健康教育档案模板(2012.11)乐至健教所)

健 康 教 育 档 案 单位 年度 2 健 康 教 育 档 案 目 录 1. 医 院 概 况 2. 医 院 健 康 教 育 领 导 组 织 机 构 3. 健 康 教 育 网 络 名 单 4. 健 康 教 育 宣 传 阵 地 及 器 材 一 览 表 5. 健 康 教 育 工 作 计 划 6. 健 康 教 育 活 动 记 录 表 （ 3 张 ） 7. 健 康 教 育 骨 干 业 务 培 训 记 录 表 8. 开 展 健 康 知 识 讲 座 记 录 表 （ 2 张 ） 9. 健 康 知 识 讲 座 签 到 表 10.健 康 知 识 讲 座 满 意 度 调 查 表 11.健 康 教 育 宣 传 专 栏 记 录 表 12.健 康 教 育 宣 传 橱 窗 、 黑 板 报 记 录 表 13.健 康 教 育 声 像 宣 传 记 录 表 14.健 康 教 育 宣 传 资 料 接 收 登 记 表 15.健 康 教 育 宣 传 资 料 发 放 登 记 表 16.自 编 自 制 健 康 教 育 宣 传 资 料 汇 总 表 17.健 康 处 方 发 放 登 记 表 18.健 康 教 育 经 费 开 支 记 录 表 19.健康教育工作检查记 录 表 20.健 康 教 育 工 作 开 展 月 报 表 21.健 康 教 育 工 作 总 结 22.健 康 教 育 工 作 年 度 汇 总 表 23.健 教 效 果 评 价 资 料 备 注 ： 每 年 1 至 6 月 初 上 报 ， 每 年 7 至 12 月 28 日 前 上 报 资 料 。 3 表 1 医 院 概 况 医院名称 详细地址 邮 编 院长 电话 分管领导 职务 电话 健教负责人 工作部门 办公电话 手 机 专业 年龄 职称 医院病区数 门诊部数 医院床位数 医院职工数 卫技人员数 防疫人员数 4 表 2 健康教育网络名单 单位名称： 分管领导： 健教负责人： 姓 名 性别 出 生年 月 学历 职 称 专业 工 作 单 位 （ 科 室 ） 现 任 职 务 电 话 注：1、健康教育领导组织名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。 5 表 3 健康教育宣传阵地及器材一览表 单位名称： 阵地名称 数量 更换频率 （次/年） 性质 专/兼 宣传器材名称 型号 数量 价值 黑板报 （块） 专 栏 （块） 墙 报 （只） 贴报栏 （处） 宣传标牌 （处） 禁烟标志 （处） 6 表 4 健 康 教 育 活 动 记 录 表 （ 1） 时 间 地点 受益人次 （ 人 ） 组织部门 活 动 形 式 活动主题 参加人员 活动内容： 宣传资料发放情况： 7 活动效果： 表 5 健 康 教 育 活 动 记 录 表 （ 2） 活动计划与方案： 8 活动总结： 记录人 记录时间 表 6 健 康 教 育 活 动 记 录 表 （ 3） 现场照片粘贴： 9 注：活动发放宣传资料样张附后。 表 7 健康教育骨干业务培训记录表 培训时间 培训地点 培训内容 参加人员 备注 10 表 8 开展健康知识讲座记录表（1） 时 间 地 点 组织部门 培训内容 授课老师 参加人员 11 讲座记录： 记录者： 表 9 开展健康知识讲座记录表（2） 12 讲座小结和效果评价： 记录者： 照片粘贴： 说明：培训讲稿附后。 表 10 健康知识讲座签到表 13 时间： 姓名 性别 住址 联系电话 备注 表 11 健康知识讲座满意度调查表 14 时间： 主讲人 讲座内容 讲座形式姓 名 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 建 议： 调查人： 备注：在选中的空格内划“” 。 表 12 健康教育宣传专栏记录表 15 期数 内 容 刊出日期 主办方 照片粘贴： 专栏小样粘贴： 记录者： 表 13 健康教育宣传橱窗、黑板报记录表 16 期数 内 容 刊出日期 主办方 照 片 或 小 样 粘 贴 记录者： 表 14 健康教育声像宣传记录表 17 日 期 形 式 内 容 地 点 频 次 受教育 人 次 说明：形式是指：电视、录像、VCD、讲座、幻灯、录音、广播、电子显示屏 表 15 健康教育宣传资料接收登记表（ 年） 资料种类及数量 (份) 时间 资料来源 资料名称 宣传画 折页 传单 小册子 光碟 其他 签字 备注 合计 注：原始资料附后 19 表 16 健康教育宣传资料发放登记表（ 年） 资料种类及数量 (份) 时间 资料名称 发放单位名称 宣传画 折页 传单 小册子 光碟 其他 签字 备注 合计 注：原始资料附后 表 17 自 编 自 制 健 康 教 育 宣 传 资 料 汇 总 表 资 料 名 称 数 量 分发何处 分发日期 备 注 合 计 注：原始资料附后 表 18 健康处方发放登记表 处方名称 领取时间 领取单位 数量 签字 备注 合 计 注：原始处方样本附后。 表 19 健康教育经费开支记录表 日 期 活 动 项 目 名 称 开支金额 金额总计： 占医院业务经费的百分比： 注：附发票或发票复印件。 23 表 20 健 康 教 育 工 作 检 查 记 录 表 检查时间 检查地点 组织部门 参加人员 检查内容 检查小结： 贴照片处： 记录者： 记录时间： 24 表 21 乐至县 年 月健康教育工作开展情况 月 报 表 名 称 完成情况 计划（年初） 总结（年终、半年） 种 类接收 情况 份 数 种 类发放 情况 份 数 种 类 健教 资料 自编 自制 份 数 健教宣传栏 日 期 内 容公众健教宣传咨询 受益人次 日 期 内 容健康知识讲座 受益人次 种 类健康教育 处方发放情况 数 量 内 容影像资料 播放情况 受益人次 注 ： 每 月 28 日 前 上 报 。 填表人： 填表时间： 负责人： 表 22 健康教育工作情况汇总表 年度 健教活动情况 开展健康知识讲座 影像播放 宣传资料 接收 宣