基地医院门诊、住院随访表(word版)

脑卒中高危人群随访和干预情况调查表 医院名称 患者身份证号 人口学信息表 患者姓名 性别 男女 出生日期年月日 基本信息 随访内疾病信息 随访日期：年月日 是 否 因脑卒中住院或 急诊 入院次数： 1 次 2 次 3 次 脑卒中第一次复发情况： 复发时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 出院诊断：心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 不详 影像学检查：脑部 CT 脑部 MRI 其他 脑卒中第二次复发情况： 复发时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 出院诊断：心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 不详 随访时间：年月日 随访轮次（距离建档时间）：3 个月 6 个月 1 年 2 年 随访方式：门诊，电话，短信，电子邮件，其他：_ 随访医师： 联系电话： 随访时患者生存状态 生存 身高：_cm 体重：_ kg BMI：_kg/m 2(自动生成 ) 患者联系方式是否改变：否 是， （新通讯地址: 省市区 市/地区 （区/县） 街道/ 村号 住宅电话- 手机） 日常就诊场所（多选）：三级医院二级医院 社区医院其他 主要危险因素（多选）： 脑卒中（首发再发） 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房 颤动 吸烟 明显超重或肥胖缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄 死亡 死亡时间：年月日 死亡地点（单选）：医院病房 急诊室 家中、工作地点或赴医 院途中不详 死亡原因（多选）：脑卒中 心 血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因 其他死因： _ 根本死因： _ 注：若死亡原因中选择了 其他死亡原因，则其他死因必填 影像学检查：脑部 CT 脑部 MRI 其他 脑卒中第三次复发情况： 复发时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 出院诊断：心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 不详 影像学检查：脑部 CT 脑部 MRI 其他 接受肢体康复治疗：是/否 接受康复治疗地点:三级医院 二级医院社区医院家里其他场所 其他康复治疗地点_ 注：如果治疗地点选项了其他场所，则其他康复治疗地点必填 是 否 因心脏病住院或 急诊 入院次数： 1 次 2 次 3 次 因心脏病第一次入院情况 入院时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 心脏病类型： ST 段抬高型心肌梗死 非 ST 段抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_ 因心脏病第二次入院情况 入院时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 心脏病类型： ST 段抬高型心肌梗死 非 ST 段抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_ 因心脏病第三次入院情况 入院时间：年月 治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_ 心脏病类型： ST 段抬高型心肌梗死 非 ST 段抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_ 后遗症 运动障碍：有 无 感觉障碍：有 无 吞咽障碍：有 无 语言障碍：有 无 认知障碍：有 无 其它：_ 新增疾病 房 颤：有 无 糖尿病：有（接受降糖治疗 未接受降糖治疗） 无 高血压：有（接受降压治疗 未接受降压治疗）无 血脂异常：有（接受调脂治疗 未接受调脂治疗）无 卒中后痴呆 有 无 卒中后抑郁 有 无 卒中后癫痫 有 无 注：以上各项均必选 随访血压信息 检查时间： 年月日 是否有高血压病史： 有 无 测量频率： =3 次/周 1-2 次/周 1-2 次/月 不规律测量 未测 本次随访时血压（注：左侧血压和右侧血 压可选填一个）： 左侧 收缩压mmHg/舒张压mmHg 右侧 收缩压mmHg/舒张压mmHg 平时血压水平：（注：左侧血压和右侧 血压可选填一个） 左侧：SBP140 和 DBP=3 次/周 1-2 次/周 1-2 次/月 不规律测量 未测 最近一次测量值： 空腹血糖： .mmol/L 时间：年月日 标识：/正常/ 糖化血红蛋白：.% 时间： 年月日 标识：/正常/ 餐后 2 小时血糖： .mmol/L 空腹血糖的测量频率： =3 次/周 1-2 次/周1-2 次/月 不规律测量 未测 平时血糖测量值： 空腹：6.1mmol/L 6.1mmol/L 未测 糖化血红蛋白：6.5% 6.5% 未测 是否使用降糖药： (药物种类必须至少选 择一项) 是 否 药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率） 瑞格列奈 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列奈类 那格列奈 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 阿卡波糖 剂量：_/_ 用法：_ 次/天-糖苷酶抑制剂类 伏格列波糖 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 二甲双胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 苯乙双胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天双胍类 丁二胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 吡格列酮 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列酮类 罗格列酮 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 胰岛素 胰岛素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 格列本脲 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 格列吡嗪 剂量：_/_ 用法：_ 次/天磺脲类 格列齐特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 其他 其他药物详情：_ 使用降糖药的频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 随访血脂信息 检查时间： 年月日 是否有血脂异常病史： 有 无 最近一次测量值： 测量时间：年月日 TG： . mmol/L /正常/ TCHO：. mmol/L /正常/ LDL-C：. mmol/L /正常/ HDL-C：. mmol/L / 正常/ 是否服用降脂药： (药物种类必须至少 选择一项) 是 否 药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率） 阿托伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 瑞舒伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 辛伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 普伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 氟伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 他汀类 洛伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 非诺贝特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 吉非贝齐 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 苯扎贝特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 贝特类 氯贝特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 烟酸 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 氧甲吡嗪 剂量：_/_ 用法：_ 次/天烟酸类 阿西莫司 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 橡胶种子油 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 月见草子 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 水飞蓟种子油 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 树脂类 海鱼油制剂 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 其他 其他药物详情：_ 服用降脂药的频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 随访用药及其他信息表 检查时间： 年月日 是否服用抗血小板药： (药物种类必须至少选择一项) 是 否 药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率） 环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 双嘧达莫 剂量：_/_ 用法：_ 次/天抑制血小板磷酸二酯酶 西洛他唑 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 其他 其他药物详情：_ 服用抗血小板药频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 是否服用华法林： 是 否 是否监测 INR: 是(数值：_) 否 是否服用抗凝药物： (药物种类必须至少选择一项) 是 否 药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率） 维生素 K 拮抗剂 华法林 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 普通肝素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 水蛭素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天增加抗凝血酶活性 低分子肝素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 凝血因子抑制剂 达比加群 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 其他 其他药物详情：_ 抗凝药物服用频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 同型半胱氨酸 HCY _mol/L /正常/ 是否服用降同型半胱氨酸药物： 是 否 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率） 叶酸 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 VitB12 剂量：_/_ 用法：_ 次/天降同型半胱 氨酸: VitB6 剂量：_/_ 用法：_ 次/天 其他 其他药物详情：_ 中医治疗： 是 否 中药种类： 中成药 汤药 不详 药物名称：_ 中药服用频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 是否服用其他药物： 是 否 药物名称：_ 其他药物服用频率： 每天服 1-6 次/周 1-3 次/月 不服或偶服 脑卒中出院后或再次发作脑卒中 后，是否接受肢体康复治疗： 是 否 接受康复治疗的地点(多选) ： 三级医院 二级医院 社区医院 家里 其他场所 其他场所详情：_ 随访生活方式 有 吸烟类型：现在吸 过去吸 现在吸 过去吸 吸烟 选择有时，吸烟 类型必选，且选 项对应信息必填， 时长年数必填， 月数非必填 现在每天多少支_支/天 吸烟时长：年月 过去每天多少支_支/天 过去吸烟时长：年月 戒烟时长：年月 无 饮酒 有 饮酒频率：经常大量饮酒（3 次/周，2 两/ 次 ） 偶尔 (单选) 饮酒时长：年月 无 体育锻炼 经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数3 次/周且30 分钟/次) 膳食习惯 口味偏咸 口味偏油 (多选) 吃蔬菜（吃蔬菜频率：5 天/周 2 天/ 周 单选，如果选择了 吃蔬菜 则 吃蔬菜频率 必选） 吃水果（吃水果频率：3 天/周 很少或偶尔吃 单选，如果选择了 吃水果 则 吃水果频率 必选） 喝牛奶或酸奶（喝牛奶频率：200ml/天且5 天/周 很少或偶尔喝 单选，如果选择了 喝牛奶或酸奶 则 喝牛奶频率 必选） 服用避孕药(女性) 有 （服用规律：经常 偶尔） 无 服用雌激素(女性) 有 （服用规律：经常 偶尔） 无 随访颈部血管超声检查 检查时间：年月日 检查结果：全部正常 任一部位有异常 (选择此选项时出现以下选项) 责任病灶部位 左侧 右侧异常类型 异常项目 颈总 窦部 颈内 颈总 窦部 颈内 内膜 IMT 增厚(IMT1.0mm) ( 0=否,1= 是) 数量 无(n=0) 单发（n=1） 多发（n2） 形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 斑块 回声(1=强回声,2=中等回声, 3=低回声,4= 混合回声 ) 狭窄或闭塞 狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） 支架术 术后：未做 03 个月 36 个月 69 个月 912 个月2 年 3 年 4 年 5 年 支架术后再狭窄 狭窄率(0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） 内膜剥脱术（ CEA） 术后：未做 03 个月 36 个月 69 个月 912 个月2 年 3 年 4 年 5 年 CEA 术后再狭窄 狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） 随访经颅多普勒 TCD 检查时间：年月日 检查结果：全部正常 任一部位血管有狭窄/ 闭塞 责任病灶部位 左侧 右侧 ICA MCA ACA PCA VA ICA MCA ACA PCA VA B A 狭窄/闭塞 (0=无狭窄;1=轻度狭窄; 2=中度狭窄;3= 重度狭窄;4=闭塞） 有 无 侧支血管循环评估 前交通支开放 后交通支开放, 颈内外侧支开放 软脑膜支代偿征 其他诊断，请详述_ 随访心电图 检查时间：年月日 检查结果：异常 (选择此选项时出现以下选项) 正常 异常类型(多选)：房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他类型心律失常 其他诊断，请详述_ 随访神经功能缺损评分（卒中病人必填） 筛查时间：年月日 MMSE 评分时间：年月 日 MMSE 评分：_ MOCA 评分时间：年月日 MOCA 评分： _ MRS 评分时间：年月日 MRS 第几次评分：_ MRS 检查结果： 选项(单选) 评分值 完全无症状 0 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生