小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科

小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科，受到同仁的关注，近年得到长足发展，由于 小儿解剖学、生理学的特殊性，儿科医师常常强调“ 小儿不是成人的缩影” ，不能把用于成 人的麻醉方法，药物剂量，以及器械设备缩小后用于小儿，而需要根据小儿解剖生理、药 效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉 1 麻醉前用药和基础麻醉的改进及术前心理诱导在小儿麻醉中的应用。 2 麻醉选择：多样、合理。 3 通气方法和技术的改进。 4 新型麻醉药剂的临床应用 -异丙酚在婴幼儿中的应用 5 加强小儿麻醉中的监测手段。 6 小儿术后镇痛。 7 其他方面：加强小儿临床麻醉中的监测手段 一、术前 1、麻醉前用药和基础麻醉的改进 特别强调小儿术前心理 化验检查 门诊手术 加拿大儿童医院 的医生根据他们的经验提出 5 岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白 检查，由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知，所以对于健康小儿行小手术时也可不必 做贫血检查 医学教 育网收集整理 2、术前禁食（NPO） 禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。禁食是为了保持胃肠道空虚，预防麻醉中呕吐 反流造成误吸。过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。由于小儿机体代谢旺盛，体液丢 失快，禁食易造成低血容量，低血糖，甚至代酸，婴幼儿尤其是那些营养不良，体质差或 天气湿热的情况更应予以关注。 3 岁以下婴幼儿术前 6 小时可进牛奶、食物，麻醉前 2 小时可进淡饮料、水， 3 岁以上术 前 8 小时可进牛奶、食物，术前 3 小时可进糖水和果汁。需要指出这些原则是对没有胃排 空延缓危险的健康小儿，为安全计有排空延缓情况的仍强调术前 8 小时禁食水。 研究表明：健康的儿童胃排空很快，婴幼儿麻醉前 4 小时仍可进食和饮奶，麻醉前 2 小时 可饮清水、饮料，与常规禁食比较，胃残液量和胃液 PH 无明显差异。一般认为误吸的临 界水平是胃残液量 0.4ml/kg，PH 0.240.46ml/kg ，PH：1.82.2，两者胃残液量都0.4 ml/kg， PH10kg 约为 25ml./kg,实际工作 中我们设置 Vtset 按 1012ml/kg,呼吸次数 F 参照小儿 1530 次/ 分. 新生儿大 40 次, 气道 峰压 Pp2.0kpa 增加频率 ? 1、通气道管理 由于婴幼儿的呼吸道解剖特点易发生分泌物及气道机械梗阻，可根 据情况使用呼吸回路，包括 Bain、JacsonRess 回路10kg，O2 流量 3.5l/min5.5 mmol/L 时，治疗时可用 10%葡萄糖酸钙 0.10.2ml/kg ；或用利尿剂及碳酸氢钠。 B 补钠 低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。 高钠血症时，对因输入过 多含钠水分而引起的高钠血症可用 5%葡萄糖液和利尿剂。 7、术中酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 是围术期最常见的酸碱平衡失调， pH7.36，血浆 H CO 3-24 mmol/L 即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(碱缺)0.25kg；若给 5%碳酸氢 钠，用量(ml)=BDkg0. 4，大约 BD 值提高 2 个需给 5%碳酸氢钠 1ml。可先输入计算 量的一半，然后再根据血气分析进行纠正。 六、小儿麻醉的并发症 （一）呼吸系统 1、呼吸道梗阻： （1）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿， 喉痉挛或支气管痉挛等。 （2 ）处理： 未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。 及时清除气管内和口腔内的分泌物。 对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误 吸的发生。 固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。 拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。 发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水 肿者应行气管切开。 2、呼吸抑制： （1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。 （2 ）处理： 必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。 一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。 严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。 （二）循环系统 1、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制 等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。 2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳骤停。术中 应密切观察和监测，及时发现和处理。 3、心跳骤停处理： 压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压婴儿二乳头联 线中点下方，小儿按压胸骨中下 1/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压 力，胸廓前后径需压缩 25%50%。节律： 新生儿 100120bpm，婴幼儿 100bpm，年 长儿 80100bpm，按压时间占心搏周期 30%。通气 /压胸比例为 1：5。 复苏用药：肾上腺素首剂 0.01mg/kg（0.1ml/kg 1：10000）静注。在静注或骨髓无法给 药时，气管内给 0.1mg/kg（0.1ml/kg 1：1000），如 35min 后无效，可用首剂的 10 倍 量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊 乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合。 室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（35min 用药一次并逐次增量）。 复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心 肌缺血的危险。 碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（ NS 或 5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗 合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道 阻滞药中毒。 多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量 520uk/kg/ min。 多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量 25ug/kg/min 。 （三）体温异常 1、体温降低： （1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。 （2）处理：保持室温 24-26；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。 2、体温升高： （1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。 （2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。 七、特殊病种的麻醉 一小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉 腹部巨大肿瘤包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤的患儿术前一般情况均差，肿瘤 的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白 血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，CVP 偏高(腹压高引起)，因此要求术前尽量纠正 以增加术中的安全性。采用全麻加硬膜外麻醉可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分 、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在 CV P 的监测下应充分补充血容量，使 CVP 维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输 血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤 取除后应根据 CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量。为了保证 和维持循环稳定，术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后 停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。 具体方法：患儿均在入手术室时给予氯胺酮(5mg/kg) 、咪唑安定(0.1mg/kg)、阿托品(0.01 mg/kg-0.02mg/kg)肌肉注射。待患儿入睡后选121 行硬膜外腔穿刺置管，并行右 锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵罗库溴铵、 氯胺酮诱导后行气管内插管，接麻醉机控制呼吸，术中用异氟醚加芬太尼舒芬太尼、瑞 芬太尼加硬膜外麻醉维持，硬膜外用 0.5%利多卡因加 0.75%罗哌卡因混合液，同时监 测 ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP。 二小儿电视胸腔镜手术麻醉 电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点，对麻醉要求主要是需单肺通气，因没有 用于小儿的双腔管，可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后 再固定导管开始单肺通气。在操作中需注意： 1、选择合适的气管导管：根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择 比总气管插管小一号的导管。 2、确保导管到位：气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气，插管动作轻巧， 备好吸引器。体位变动，术者对肺、纵隔用力牵扯或捱动等操作后，应及时观察通气侧肺 的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。 3、减少肺内分流和低氧血症：单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可采用提 高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧。保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便 通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌 物应及时吸除。足够的潮气量和较快的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限 性的缺氧性肺血管收缩而降低/比值。 4、严密监测 PETCO2： 若发现 PETCO2 过高，应采用过度通气。 5、尽可能缩短单肺通气时间：小儿单肺通气 60min 后 PaO2 有降低趋势，在此时限内较 为安全。一旦出现 SpO2 严重降低时86%，应把气管导管退至总气管进行双肺通气， 以确保患者安全。 6、做好麻醒苏醒期的管理：术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物，改为双肺通气，缓 慢、低压膨肺后，拔出胸腔镜，置入闭式引流管，待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管 导管，送回病房，最好送 ICU。 三腹腔镜下手术的麻醉 腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速 得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及 甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功 能监测。其具体方法不在此赘述。值得注意的是，小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样 ，也承担发生并发症和死亡的风险。包括：腹腔镜手术中与体位相关的并发症；与气 腹相关的并发症；腹腔穿刺相关并发症；腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所 致的并发症。对这些并发症的了解，有助于我们及时发现、正确处理。 1、腹腔镜术中与体位相关的并发症：腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴 露。腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变，与麻醉和气腹的共同作用下可能影响呼 吸和循环。另外，由于手术体位、麻醉及气腹可导致胃内容物反流的机会增加。 2、皮下气肿：严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力 增高，严重者产生 2 蓄积甚至低氧血症。 3、阴囊积气、鞘膜积液、气胸 、心包积气、纵隔气肿：儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的 开放, 导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症，一般穿刺抽气可治愈。纵隔 气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致，严重者引起呼吸和循环障 碍，甚至出现休克和心跳停止。心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内，可 无心包填塞症状。 4、气体栓塞(简称气栓) ：在各种气体介质中，2 发生气栓的危险性最