屈光性角膜手术后常见并发症的诊断和处理

角膜上皮下雾状混浊 (一) 定义 角膜上皮下雾状混浊(haze)是指准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混 浊。在术后 10 天即可见到，通常 36 个月达到高峰，以后逐渐减轻。Haze 发生率 2.5%，其中1.0 级 占 0.63%，2.0 级 占 0.14%（李莹，2003）。发生率：PRK 2.5% 男性女性 1.0 级 0.63% 2.0 级 0.14%；LASEK 1.5%。 高度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼压升高而停用激素者多见。积极有效地治疗可以减轻或消失。 (二) 临床表现 为不同程度的角膜上皮下的混浊。haze 的临床分级近年来是有变化的，目前应用的是 5 级分类方法。 角膜雾状混浊的分类标准： 1、 0 级：角膜完全透明，无混浊 2、 1 级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊 3、 2 级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理 4、 3 级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理 5、 4 级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理 由于角膜混浊程度差异，临床表现也不相同。小于 2 级 haze 往往不影响视力；较明显的 haze，患者 常常主诉有视物模糊不清、视物发散、视力下降，且伴有屈光回退。 值得提出的是 haze 不同于角膜薄翳、斑翳。在第一章我们了解了角膜的病理。角膜薄翳、斑翳是由 于角膜组织受致病因子侵袭后，产生的角膜炎症反应、组织细胞变性、坏死、脱落、增生、修复、结缔组 织填充所致的角膜永久性的瘢痕形成。经治疗不能减轻或消失。 (三) 产生机理及原因 主要由于术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中成肌纤维细胞及其分泌 的过多紊乱排列的胶原纤维出现所致。 造成原因分析： (1) 性别：男性重于女性； (2) 屈光度数高，切削深，则创面愈合反应明显，混浊严重，即角膜混浊程度与欲矫正屈光度和切 削的深度有关； (3) 与伤口愈合的个体差异有关； (4) 切削时间长，激光脉冲所致的角膜表面温度升高加重角膜反应，混浊明显； (5) 角膜上皮刮除不均匀、表面不光滑，造成角膜修复反应明显。 (四) 预防及处理 1、预防：筛选出瘢痕体质患者不施手术；PTK 去上皮；可采用多步切削；合理的糖皮质激素应用。 2、处理： 1）局部使用糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素能预防及治疗 haze，主要在于它对胶原的代谢有三 个方面的作用： (1) 抑制胶原 a-肽链的合成； (2) 抑制脯氨酰羟化酶的合成，a-肽链中的脯氨酰不能羟化则不形成三联螺旋，也不能分泌出细胞； (3) 诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原的分解。另外，糖皮质激素还可减少基质中透明质酸的 含量，间接抑制胶原产生。 2）PTK 及机械去上皮后，再次手术。 激素性高眼压 (一) 定义 激素性高眼压 (corticosteroid induce ocular hypertension) 是指眼局部较长时间应用糖皮质激 素，使患者眼压升高22mmHg，不伴有视野缺损及视神经损害者。激素性高眼压多在术后 3 周后出现。男 性患者发生率高于女性。高眼压的发生与原屈光状态无关；与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数 及疗程有关。临床统计显示，使用 1%强的松龙术后 1、3 个月发生率分别为 9.89%和 15.05%，艾氟龙发生 率较低。 (二) 临床表现 由于长期应用糖皮质激素后，出现眼压升高22mmHg，眼底及视野检查正常。停用激素或局部、全身 应用降眼压药物后，多数眼压可恢复正常。其主要危害是造成患者视力下降，严重者可导致视野缺损、视 神经损伤而导致激素性青光眼。 （三）产生机理及原因 1、机理：激素性高眼压或激素性青光眼危险因素为原发性青光眼患者及其一级亲属中高度近视和糖 尿病患者。原发性青光眼患者及其一级亲属中、高度近视患者开角型青光眼的发生率为 16.83%，而正常 人群为 6.99%。PRK 手术的对象可有中度和部分高度近视，较长时间应用激素必将增加激素性高眼压或激 素性青光眼发生的危险。但并非应用激素后眼压均升高，这与多种因素有关。 目前研究其产生机制： (1) 小梁细胞微丝进行性改变，直接影响了小梁细胞的形态及吞噬功能； (2) 小梁细胞外间质成分改变，房水排出减少； (3) 肌动蛋白的重组，抑制了小梁的正常收缩，房水排出减少； (4) 基因表达调控异常，应用激素后可引起小梁细胞(特别是生长中的细胞)内 mRNA 和蛋白质的生物 合成，从而抑制小梁功能； (5) 遗传因素。 2、原因： (1) 用药时间长、次数多； (2) 药物升压作用强； (3) 青光眼高危人群； (4) 遗传因素。 激素性高眼压与激素性青光眼的区别：激素性青光眼(corticosteroid glaucoma)是指眼局部较长时 间应用糖皮质激素，使患者眼压升高22mmHg，并伴有视野改变及视 神经损害。处理原则： 立即停用激素， 局部、口服或静脉给予降眼压药物 观察视野、眼压、视力、眼底变化 必要时可手术治疗。 (四) 预防及治疗 1、预防： (1) 术前详细询问青光眼家族史，有青光眼家族史患者慎重手术； (2) 对于高度近视(特别是男性患者)进行严格术前检查及术后监测，注意眼压、眼底、视乳头杯/盘 比的检查，必要时进行视野检查、饮水及眼压描记； (3) 注意眼压测量方法。因 PRK 后角膜中央变薄，曲率改变，表面不平，可出现眼压误差，Goldmann 及非接触眼压计误差较小； (4) 术后 3 周开始测量眼压，尤其高度近视患者；(5) 注意激素用量及用药种类，选择升压作用低的 激素。 2、治疗： (1) 视眼压升高的程度，停用或减少糖皮质激素的应用； (2) 眼局部点用或口服降眼压药物，常用药有：0.5% timolol 滴眼液， 每日二次， 12 周可至眼 压恢复正常；如眼压30mmHg，还须立即口服 Diamox 125mg ，每日二次， 首次加倍，一般 12 周后眼 压可降至正常；必要时静脉输入 20%甘露醇 250500ml， 每日一次。 屈光回退 (一) 定义 屈光回退(regression)：目前尚无十分确切的定义。一般指屈光性角膜手术后一段时间内，屈光度较 上次复查时减低而出现治疗效果的减退现象。 庞国祥等对 PRK 后随访 1 年以上的 4783 只眼进行统计(1998)，术前屈光度-4.00 -14.50D，发现回 退1.0D 的 103 只眼。李莹等对 44580 只眼进行统计（2003），屈光回退 3.2%，轻度近视 0.02%，男女 比例无统计学意义。回退易发生于：(1) 高度近视；(2) 有瘢痕体质倾向；(3) 年龄偏大；(4) 高眼压等 患者。预期矫正度与回退有直接关系，中度近视回退率 1.17%，高度近视回退率 6.93%。高年龄组高于低 年龄组。男性 2.30%，女性 2.10%。较严重上皮下混浊多与回退伴行。因激素性高眼压，减少或停用局部 糖皮质激素的应用可导致回退。回退时间多发生在术后 12 个月，占 52.43%，仍有 9.75%的回退出现在术 后 24 个月内，详细情况见表 4-1。回退常伴 K 值增大。 (二) 临床表现 (1) 再度出现屈光减低； (2) 患者出现裸眼视力下降，验光后配戴适宜屈光度镜片可获得视力矫正； (3) 常伴有 haze 出现； (4) 部分患者有高眼压史。 (三)产生机理及原因 1、机理： (1) 术后成纤维细胞所合成的细胞骨架、粘附分子及细胞纤维连接素导致上皮下雾状混浊 ； (2) 角膜基质中透明质酸含量增加； (3) 切削区偏离光学中心。 2、原因： (1) 高度近视，组织切削深，创面修复反应明显； (2) 用药不合理，激素用量不足； (3) 年龄偏大易回退，可能是由于晶体弹性下降、内部组织化学成分改变所致； (4) 女性妊娠期、哺乳期，体内激素水平变化； (5) 某些疾病，如晶体混浊。 (四) 预防及治疗 (1) 注意回退发生的诸因素，详细筛选患者，如估计可能术后出现回退，暂不考虑手术或选择其他 术式； (2) 术后合理的应用糖皮质激素。根据患者情况，决定用药（包括：种类、时间、次数及减药方法） ，一般用药量、次数、时间与近视屈光度成正比。回退明显伴有 haze 者，在严格监测眼压的同时，可暂 时增加激素用量及次数， (3) 再次 PRK 手术。 适应证为： 加强糖皮质激素用量不见效果， 回退明显、手术时间超过 1 年以上、屈光状态稳定者， 非激素性高眼压患者， 视力下降明显，患者要求手术者。再次手术时，应用 PTK 方法去除角膜上皮效果优于机械方 法去上皮。 过矫及欠矫 (一) 屈光过矫 过矫(over-correction)是指屈光性角膜手术后，患者出现与术前相反的屈光度，且屈光度始终不能 恢复到正常。如术前为近视，术后出现远视现象。 PRK 治疗近视的早期，由于术后角膜创面尚未愈合、基质细胞凋亡，更主要是术后角膜边缘基质明显水肿， 在临床上可见暂时性过矫。也称 PRK 术后暂时性的远视移动现象。随着角膜创伤修复，细胞激活、胶原增 生、水肿消退，屈光度逐渐恢复正常。这一过程需要一定时间，通常 6 个月至 1 年以上。尤其高度近视组 织切削较深，远视移动现象更为明显。我们对 PRK 后 1224 个月(1998)、屈光度-8.00D 以上 290 眼进行 随访发现，术后 1 个月远视最高，+2.80D2.68D，随着术后时间增加，远视度数递减，24 个月时为 +0.470.63(表 4-2)。 临床结果还表明，实际矫正度与预期矫正度有关。高度近视患者 2 年时实际矫正度在预期矫正度 1.00D 为 95.0%。也就是说，术后远视移动 2 年基本恢复到 1.00D 以内。中、低度近视远视移动时间短， 恢复较快。2 年实际矫正度在预期矫正度1.00D 内为 99.8%。 如果有少部分患者术后屈光度超出上述范围，则为实际过矫。其原因是： 因个体体质对激光切削过于敏感， 愈合反应弱（型愈合反应）， 手术中去除角膜上皮时间过长，角膜表面过度干燥。术前验光度数高于实际屈光度。 近视过矫的临床表现： 出现远视， 裸眼视力下降， 视物疲劳，尤以视近为著， 配戴适当正镜片可获得屈光矫正。 过矫处理：视角膜伤口愈合反应的强弱，酌情减少局部激素的用药量；做阅读训练，以增强眼的调节 能力；观察屈光度的变化规律；如过矫严重可考虑用远视程序再次手术。 (二) 屈光欠矫 欠矫(under-correction)又称矫正不足，指屈光性角膜手术后，出现了屈光矫正不够，实际屈光矫正 度低于预期矫正度。临床表现：主要是术后仍存在近视及裸眼视力欠佳。主要原因是由于激光切削深度不 足： (1) 术中角膜表面水分残留； (2) 激光能力不足； (3)术前验光度数低于实际屈光度。处理原则是残留度数在 1.0D 以上，屈光度稳定后，可再次行 PRK 术。 眩光 眩光(glare)是指 PRK 术后，患者出现视灯光时光线散射而干扰视物。发生率1mm 范围的、角膜 屈光力大于邻近组织 1D 以上之岛屿状区域。临床表现主要是角膜地形图检查发现中央岛及部分患者主诉 有视物模糊、有重影、出现眩光、最佳矫正视力下降等。 形成的可能原因： (1) 在激光切削过程中角膜组织被气化、蒸发、形成气流，致使激光束中心能量衰减。 (2) 激光波振动，冲击角膜表面液体向中心流动。 (3) 角膜中央较周边薄，其水化作用高于周边部，所以中央切削率低于周边组织。 (4) 激光光斑的质量。 (5) 术者的经验 (6) PRK 术后早期，角膜切削区中央上皮过度增生。一般术后早期(1 个月)明显，大部分可逐渐好转； 对于严重影响视力、患者同意手术者可考虑用 PTK 方法去除中央岛。 其他问题 除以上常见情况外，在术后早期多出现眼部疼痛。这是因角膜创伤、角膜感觉神经末梢暴露所致。还 有，在个别 PRK 术后患者中尚可见到异物感、眼干涩、视物疲劳、暗处视力下降。异物感、眼干涩是由于 长期滴用糖皮质激素导致泪膜成分改变；而视物疲劳与残留散光、角膜混浊与持续远视状态等有关；暗处 视力下降，则由于角膜屈光特性的改变，引起光学像差，且昼夜变化呈不稳定状态。 随着手术技术的发展，临床上相继出现了 LASIK、LASEK 术，并逐渐代替 PRK 手术。我们对三种手术 方式术后 3 年效果比较，除并发症有差异外，患者均可获得良好的预期矫正视力。并发症术后早期（6 月 内）主要是激素性高眼压、Haze 或角膜混浊、眼干；中期（6 月到 3 年）主要是屈光回退、眩光。 PRK、LASEK 及 LASIK 屈光回退分别为 3.2%、2.9%、1.1%。PRK 后主要为激素性高眼压、屈光回退、Haze 和激素性青光眼，分别占 5.3%、2.4%、2.5%、0.02%；LASEK 后角膜上皮下混浊 占 1.5%，激素性高眼压 占 0.3%；LASIK 后角膜瓣及瓣下混浊占 0.18%，感染 占 0.016%，上皮下植入 0.18%。术后均可出现眼