影响住院病人快速血糖检测的综合因素翻译

血糖检测：住院病人血糖管理目标的深层次问题 Van den Berghe 等人（1）的研究结果表明，在内科加护病房（ICU）停留时间超过 72 小时以上的患者中，血糖浓度正常（指标值 80-110mg/dl）者的死亡率明显降低。如果不 考虑在 ICU 的停留时间，所有患者的发病率均降低。虽然 Van den Berghe 等人的研究中没 有患者出现严重的低血糖症（血糖10%的患者血糖值递减的假象（24） 。 氧化。高氧压下，比如，氧压100mmHg，可以使基于葡萄糖氧化酶的 POC 仪错误地降低血 糖读数，特别是在那些进行氧气疗法的患者中。外科病人，特别是那些实施了心肺转注术 的病人，氧压可高至 400mmHg（25） 。相反地，更高的氧压将高估葡萄糖氧化酶法血糖读数 的 15%（26） 。可以预期，动脉血的结果值最大，静脉的最小，但关于毛细管全血氧压效果 的数据很少（27） 。 Tang 等人（28）用静脉全血和静脉血浆来评估六种葡萄糖检测仪。氧压100mmHg 条件 下的检测结果在 14.331.6%时间的误差容许度（血糖值7.85 时，用早期的 POC 法进行的中心实验室全血检测，有15%显著偏差。 不过，这可能是严重的酸毒症（例如，糖尿病酮症酸中毒）引起，也可能是其它因素引起， 从而导致临床显著的解释误差。 温度。一些数据表明，较低温度会产生不一致的结果(26，33)，升温有助于检测；相反地， 发热的影响还不清楚。 干扰物质 对基于葡萄糖氧化酶的 POC 仪，干扰物质主要影响过氧化物减少的检测步骤，而对酶 （对 -D-葡萄糖有特异作用）没有影响。例子可参见表 1。对于光度测定条而言，减少试 剂如醋氨酚或抗坏血酸，可消耗过氧化氢，弱化与染料的反应，降低读数（34） 。较新的电 流分析 POC 仪已尝试引入能够减少背景电流的第三极来抵消这个影响。用葡萄糖1脱氢 酶作催化剂的仪器趋向于减少干扰，但偶尔也会因电极上的直接氧化作用，出现 POC 读数 上升的假象（34） 。血气分析仪对可能受药物干扰的患者也许能够给出准确的 POC 结果 （35） 。 药物。Tang 等人（34）研究了 30 种不同药物的治疗和毒性浓度对 6 种不同 POC 血糖仪血 糖读数的影响。在这个研究中，采用了6mg/dl 这样相对较低的误差极限，发现了干扰抗 坏血酸、醋氨酚、多巴胺和甘露醇的物质。在高剂量，抗坏血酸可增加基于葡萄糖1脱 氢酶的 POC 的读数，但减少基于葡萄糖氧化酶的 POC 的读数（34） 。其它基于葡萄糖氧化酶 的 POC 仪也出现了虚假的低葡萄糖读数（36，37） ，而基于己糖激酶和其它基于葡萄糖 1脱氢酶的检测则没有这样的现象（37） 。 在药物治疗水平，醋氨酚可使基于葡萄糖1脱氢酶的 POC 血糖读数上升，使一些但 不是全部的基于葡萄糖氧化酶的 POC 血糖读数下降（34） 。这在用药过量的患者中是个特别 的问题，低血糖症可能进一步发展成肝功能衰竭。其它的研究报告了相似的结果（36，38） ， 醋氨酚给药剂量在 1.5-2 克的患者中，血糖检测可减少（39） 。 多巴胺主要是在高浓度时，增加基于葡萄糖1脱氢酶的 POC 检测仪的血糖检测值 （34，40） 。甘露醇很可能是通过分析仪检测或非特异性渗透作用（34，35） ，增加基于葡 萄糖氧化酶的 POC 读数（34，35） 。早期文献中还描述了水杨酸盐（36）和硝普盐（41）的 干扰，近期的文献没有更多的报告（34） 。 其它物质。大多数基于葡萄糖1脱氢酶的 POC 仪高估了用艾考糊精作渗透剂进行腹膜透 析患者的血糖（4244） 。艾考糊精代谢成麦芽糖，基于葡萄糖1脱氢酶 POC 仪不能区 分其与葡萄糖。干扰的类似机制促使美国食品药品监督局提出对静脉内免疫球蛋白溶解的 警告（45） 。有研究认为皮肤预备可产生干扰（46） 。其它患者因素，例如胆红素、甘油三 酸酯及病变蛋白血症（4851） ，可能也会引起“伪低血糖症” 。 仪器间系统差异的来源当仪器间的循环血糖检测方法不同时，血糖检测的绝对值和可 变性将产生系统差异。公开发表的一些研究指出这些系统差异暗示了适当的血糖指标和护 理智育是以证实了的干预风险和成效为基础的；一种方法的对应的适宜指标不可推广。 比较标准 评价 POC 血糖检测仪性能最大的困难在于专业组与调整组容许误差的一致性（5255） 。 通常很难直接比较公开发表的文献研究结果。其中，美国糖尿病协会在 1996 年制定的指南 是最严格的，要求近期生产的仪器的总误差（偏倚加上不精确）150mg/dl 时，变化大于 30%，在低血糖症范围，为 60%。相比而言，多个中心 实验室方法的实验室间变异系数一致性的5%。POC 仪的可变性源于仪器间的分析差异或易 受操作人员误差影响的使用界面。一个专业的机构，结果的偏离不能超过 12mg/dl 或同年 龄组的 20%，但对于以采用近期住院病人管理标准化指南建立更严密的血糖控制为目标的 机构，这还不跔足够。 操作者误差 遗憾的是，CAP 数据不能完全捕捉到操作者误差，评价以水控制、静脉血样或预备血 样为基础的 POC 仪的研究也一样（60，61） 。不过，出现操作者误差的可能性仍然存在，仍 是总误差（高达 9197%）最主要的来源（46，6264） 。在一些研究（28，65）但不是所 有研究（19，31）中，仍未发现误差来源，如多种检测条间（高达 14.5%）的差异。分离 样本控制涉及用中心实验室方法检测操作误差和仪器精确度，定期检测这样的控制是可取 的（62） 。在 ICU 和外科患者中进行质量控制可能会出现特别的挑战（62，63） 。结合国内 医院专业调查的培训、质量控制程序计划和更新的技术在精密度方面有明显的进步 （62，66，67） 。 样本来源 血液来源（例如，动脉、毛细管或静脉）中的检测差异可来源于葡萄糖的组织提取物、 灌注方法、氧化、pH、摄取形式和温度（查看患者因素部分）的变化，理论上与神经功能 血管一样（68） 。研究发现，平均起来，在正常氧压下，动脉的血糖浓度高出毛细管 5mg/dl，高出静脉至多 10mg/dl（69） 。在近期的研究中，由于缺少所有血源相比较的数据， 检测的评价受到限制，特别是动脉与静脉血之间。 动脉血样与毛细管血样比较。一些用 POC 仪检测 ICU 患者的研究发现，动脉血样检测与毛 细管血样有可接受的一致性（70，71） 。近期的一篇摘要发现，与用中心全血方法相比，用 较新的 POC 仪检测 ICU 患者动脉血样的结果比检测毛细管全血血样的更精确（72） 。然而， 在 50 名心肺外科手术的患者中，较早的基于葡萄糖1脱氢酶的 POC 仪检测动脉全血血 样的结果比毛细管全血血样的精确不了多少，50 名患者中有 31 名出现胰岛素剂量潜在误 差（20） 。用血浆葡萄糖氧化酶法检测 30 名重症患者，与动脉血浆中心实验室法相比，POC 法的动脉血检测结果高 8.817.8%，毛细管血检测结果高 3.615%（14） 。在 POC 仪的误 差删格分析中，只有 88%的动脉血和 73%的毛细管血读数落在目标范围内。用血气分析检测 动脉血优于用 POC 仪（14） 。 静脉血样与毛细管血样比较。基于葡萄糖1脱氢酶的 POC 仪对 31 名糖尿病患者的静脉 全血检测结果超出毛细管全血 9.6%（72） 。除一个研究外（73） ，在医院混合患者（31）和 高血压患者（12，13）中，用同样的 POC 仪检测静脉全血优于检测毛细管全血。然而，近 期的一个研究（74）显示，POC 葡萄糖1脱氢酶法与中心实验室法（POC 静脉全血与中 心实验室静脉血浆相比，R 2=0.83）检测来自同一位点的血糖时表现出比不同位点（POC 毛 细管全血与中心实验室静脉血浆相比，R 2=0.55）更好的一致性。作者认为在确定血糖值时， 解剖学位点比样本基质更重要。 餐后状态。血源间的差异可能放大餐后血糖（72，7577） 。在禁食期间，毛细管血糖可能 稍微高于静脉血浆血糖。糖负荷后，毛细管血糖值可高出静脉血浆葡萄糖值 2025%（75） 。 相反，静脉血样因携带右旋糖，可被误诊成低血糖症。 血浆和全血（样本基质）的差异。 当设定住院病人的指标值时，血浆和全血之间的差异是临床医生必须重视的变量。这 些差异是样本基质变异的结果，包括含水率、脂质和蛋白质浓度以及细胞分子了（参见患 者因素） 。虽然补充血浆的水中葡萄糖浓度与红血球相等，血浆的含水率还是高于红血球， 因此也高于全血血糖水平（78） 。世界卫生组织通过假定血细胞比容为 45%和血浆红细胞含 水率最多为 0.80，经数学计算，得出一个转化系数 1.12（79） 。这个转化系数不适用于有 严重水合作用的患者、同渗容摩患者或血色素紊乱的患者。通常，生产厂商的说明书描述 了在这些条件下的局限性，但临床医生须知晓 POC 仪不能排除这样的血样。此外，基于简 单回归分析，血浆与全血之间的转换系数依赖于血糖水平自身，在血糖检测出现极端值时 有相当大的变化（76，80） 。用 POC 仪检测出的全血血糖值可转化成与补充葡萄糖的供体血 样相当的血浆血糖值；因此，这样的仪器检测出的血浆血样结果不精确（81） 。另一方面， 仪器可以将用特殊化渗透膜处理过的样本直接通过红血球超滤作用，产生近似血浆葡萄糖 的物质（74） 。这样，一些 POC 仪就能够检测等同于全血或血浆的物质，但研究中并不总是 明确说明的（82） 。 动脉全血与动脉血浆。关于这种重要比较的数据有限。心肺外科手术患者的 POC 检测，动 脉全血血糖值对血浆血糖值的转换系数可能不正确（20） 。基于葡萄糖氧化酶的仪器检测 10 名 ICU 患者的结果表明，POC 动脉全血血糖值与动脉血浆中心实验室方法所得值间只有 很小的差异（0.76mg/dl） ，但较宽的可信区间否定了这个结论（14） 。 静脉全血与静脉血浆。Kuwa 等人（72）发现用基于葡萄糖氧化酶的四个电流分析仪和两个 比色分析仪检测 31 名糖尿病患者，中心实验室法所得静脉全血检测值比静脉血浆少 11.3%。在 126 名健康志愿者的检测中也发现了这 11.3%的差异（81） 。 毛细管全血与静脉血浆。近期的研究指出，由 POC 仪引起的变化，可部分归结于厂商将全 血血样检测结果转化成与血浆相对应的值的尝试（72） 。在 Kuwa 等人（72）的研究中，几 台 POC 仪检测出的毛细管全血血糖平均值实际上比用中心实验室方法检测的静脉血浆值高 3.2%（与由基质差异造成的期望关系相反，但与取样位置引起的差异相一致） 。相似的结果 也出现在用与血浆相关的 POC 仪检测 ICU 患者（83）和医院混合患者（80）其它研究中。 因此，在确定系统误差时，取样位置可加重基质的重要性。相反，检测全血血糖的 HemoCue B 仪产生的结果，与取样位置的期望值相反，与基质的期望值一致（77） 。 临床医生面对的复杂问题 遗憾的是，目前还是缺少直接比较来自所有血源（动脉、毛细管和静脉）的血浆和全 血血糖检测的研究。但假定在生理条件下，动脉位置的血糖检测结果一般会超过毛细管的， 相应的，也比静脉位置的高。血浆血糖一般高于全血。2001 年，国际临床化学联合会 （IFCC）推荐用血浆血糖来校准血糖检测结果，常数因子为 1.11（78） 。实际上，今天的 大多数但非全部仪器，都是经校准后才报告血浆血糖值的。Van den Berghe 等人的研究中 用 HemoCue B 血糖分析仪报告全血血糖值是一个显著的例外。CAP 数据显示，大多数医院 确实使用血浆相关方法。因此，医院使用这些仪器不得不设定反映血浆血糖而不是全血血 糖指标。如果不这样做，可能会出现比 Van den Berghe 等人研究数据报告的更多的明显的 低血糖症。 结论厂商通过改进使用者界面，减少操作者误差，提高了多数（84）但不是全部 （85）的更新一代仪器的精确度。然而，对于医院患者个体而言，必须考虑患者独有的差 异，特别是出现床边检测结果与患者临床状况有差异的情况下。 医院环境下出现多混杂因 素的可能性比其它地方都大。 再者，尽管样本来源和基质内有特征差异，POC 仪的精确性 也不足以达到在医院患者中可严格控制血糖的水平，研究中也没有标准化血糖检测的方法。 现实是，受无法接受中心参考实验室检测的时间延迟影响， 要求在 ICU 患者中使用 POC 检测。因此，非常需要精确有效的全血传感器，特别是那些能够提供连续读数的传感 器。其间，当为用床边监控仪检测血糖来选择患者时， 使用者更需谨慎使用。 如果将 Van den Berghe 等人研究使用的全血血糖指标（80110mg/dl）应用于许多医院使用的 静脉血浆相应值，更为合适的指标范围可能是 90120mg/dl。在不同机构及不同环境中使 用血糖检测方法，反映特定患者人群需求，血糖指标应根据情况而定。国际临床化学联合 会推荐，全血对血浆的血糖转换因子最低为 1.11。 References 1. 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