平顶山市第一人民医院

蓬安县人民医院 临床路径实施方案 为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全， 提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患 者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）等文件精 神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容 临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或 手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化 诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目 的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主 要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科 的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护 理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规 定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包 括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、 会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异 的记录等内容。 二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高 工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护 人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现 象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源， 控制非必要医疗支出。 三、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学 发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作， 贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗 质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、 价廉的医疗服务。 四、临床路径实施 （一）成立组织，明确职责 1.成立临床路径管理委员会 组 长：张庭澍 副组长：肖向华 刘福文 陈静 罗蓬 姚杰良 华伟 吕小菲 成 员：李建阳 罗建全 朱晓华 吕雪梅 陆秀忠 孙荣英 唐冬 平 田立新 牛建勋 刘忠诚 及各临床科室主任、副主任、护士长、 医技科室主任、副主任 医院成立临床路径管理办公室，设在医务科。 主 任：李建阳（兼）。 2.成立临床路径管理评价专家小组： 组 长：肖向华 刘福文 陈静 罗蓬 姚杰良 华伟 吕小菲 副组长：李建阳 罗建全 朱晓华 孙荣英 成 员：唐冬平 田立新 牛建勋 刘忠诚 龚晓辉 卢福元 郭峰 谢淑荣 赵尚知 刘开全 曹云 罗家德 李红 程均 吕雪梅 陆秀忠 医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负 责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的 综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作， 财务部和医保办负责收费的实时监控。 3.各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及 相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床 路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管 理。 4.工作职责 （1）领导小组职责：制定临床路径实施方案并组织实施。 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 确定实施 临床路径管理病种与标准。 组织人员培训。 督查工作进展情 况，实施临床路径的效益评价。 定期召开专题会议，研究解决实 施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 （2）临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中 注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 对病人的 康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 定期阅读变异分 析报告，提议讨论需要改良服务的项目。 （3）护士职责: 依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务 相关的部分。 监测临床路径表上应执行的项目。 负责病人的 活动、饮食和相关的护理措施。 协助和协调病人按时完成项目。 记录和评价是否达到预期结果。 负责提供病人与家属的健康教 育。 制定和执行出院计划。 有变异时，仔细记录变异，与护 士长和医生讨论并加以处理。 定期阅读变异分析报告，参与小组 讨论并提议需要改良服务的项目。 （4）药剂科的职责: 监测合理用药。 在保证质量的基础 上，降低用药成本。 协助处理与药物有关的变异。 （5）临床辅助科室（检验科、影像科）职责: 执行临床路径 表上本科室执行的项目。 协助处理与本科室有关的变异。 （二）临床路径的病种选择 医务科将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临 床小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的 病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。 四、临床路径的实施 （一）临床路径标准的修订 各科室临床路径小组根据卫生部制 定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的 病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理小组审 议通过后实施。 （二）确定标准化医嘱 标准化医嘱，是指依据某一病种的病情 发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、 用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相 对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。 （三）培训 实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培 训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。另外采取 院刊、板报等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。 （四）试行 通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问 题，加以改进，逐步完善。 （五）追踪与评价 实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的 医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过 程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领 导小组，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。 五、实施临床路径管理的相关要点 （一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部抗菌药物临 床应用指导原则、抗生素分级使用等执行，改善抗菌药物使 用不规范状况。 （二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。 （三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人 报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为， 确保医疗安全。 （四）合理检查，合理治疗、合理用药。 六、临床路径管理的保障措施 （一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床 路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小 组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。 （二）强化监管 单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查” 制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综 合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均 住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术 切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行 路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对 临床路径管理效果进行通报。 （三）严格考核 临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分 配直接挂钩，严格奖惩兑现。 (四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工 作任务，国内可借鉴的成熟经验很少，我们要在工作中认真学习、 深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到 这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民 群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 蓬安县人民医院 2011 年 3 月 8 日 蓬安县人民医院 临床路径质量监控制度 （1）实行登记制度 各临床科室要建立临床路径管理患者专项 登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、 职业、诊断、治疗结果等）。 （2）全过程质量监控制度 各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时 及时进行纠正，尽可能减少变异率。 医院专家小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评 价。 病历书写按卫生部病历书写基本规范执行，杜绝出现丙 级病历。 严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。主 任医师、主治医师、住