当心血管疾病遇上 copd

当心血管疾病遇上 COPD 死于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，常常合并多种疾病，尤其是心脏疾病。芬兰一 项研究提示，在所有 COPD 患者中，有 30% 死于单纯 COPD，37.3% 死于心血管事件。 心血管疾病（CVD）是 COPD 的主要合并症，其中缺血性心脏病、心力衰竭（心衰） 、心 房颤动（房颤）和高血压为最常见的 4 种类型。 对于 CVD 合并 COPD 的患者，使用 受体阻滞剂的临床益处明显超过治疗带来的潜在 风险，即使重症 COPD 患者亦如此，因此， 受体阻滞剂在该类患者中具有应用指征。但 在不稳定心绞痛时，大剂量 2 受体激动剂会使心脏状况恶化。尽管如此，目前在 COPD 合并冠心病或高血压的患者中，多数医师对应用 受体阻滞剂仍持谨慎态度。 受体阻滞剂安全性可，但应用不足 目前多数指南建议，对一些 COPD 和其他相关疾病患者，在发生急性冠心病事件后可应 用 受体阻滞剂，但临床医生仍较少应用该类药物。据调查，医师拒绝对急性冠脉综合征 （ACS）患者应用 受体阻滞剂的首位原因就是合并 COPD。我国亦有研究报告，在 491 例慢性心衰患者中，合并 COPD 者为 61 例（12.4%） ，其中应用 受体阻滞剂者仅 9 例 （14.8%） 。国外有学者估算，与其他心衰患者相比，在合并 COPD 的心衰患者中 受体 阻滞剂的应用减少了 50% 以上。 对多数适宜应用 受体阻滞剂的 COPD 患者，其药物耐受性良好。一项纳入 20 项心脏 选择性 受体阻滞剂治疗 COPD 随机对照试验的荟萃分析报告，与安慰剂比较， 受体阻 滞剂单药治疗或较长期应用对第 1 秒用力呼气量（FEV1 ）和呼吸系统症状无显著影响， FEV1 对 2 受体激动剂治疗也无不良反应，该结果在严重 COPD、可逆阻塞性 COPD 等 亚组分析时类似。由于该荟萃分析中较多研究未详述随机分组方法，部分试验仅为单盲， 故有一定的出版偏倚。且多数试验样本量小，80% 为男性。但敏感分析结果提示，这些试 验的一致性较好，提示其结果具同质特征。 COPD 合并 CVD，仍可合理选择 受体阻滞剂 COPD 合并冠心病 一项大样本非随机回顾性研究分析老年 COPD 及哮喘患者在发生急性冠心病事件后使用 受体阻滞剂的有效性。该研究将轻、中、重度 COPD 或哮喘患者与非 COPD 及哮喘患 者进行比较，结果显示，在轻度 COPD 或哮喘患者中， 受体阻滞剂可显著降低死亡率。 亦有研究显示，对于心肌梗死后的 COPD 患者，应用 受体阻滞剂可降低 1 年死亡率， 使之接近未合并 COPD 或哮喘的患者的水平，且不伴肺功能恶化，但该益处在重度 COPD 及哮喘患者中并不明显。 COPD 合并高血压 在 COPD 患者中，高血压是最常见合并症，对疾病进展产生很大影响。 对该类患者的高血压应依据高血压指南进行常规治疗，并无证据表明合并 COPD 时高血 压治疗需要调整。 在目前高血压指南中，选择性 受体阻滞剂地位有所降低。但如果合并 COPD 者确实需 应用这类药物，则应将选择性 1 受体阻滞剂作为三、四线治疗选择。 COPD 合并心衰 据统计，23%38% 的心衰（主要为左心或全心衰竭）患者会合并 COPD，且近 10 年该 比例呈上升趋势。由于选择性 1 受体阻滞剂治疗可显著改善心衰患者生存率，应依据心 衰指南常规推荐意见进行治疗，目前并无证据表明合并 COPD 时需改变心衰治疗方案。 然而，合并 COPD 却成为心衰患者不能获得充分治疗的最常见原因。 对该类患者，选择性 1 受体阻滞剂治疗是安全的。有研究表明，对合并 COPD 的心衰患 者，应用比索洛尔时 FEV1 有一定程度降低，但未出现症状和生命质量恶化。对该类患者， 选择性 1 受体阻滞剂优于非选择性 受体阻滞剂。亦有研究发现，心衰患者在吸入 2 受 体激动剂后死亡和住院风险升高。 COPD 合并房颤 COPD 与房颤共存可导致患者出现明显的呼吸困难和活动能力下降。对这类患者，治疗应 遵循房颤指南，尚无证据表明在合并 COPD 时房颤治疗应有所不同。如选择应用 受体 阻滞剂，应优先选用选择性 1 受体阻滞剂。 对于该类患者的 COPD，可进行常规治疗，但目前证据尚不充分。由于可能导致心率难以 控制，因此在应用大剂量 2 受体激动剂时应分外小心。 受体阻滞剂或改善 COPD 转归 近期发表的一项回顾性队列研究 BMJ 2011，342：d2549，使用了苏格兰呼吸系统特定疾 病数据库的数据，纳入近 6000 例 COPD 患者，平均年龄为 69 岁，随访 4.4 年。结果 显示，在吸入可的松联合长效 受体激动剂治疗的基础上， 加用 受体阻滞剂（88% 的 患者使用选择性 受体阻滞剂）时，可以显著降低全因死亡率 风险比（HR）=0.78， 并 且可减少因心肌梗死或者 COPD 引起的死亡，亦可以减少 COPD 恶化和相关住院，该结 果不依赖于是否并发 CVD。该研究证实 受体阻滞剂对 COPD 患者可带来益处。 但是，该研究存在其局限性，属于回顾性研究，研究者不能完全校正所有可能的混淆因素， 包括无法校正未诊断的 CVD。例如，心衰也会引起所谓的恶化和住院治疗，而这些会被 错误地归因于 COPD。 因此，目前尚不能认为 受体阻滞剂是一种具有 “心肺双重保护” 作用的药物。 把握适应证选择 受体阻滞剂 药物选择须视合并症而定 心脏选择性 受体阻滞剂对 1 受体的亲和力超过 2 受体的 20 倍以上，理论上引起支气 管收缩的风险已明显降低。目前对接受选择性 1 受体阻滞剂治疗的 COPD 患者的安全性 评价主要来源于较小样本量的临床研究，且随访时间短，故一些重要问题尚待解决。但是， 基于 1 受体阻滞剂在高危 CVD 患者中的治疗优势以及作用，在 COPD 合并 ACS 或心 衰的患者中应使用 1 受体阻滞剂，而在 COPD 合并高血压或房颤的患者中，其应用可能 需予以相对严格的限制。 既往多项研究未能区分 COPD 与哮喘患者，不能反映哮喘患者数据，包括其死亡率，因 此，对合并支气管哮喘的患者，目前仍不推荐应用 1 受体阻滞剂。 恰当选择用药时机并严密监测 应用 受体阻滞剂时，应选择 COPD 稳定期患者，在用药前要评价其肺功能，用药过程 中定期复查；还须仔细观察患者耐受情况。 对于急性加重期患者，考虑应用 受体阻滞剂时要充分评估其益处与风险。 COPD 合并冠 心病者应用