研究显示,胃与十二指肠溃 疡发生率分别为 0%、23%和 0%;胃与十二指肠损伤和溃疡总发生率分别为 14%、90%和 6%。 急性疼痛研究中,观察 2436 h,已报道的不良反应均为典型的手术后问题,如恶心、呕吐、头 昏和肠蠕动减慢,与帕瑞昔布治疗无关。特别是关节术后患者的发热和呕吐发生率,帕瑞昔布 40 mg 组低于安慰剂组。本试验中术后两组的头痛头晕发生率的差异无统计学意义,这与 Cheer 的研究结果相一致 10。 综上所述,术中静脉注射帕瑞昔布 40 mg 可有效缓解腹腔镜手术的术后疼痛,减少术后曲 马多的用量,且无明显不良反应,是理想的非甾体抗炎药。 参 考 文 献 1Gan TJ,Joshi GP,Zhao SZ,et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid related adverse effects.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(9):1194 1207. 2 吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性.中华 麻醉学杂志,2007,21(1):7 10. 3 Kissler S,Haas M,Strohmeier R.Effect of humidified and heated CO2 during gynecologic laparoscopic surgery on analgesic requirements and postoperative pain.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(4):473 477. 4 Reuben SS.Update on the role of nonsteroidal anti inflammatory drugs and coxibs in the management of acute pain.Curr Opin Anaesthesiol,2007,20:440 450. 5 Penning TD,Talley JJ,Berteushaw SR,et al.Synthesis and biological evaluation of the 1,5 diarylpyrazole class of cyclcooxygenase 2 inhibitors:identification of 4 5 (4 methylphenyl) 3 (trifluoremethy1) 1H pyrazol1 ylbenze nesulfonamide(SC 58635,celecoxib).J Med Chem,1997,40:1347 1365. 6 Reuben SS,Buvenandran A,Katz B,Kroin JS.A prospective randomized trial on the role of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty:improving clinical outcomes.Anesth Analg,2008,106:1258 1264. 7 Kranke P,Morin AM,Roewer N,et al.Patients global evaluation 0f analgesia and safety of injected parecoxib for postoperative pain:a quantitative systematic review.Anesth Analg,2004,99:797 806. 8 Stephen E,Daniels,Evie H.Grossman,Michael E.et al.A double blind,randomized comparison of intramuscularly and intravenously administered parecoxib sodium versus ketorolac and placebo in a post oral surgery pain model.Clinical Therapeutics,2001