山东省原发性免疫缺陷病患者脊灰病毒

山东省原发性免疫缺陷病患者脊灰病毒 携带状况调查实施方案 一、背景 1988 年，第 41 届世界卫生大会通过了全球消灭脊髓灰质炎 （以下简称脊灰）的决议。在世界各国的共同努力下，通过实施脊灰 减毒活疫苗（OPV ）免疫和监测等策略，消灭脊灰活动取得重大进展， 目前世界卫生组织（WHO）6 个大区中的美洲区、西太平洋区、欧洲 区已实现无脊灰目标，全球范围内型脊灰野病毒已从自然界消失， 型野病毒流行范围得到有效控制，型野病毒流行范围正在逐渐 缩小。 多年的实践证明，OPV 安全有效，在消灭脊灰活动中发挥了不 可替代的作用。但 OPV 的减毒疫苗株病毒，在少数个体肠道复制 过程中可能发生变异，使毒力回复，产生脊灰疫苗衍生病毒 （VDPV）。其中，原发性免疫缺陷病病例（ PID）是 VDPV 的潜在来 源，在明确诊断之前往往按照现行的免疫程序口服了 OPV；由于此 类患者体内不能产生足够的抗体，疫苗株病毒可长期存在体内，经 多次复制往往发生变异，形成 VDPV 并 长期携带病毒，除可能导致 患者本人发生麻痹之外，由其排出的 VDPV 在接种率较低的地区 可以感染其他易感者，形成循环（cVDPVs）。自上世纪 90 年代我国 建立了 AFP 监测系 统以来，我国 AFP 监测系统始终保持较高的灵 敏性，2005 年我国首例 PID 患者 VDPV（iVDPV）病例就是通过 AFP 监测 系统发现 并最终确定病例所在地的。 为调查 PID 病例脊灰病毒的携带及排毒状况，了解 VDPV 的 潜在危险，为采取有效的防控措施以及制定我国消灭脊灰后期阶段 的免疫策略提供依据，特制订本实施方案。 二、调查目的 （一）调查 PID 病例携带 VDPV 的状况，确定排毒持 续时间； （二）调查肛周脓肿患儿与 PID 的关系，以及脊灰病毒携带状 况； （三）为制定我国消灭脊灰后期免疫策略提供依据。 三、调查内容和时间 2 通过各种途径搜索到确诊和疑似 PID 病例，经签署知情同意 书后，首先由负责调查的人员填写一份问卷，采集双份粪便标本和 一份血液标本。按照 WHO 标准对粪便标本检测脊灰病毒，对血液 标本定量检测免疫球蛋白（QIG）。如其中 发现有排泄脊灰病毒的对 象，将追加一份问卷并进行跟踪随访，且按月对其采集粪便标本， 直至连续两个月粪便标本检测结果为阴性。 本次调查于 2008 年 5 月启动，2009 年 8 月前完成病例的筛查、 随访和收集资料等工作。整个调查时间预计为 2 年，1 年为寻找 PID 病例的筛查阶段，然后对排泄脊灰病毒者进行跟踪随访，对脊 灰病毒排泄率进行量化，分析从调查人群中分离出的脊灰病毒的特 征。 四、具体工作要求 （一）PID 诊断标准、调查病例的定义与分类 PID 诊断和分类标准参考 2003 年免疫学会国际联合会 （international union of immunological societies，IUIS）PID 分类委员 会公布的方案，包括联合免疫缺陷、体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷、 吞噬细胞缺陷、补体缺陷和其他的免疫缺陷综合征。 本次调查的病例主要是由临床医生诊断的原发性体液（B 细胞） 免疫缺陷的任何患者，包括由于体液免疫缺陷（B 细胞）及细胞免疫 （T 细 胞）缺陷 导致的 严重的联合免疫缺陷（SCID）患者。各医院可 依据各自定量免疫球蛋白（QIG）等检测结 果，并结合临床症状和体 征，自行进行 PID 的 诊断，但需要注明 QID 定量检测的具体方法、 检测值及其判定标准。定量免疫球蛋白（QIG）检测是根据血清中 IgG、IgA 和 IgM 的结果来判断受试者的免疫状况。 纳入初筛的 PID 病例分为确诊病例和可疑病例。确诊 PID 病 例的诊断需根据定量 QIG 值、临床检查 及按 PID 诊断标准进行治 疗反应等结果综合判定。如果病例尚未达到 PID 的诊断标准，临床 又无法排除，可作为 PID 可疑病例。为了保证充足的调查样本量， 在初筛阶段应对每名临床怀疑为 PID 病例定量检测 QIG。 肛周脓肿是肛门周围软组织发生急慢性化脓性感染，多来自肛 门腺感染化脓，蔓延到肛管周围间隙，或肛管皮下与粘膜下形成的 脓肿。好发于 20-40 岁的青壮年，儿童尤其是婴儿如反复发生肛周 3 脓肿常常预示其不良的免疫状况。如患者反复发作肛周脓肿，且出 现下表中 PID 患者临床上的一些预警症状，应高度怀疑为 PID 病 例。 附表 原发性免疫缺陷预警症状 病史 症状 1 年中有 8 次或 8 次以上的中耳炎 生长发育停滞 1 年中有 2 次或 2 次以上的严重鼻窦炎 缺乏淋巴结或扁桃体 1 年中有 2 次或 2 次以上的肺炎 皮肤病变，毛细血管扩张，出血点 发生过 2 次或 2 次以上的非常见部位或深部的感染 皮肤霉菌，红斑性狼疮样皮疹 反复发生的深部皮肤或脏器感染 共济失调 需要应用静注抗生素才能清除的感染 1 岁以后出现鹅口疮 非常见或条件性致病菌感染 口腔溃疡 家族中有原发性免疫缺陷病病史者 （二）调查病例的年龄范围与搜寻方法 一般大多数 PID 病例在婴儿或年幼时期就能做出诊断，但一 些富裕家庭的病例在年龄较大时才会被发现（如常见的变异型免疫 缺陷症）。本调查病例的年龄范围原则上应为怀疑为 PID 且18 岁 的病例。年龄18 岁时，也可将其纳入调查中来。 调查病例可通过以下方式搜寻：（1）通过治疗 PID 的专科医院， 寻找新就诊和既往就诊的 PID 病例。 （2）在医院中就诊的2 岁、反 复发作的肛周脓肿患儿，经检测 QIG 确 认为 PID 的病例。 （3）AFP 监测系统监测病例中脊灰病毒阳性的病例，经检测 QIG 确认为 PID 的病例。 （三）入选医院及其相关科室的工作任务 1搜集和调查新就诊及既往就诊 PID 病例：山东省立医院（医 院代码为 05，以下同），相关科室为儿科及免疫性疾病诊治的科室。 调查病例数为 50 例。 2搜寻肛周脓肿患儿并进行定量 QIG 筛查，以发现更多 PID 患者：包括山东大学齐鲁儿童医院（06）、青岛儿童医院（07）、烟台 市毓璜顶医院（08）、聊城市人民医院（09）、临沂市人民医院（10）、 滨州医学院附属医院（11）、青岛大学医学院附属医院（12）7 所医院， 相关科室为外科、儿科或小儿外科。调查病例包括所有门诊就诊和 住院的反复发作肛周脓肿病例，并进行定量 QID 检测和 PID 诊断， 调查病例数总计 1000 例。 4 3搜寻脊灰病毒分离为阳性的 AFP 病例，以发现更多 PID 患 者：对 2007 年以来全省通过 AFP 监测 系统发现的所有脊灰病毒阳 性病例，由省疾控中心委托有关医院进行定量 QIG 检测和 PID 诊 断。 所有调查表的编号采取统一的 7 位编码：前两位为医院所在省 的国标码，第 3、4 位为医院代码，后 3 位为病例代码。医院代码为 医院名称后括号内数字，如为其他医院，代码为 12。 （四）调查步骤 1病例初筛：对上述医院和 AFP 监测系统发现的所有调查病 例，在取得知情同意之后，抽取 4ml 血液，分离血清后由各医院进 行定量 QIG 测定，初步判定是否为 PID 病例，并收集个人信息、医 疗信息、临床治疗以及脊灰疫苗免疫等相关情况、临床/诊断化验结 果等附加信息，填写问卷一（见附件 1），剩余血清由医院所在地县 级疾控中心。同时，直接在医院或安排去患者住家采集患者两次粪 便样本（每次 510 克），间隔至少 24 小时，在冷冻条件下保存，冷 藏运送。血清及粪便标本由县级或市级疾控中心及时送省疾控中心 进行脊灰病毒分离鉴定。 2脊灰病毒分离鉴定：省疾控中心脊灰病毒实验室，按照 WHO 推荐的方法进行脊灰病毒分离和血清学鉴定。脊灰病毒阳性 分离物将被送往国家脊灰实验室，用 ELISA 和 PCR 方法进行型内 鉴别和基因测序。粪便及血清检测结果记录在附件 3 中。如病例粪 便样本脊灰病毒检测呈阴性，则终止继续调查。 3病例随访：仅对脊灰疫苗病毒检测阳性的 PID 病例随访调 查。县级或市级疾控中心每月随访一次，每次均需填写一份问卷调 查（问卷 2），进一步收集病例当前的医学状况及治疗情况等信息， 并按上述要求采集 2 份粪便标本，直到连续 2 个月内其粪便标本 （共 4 份）中脊灰病毒检测呈阴性。只有在病例或其监护人坚决要求 退出或病例死亡时，方可停止随访。 4最终判定：长期（慢性）脊灰疫苗病毒排泄的定义包含 2 种含 义：（1）从上次接触 OPV 至今，发现脊灰疫苗相关病毒排泄至少 6 个月或者更长时间；（2）收集的粪便样本中重复测出脊灰疫苗相关 病毒排泄至少 6 个月或者更长时间。 5 脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）定义：分离到的脊灰病毒与相对应 的 Sabin 株病毒 DNA 序列在 VP1 区段至少有 1%的核苷酸序列变 化，一般指经过 1 年的复制后的结果。 （五）数据管理和统计分析 由各参与医院所在地疾控中心负责收集和上报数据，问卷数据 采用双录入，实验室数据最终将与问卷调查数据相合并。省疾控中 心负责上报至国家 CDC 免疫规划中心。数据每 1 个月上报一次。 以单变量统计方法来校验数据输入，缺失数据及不一致的数据将会 被剔除。利用 Epi Info 3.3.2 和 SAS 9.1 分析数据，主要计算 PID 患 者中长期（6 个月）排出脊灰病毒病例的比例，并对初筛过程中脊 灰病毒排泄检测呈阳性病例的排泄病毒时间进行量化分析。 （六）质量控制 1、调查实施前，对所有参与诊断、治疗和调查的专业人员统一 进行培训，内容包括问卷、病历摘要的填写，血液标本的采集与检 测，粪便标本的采集和运送，病例随访等。 2、脊灰病毒实验室必须是通过 WHO 考核的脊灰实验室，以 保证其对各样本鉴定结果的质量。 3、每所医院的检测技术应经过考核，同时将部分样品进行交 叉检验。所有检测样品应留双份，以备复核。 4、国家及省级卫生行政部门、疾控机构将在实施调查期间不 定期进行督导。 （七）伦理相关事项 本次调查的对象多为 18 周岁以下的青少年或儿童，所有病例 或其监护人须签订书面的知情同意书。本次调查对其后续治疗不会 造成任何负面影响。在整个调查过程中，应告知确诊病例及其家庭 成员 iVDPV 潜在的危 险性，并收集其家族免疫史，对于不适合接 种 OPV 的成 员，应 建议暂缓或不接种 OPV 疫苗及其它减毒活疫苗。 五、职责和分工 各级卫生行政部门负责本次调查的领导、协调、组织实施及检 查督导工作。各级疾控机构应根据实施方案的要求，负责项目的具 体实施工作，负责粪便标本检测，并与医院共同完成寻找和随访病 6 例，负责与所在地参加单位的协调和组织工作；制定工作计划，定 期上报收集数据，并撰写工作进展报告。各相关医院应按照实施方 案要求完成病例的搜寻、检测及诊断；负责与患者沟通，完成调查 表和知情同意书等的填写；负责病例血液采集和检测；参与随访工 作，与疾控中心共同完成粪便标本采集和随访调查，并及时上报数 据至县级疾控中心。 7 附表 1 原发性免疫缺陷病患者粪便中脊灰病毒携带状况筛查表 1) 编号: 2) 调查日期: 日/月/年 3) 患儿姓名: _ 4) 家长姓名: _ 基础信息 5) 出生日期: 日/月/年 6) 性别: 男/女 7) 现住址: _ 8) 家庭电话: _ 手机: _ 9) 家庭人口数 ? 包括在一起吃或住的人 a. 成人 (= 16 岁): b. 儿童 (= 16 岁): b. 儿童 (= 16 岁): b. 儿童 ( 16 岁): c. 儿童 (=5 岁): 10)家中共有几间房间 ? 包括患者睡觉休息的房间 疫苗免疫史 11) 是否有 OPV 免疫史? 是/否 12) 接种次数? 13) 最近一次接种时间? 日/月/ 年 如果只能详细到月则记为 99/月/ 年 14) 最近一次接种时是否登记 ? 是/否 15) 家中小于 5 岁的孩子去年是否服用 OPV? 是/否/不详 16) 所在村/镇/城市最近一次脊灰疫苗强化免疫时间 日/月/年 如家长或监护人不知晓， 参考当地卫生系统记录 患病史 17）麻痹日期 日/月/ 年 18）麻痹部位： 19）麻痹时实验室结果 本次标本采集 20) 收集粪便标本 第 1 份标本采集日期 日/月/ 年 若不详记作 99