小儿腹部、下肢手术脊麻和骶麻与静脉麻醉的临床效果比较

【摘要】 目的：观察比较小儿腹部、下肢手术脊麻和骶麻与静脉麻醉的临床效果。方法： 选择行腹部、下肢手术的小儿患者 112 例，随机分为两组，组 56 例，年龄 3 个月8 岁， 选择脊麻和骶麻；组 56 例，年龄 2 个月9 岁，选择静脉复合麻醉。结果：组麻醉效 果均满意，术中未追加氯胺酮，血压（BP） 、心率（HR）平稳，血氧饱和度（ SPO2） 97%100%，术毕患儿基本清醒。组小儿麻醉期间平均动脉压增高、HR 增快、SPO2 有 所下降，术中术后发生呕吐、反流误吸和喉、支气管痉挛、呼吸抑制。两组比较麻醉期间 BP、HR、SPO2、术毕清醒时间和并发症发生率差异有统计学意义（P0.05） 。结论：小 儿腹部、 下肢手术脊麻和骶麻优于静脉复合麻醉，它可提供足够的麻醉平面，减少麻醉并 发症，提高小儿麻醉安全性。 【关键词】 蛛网膜下腔麻醉 骶管麻醉 静脉复合麻醉 儿童 小儿麻醉既往采用咪唑安定、氯胺酮、异丙酚静脉复合麻醉，术中易发生呕吐、反流 误吸、分泌物增多、喉和支气管痉挛。我院于 2004 年 1 月2005 年 5 月开展小儿脊麻和骶 麻在腹部、下肢手术中的临床应用，现把两种麻醉方法的麻醉效果和并发症的发生进行观 察比较。 1 资料与方法 11 一般资料 112 例随机分为 2 组：脊麻和骶麻（组）组 56 例，男 31 例， 女 25 例，年龄 3 个月8 岁。静脉复合麻醉（组）组 56 例，男 33 例，女 23 例，年龄 2 个月9 岁；手术种类：急性阑尾炎、腹股沟斜疝、隐睾症、尿道下裂、下肢骨折、肿瘤和 先天性髋关节脱位等。 12 麻醉方法 麻醉前 30 分钟肌注安定 0.2mg/kg（1 岁小儿不用） 、阿托品 0.02mg/kg。组小儿4 岁选择骶麻，小儿4 岁选择脊麻，穿刺用具选用上海健达医疗 用品有限公司生产的骶麻包和进口 25G 穿刺针的脊麻包。不合作患儿开放静脉后，监测血 压（BP ） 、心率（HR） 、血氧饱和度（SPO2） ，静注氯胺酮 12mg/kg，入睡后行脊麻和骶 麻穿刺。脊麻穿刺：患儿左或右侧屈膝位，测量脊柱长度（C7 至骶裂孔的距离） ，选 L34 行脊麻穿刺，穿刺成功后有脑脊液滴出，回抽通畅后注入 0.5%布比卡因 0.15mg脊柱长 度。配方：（1）0.75%布比卡因 5ml+肾上腺素（1ml 注射器滴 3 滴） ；（2）抽取 0.75%布 比卡因 2ml+25%葡萄糖溶液 1ml（或 50%葡萄糖溶液 1ml+灭菌蒸馏水 1ml） 。根据手术种 类及部位不同，选择不同的体位以及注入的速度，一般注入速度每 5 秒钟不超过 0.5%布比 卡因 5mg，注入完毕立即平卧位。骶管穿刺：患儿左侧屈膝位，触摸骶裂孔用 7 号普通注 射针尖，针开口朝向患儿背侧先垂直进针，触及骶椎骨面后改变穿刺方向，与皮肤呈 20 30。向骶裂孔穿刺，有明显突破感后，回抽无脑脊液和血液，空气无压缩后，给予 1% 利多卡因 10mg/kg（内含 1200000 肾上腺素） 。组不合作患儿肌注氯胺酮 5mg/kg，入 睡后开放静脉，予以咪唑安定 0.10.2mg/kg、氯胺酮 12mg/kg。组小儿术中给予咪唑安 定 0.10.2mg/kg，或（和）异丙酚 4mg/kg 泵入。组小儿氯胺酮 12mg/kg 分次追加，异 丙酚 4mg/kg 泵入维持麻醉。 1.3 统计学方法 计量数据以s 表示，计量资料用 t 检验，计数资料用 2 检 验，P0.05 差异有统计学意义。 2 结 果 组脊麻 34 例，骶麻 22 例，麻醉效果均满意，术中无追加氯胺酮，BP、HR 心率平 稳，SPO2 97%100%，术中术后无反流误吸和喉、支气管痉挛，术毕患儿基本清醒。组 小儿麻醉期间平均动脉压（MAP）增高、HR 增快、SPO2 有所下降，术中术后发生呕吐反 流误吸和喉、支气管痉挛、呼吸抑制。两组小儿麻醉期间 MAP、HR、SPO2、清醒时间及 并发症比较见表 1。 3 讨 论 从文献分析中可以看出1，2 ，小儿麻醉死亡率特别高，尤其是 1 岁以下的年龄段。 20 世纪 80 年代小儿麻醉有了很大进展，但其死亡率乃是成人的 34 倍。与成人不同的是 绝大多数手术患儿无并发症,身体情况较好,婴儿特别是新生儿术中呼吸道阻塞及其他呼吸问 题(9.4%) 和低血压 (3.9%),明显高于其他并发症。临床应用氯胺酮麻醉经常出现麻醉惊险和 麻醉临界事故。Kost 报道3，19 岁小儿麻醉期间喉痉挛发生率为 1.7%，舌后坠、分泌物 增多是非气管插管全身麻醉时上呼吸道梗阻的常见原因，上呼吸道感染、浅麻醉、喉头分 泌物增多易发生喉痉挛。呕吐、反流误吸可发生在麻醉诱导时、术中、术后的任何阶段。 清醒小儿由于存在咳嗽反射，因此呕吐时很少发生误吸，婴幼儿误吸发生率高与婴幼儿神 经系统发育不完善、保护性反射较弱、腹部膨隆、胃液相对较多及呼吸管理难度较大有关， 近期有呼吸道感染小儿易发生支气管痉挛4。小儿静脉复合全麻易发生通气不足，导致缺 氧和二氧化碳蓄积。组小儿氯胺酮麻醉后苏醒时间长，易发生舌后坠和反流误吸等呼吸 道梗阻，在病房处理不及时易发生严重意外事故。我院引用上海第二医科大学附属新华医 院小儿脊麻、骶麻穿刺技术和局麻药配方新技术，从 2004 年 1 月开始应用临床小儿麻醉， 组 56 例取得了满意的麻醉效果和社会效益。脊麻适用于 4 岁以上小儿腹部、会阴部下肢 手术麻醉，它可提供足够的麻醉平面，避免气管插管和辅助呼吸，在术中和术后都是如此 5。在手术过程中可保持患儿清醒，需要很少量的局麻药，4 岁以上小儿脊柱长度超过 40cm，不易损伤脊髓，0.5%布比卡因重比重局麻药，麻醉平面易控制，作用时间 2 小时。 组小儿麻醉期间未发生明显呕吐、反流误吸、分泌物增多、喉和支气管痉挛。骶麻适用 于 4 岁以下小儿腹部会阴部下肢手术麻醉，4 岁以下小儿骶管腔小，注入一定容量 1%利多 卡因，通过硬膜外腔扩散，达到需要的麻醉平面，毒性低作用时间长 2 小时。骶麻这种麻 醉方法6可减少小儿的焦虑情绪，不会明显损害通气功能，特别被推荐用于睾丸扭转、脐 突出、不能复位的疝、嵌顿包茎、骨盆和下肢的急诊手术。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004 年 19 姜文;针刺