幽门环肌切开术

术前准备病儿常因频繁呕吐而致慢性脱水或伴有碱中毒，有不同程度的营养不良 。必须做积极的术前准备 12d，改善其全身情况，以利手术安全。 1.根据病儿的临床表现及血液生化检查结果，给予静脉补液，纠正水、电解质、酸 碱失衡，如有抽搐应适当补钙。必要时输血浆或全血。 2.因大部分病儿有幽门不全梗阻，应停止喂养，但不必放置胃管持续减压。梗阻症 状严重者，手术前晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿。可不必保留胃管，术晨再放置 胃管。 3.积极治疗原有并存疾病，如肺炎。 手术步骤 手术范围较小，切口要有足够的显露，也要考虑减 少腹壁创伤、避免裂开以及美 观等方面效果。切口靠近肋弓，其下有肝脏对切口起保护作用，尽量避免切断肌肉，以 利愈合。目前多选用 Robertson 倡用的右肋下格子形切口，即右肋缘下 1.52.0cm 与 之平行的斜切口，切口内端在右腹直肌外缘，腹壁肌层依其纤维方向逐层分开，其方法 与阑尾手术切口相似。切口如显露不足，将腹直肌鞘外缘切开少许即可。此外选用右上 旁正中或经腹直肌切口均未尝不可。横行切开腹膜进腹腔（图 12.7.2-7）。 2.打开腹腔后，将肝下缘轻轻拉向上方，术者用右手示指及拇指探触肥大的幽门肿 块，将其提出切口外。术者换左手拇、示指固定肿块（图 12.7.2-8）。 3.在幽门肿块前壁无血管区，纵行切开浆膜层，此切口胃侧端可达肿块边缘，而 十 二指肠端则须止于肿块边缘近侧，切勿超过。因为幽门肥厚的环肌突入十二指肠腔，使 该部十二指肠黏膜重叠覆盖在肿块远端表面，此处的黏膜距前述之浆膜切口极近，属手 术的危险区，稍有不慎就会切破十二指肠（图 12.7.2-9）。 4.浆膜切开后进行幽门肌切开，可先用刀小心切开浅部肌纤维 ，然后用小刀柄钝性 分离肌层，继之用专用的幽门分离钳进行分离，每一操作均须在直视下，如用蚊式止血 钳分离时，勿将钳尖插入组织盲目分离。肌肉离断后幽门管黏膜自然膨出到肌肉裂隙中 ，在分离肿块两端时，应注意保护黏膜，直至幽门管黏膜膨出为止。肌肉断面有小出血 点时，可以用温热生理盐水纱布片压迫止血。或用小针 1-0 丝线缝扎止血，不应穿透胃 腔，也可用针状电刀电凝止血，但应慎重，避免损伤黏膜（图 12.7.2-10）。 5.幽门肌切开完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检查通过是否顺利，同时注意黏 膜有无破损溢漏。如发现黏膜有破损，单纯修补常较困难，且有危险，一般先用可吸收 缝线修补黏膜破孔，在十二指肠端选另外部位重新行幽门肌离断，形成三角肌瓣，再将 穿孔侧肌层与三角形肌瓣间断缝合修补破损处，仍可获满意的效果（图 12.7.2-11A、B ）。查黏膜无溢漏，止血完善，即可将幽门部送回腹腔。一般不放置腹腔引流，如十二 指肠黏膜有破损且修补不满意时，可放置腹腔引流。 返回 10 术后处理 1.如手术经过顺利，术后可不留置胃管。术后 812h 先给 5%葡萄糖液，每次 10 20ml 口服； 12h 一次；经喂水 23 次后，如无呕吐可给等量牛奶或母乳，逐渐增 加量，全量的人工喂养多于手术后 2448h 开始。 2.术中有幽门部黏膜破损者，可持续胃肠减压 4