彰化县医师公会医师继续教育课程

彰化縣醫師公會醫師繼續教育課程 一、時間：98 年 8 月 23 日（星期日）13:30-18:00 二、地點：彰化縣農會 14樓會議室(彰化市中山路二段 349號) 三、主辦單位：彰化縣醫師公會 四、協辦單位：荷商葛蘭素史克藥廠（股）公司台灣分公司 五、指導單位：彰化縣衛生局 六、課 程 表： 時 間 內 容 主 持 人 講 師 13:3013:55 報 到 13:5514:00 致 詞 彰化縣醫師公會黃明和 理事長 14:0015:00 98混合疫苗新知 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院小兒科 馬瑞杉主任 15:0016:00 子宮頸癌疫苗臨床研究新知 財團法人彰化基督教醫院婦科部 陳子和主任 16:0017:00 鼻炎與鼻竇疾病之微創手術 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院耳鼻喉科 鍾從得部長 17:0018：0 0 2009肝病防治 財團法人彰化基督教醫院 腸胃肝膽內科 蘇維文醫師 下次演講時間預告：98 年 9 月 20 日（星期日）14：00 彰化縣農會 14 樓 馬瑞杉醫師學經 學歷：中國醫藥學院 現任：秀傳紀念醫院小兒部小兒感染科主任 經歷：前台中榮總小兒部醫師 前永康榮民醫院感染科主治醫師 中華民國兒童胸腔醫學會會員 中華民國小兒科專科醫師 中華民國感染症專科醫師 弘光科技大學兼任講師 教育部部定講師 專長：小兒感染症、成人感染症、小兒過敏症、院內感染管制 陳子和醫師學經歷 學 歷：台北醫學院醫學系畢業 學經歷：彰化基督教醫院婦產科主治醫師 1997 台灣國家衛生研究院婦科腫瘤專科醫師訓練 19982000 美國紐約 Memorial Sloan-Kettering 癌症中心研究員 2003 日本京都大學醫學部產婦人科研究員 2004 現 職：彰化基督教醫院婦產部婦癌科主任 2006 教育部定講師 2007 子宮頸癌的流行病學 疫苗的組成 疫苗的組成 Specificity of the immune response CervarixTM 保蓓的組成份 好的子宮頸癌疫苗的需求 子宮頸癌疫苗需要 (快速戰) 保護效果，越久越多越好。 保護的型別越多越好。 保護的年齡越廣越好。 不良反應越少越好。 高抗體濃度是預防 HPV感染上皮細胞的基礎 理想的 HPV疫苗：需要產生高且持久的抗體濃度 加上 AS04的 Cervarix 人體試驗: 中和抗體的生成 Correlation between CVS and serum antibodies in combined age groups 15-55 years 好的子宮頸癌疫苗的需求 子宮頸癌疫苗需要 (快速戰) 保護效果，越久越多越好(長期戰) 。 保護的型別越多越好。 保護的年齡越廣越好。 不良反應越少越好。 子宮頸癌疾病進程 (Disease progress) 理想的 HPV疫苗：需要產生高且持久的抗體濃度 加上 AS04的 Cervarix 人體試驗: 免疫記憶 B細胞 Cervarix with AS04 induces higher frequency of memory B cells as compared to the same vaccine formulated with Al(OH)3 好的子宮頸癌疫苗的需求 子宮頸癌疫苗需要 (快速戰) 保護效果，越久越多越好(長期戰) 。 保護的型別越多越好。 保護的年齡越廣越好。 不良反應越少越好。 侵襲性子宮頸癌中，十種最常出現的 HPV 型別 研究顯示，交叉保護 在不同形式的子宮頸癌中三種最常見的 HPV類型- IARC study 好的子宮頸癌疫苗的需求 子宮頸癌疫苗需要 (快速戰) 保護效果，越久越多越好(長期戰) 。 保護的型別越多越好。 保護的年齡越廣越好。 不良反應越少越好。 10-14歲 vs 15-25 歲的抗體濃度 15-55歲女性抗體濃度: HPV 16 15-55歲女性抗體濃度: HPV 18 好的子宮頸癌疫苗的需求 子宮頸癌疫苗需要 (快速戰) 保護效果，越久越多越好(長期戰) 。 保護的型別越多越好。 保護的年齡越廣越好。 不良反應越少越好。 各年齡層免疫銜接試驗(耐受性概況) 長期追蹤試驗結果(5.5 年): 安全性研究 禁忌症與注意事項 禁忌症 對本疫苗的活性成分或任何賦形劑過敏者。 有急性嚴重發燒性疾病的患者應延後施打 Cervarix。但若只是出現像感冒 這類的輕度感染，則非禁忌症。 注意事項 不可靜脈注射或皮內注射的方式施打 Cervarix。 患有血小板減少症或任何出血性疾病的患者施打 Cervarix時應小心。 不建議與其它 HPV疫苗之間互換。 接種疫苗並不能取代定期篩檢，或取代預防接觸 HPV及性傳染病的措施。 不良事件反應及懷孕 不良事件反應 最常見的是注射部位疼痛。 懷孕及哺乳 建議應延遲到懷孕結束之後再接種疫苗。 目前研究沒有評估 Cervarix對餵母乳的嬰兒之影響。 全球超過 65個國家核可上市 包括 Australia, UK, Germany, France, Belgium, and Sweden CervarixTM 各國的適應證 如何使用 CervarixTM 如何使用 CervarixTM 總結 Cervarix 有創新 AS04佐劑，經臨床試驗實： 100%預防 HPV第 16/18引起之子宮頸癌前期病變。 長期維持高濃度抗體，達 6.4年以上之追蹤數據顯示仍不須追加接種。 完成三劑疫苗接種之 10-55歲女性，可 100%產生高於自然感染之抗體。 如何使用： 女性 10-25歲。 創新 AS04佐劑提供高且持久的抗體濃度，藉以預防子宮頸癌。 按標準時程第 0、1、6 個月接種於上臂肌肉。 HPV vaccines in Market 鍾從得醫師學經歷 學歷： 75年 台北醫學院醫學系畢業 現任： 秀傳紀念醫院耳鼻喉部主任 經歷： 7785 年 台中榮民總醫院耳鼻喉科總醫師、主治醫師 8590 年 彰化秀傳醫院耳鼻喉科主任 9093 年 鍾從得耳鼻喉科診所院長 9396 年 義大醫院耳鼻喉科主任 8385 年 陽明醫學院臨床講師 8384 年 美國匹茲堡大學眼耳醫院研究員 8790 年 中華民國耳鼻喉科醫學會監事 鼻炎與鼻竇疾病之微創手術 鼻炎與鼻竇疾病之微創手術 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 耳鼻喉部鍾從得醫師 耳鼻喉科門診病人中，以鼻子相關問題為主訴的，約佔有一半以上。 當鼻炎的症狀鼻涕分泌過多、鼻涕倒流、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏、嗅 覺異常和咳嗽等等持續超過 812 周時，便符合所謂慢性鼻炎的 定義 鼻竇炎(Sinusitis) 鼻竇的黏膜受到細菌或病毒的感染而有發炎的現象稱之為鼻竇炎 ， 通常是因為感冒引起的 疾病症狀: 鼻塞,鼻涕呈黃綠色 頭部觸痛感 面頰會痛 急性鼻竇炎 急性鼻竇炎大多是上呼吸道感染與過敏性鼻炎的併發症， 常見的致病 菌包括肺炎雙球菌 (pneumococcus)，嗜血桿菌 ( Haemophilus influenzae， Moraxella catarrhalis。 急性鼻竇炎的症狀包括持續的膿性鼻涕， 鼻塞， 臉部腫脹及壓痛， 頭痛等。 超過三、四天以上的持續膿性鼻涕。 慢性鼻竇炎 持續三十天以上 比較常出現厭氧菌感染。 持續的鼻涕刺激，也就是一般所謂的鼻涕倒流會引起在晚上發作的慢性 咳嗽 有很多鼻竇炎是過敏性鼻炎引起的，而這些過敏性體質病患常常也會有 氣喘的表現 慢性鼻炎的治療方法，分為藥物治療口服藥或鼻噴劑和手術治療。手術的 治療主要應用在藥物治療效果不彰的患者，去除鼻腔內部的不良結構，例如以 鼻道鼻成型術來矯正鼻中隔彎曲、以部份下鼻甲切除術來修剪過度肥 厚的鼻肉，或以功能性內視鏡鼻竇手術來去除阻塞鼻竇開口的鼻瘜肉等等。 限於器械的因素，傳統的手術方法常伴隨有疼痛、出血、術後需要鼻填塞或結 痂過多的缺點。某些局部破壞黏膜的手術方式例如電燒、冷凍、遠紅外線或 雷射 ，雖然侵襲性較小，具有無痛，流血少，不需住院等優點；但因其治療 範圍有限且復發率高，並非人人適用。 鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病 在所有種族和社會階層中發生 至少 3,000年前埃及已有鼻息肉病的記載了 西元前 400年 Hippocrates 開發了二個切除息肉方法 中國醫史上首見於靈樞邪氣臟腑病形篇其曰:“若鼻息肉不通” 隋代諸病源候論始將鼻息肉定為病名 明代外科正宗描述“鼻內息肉如瘤子漸下垂閉塞孔竅使氣不 宣通” 可見鼻息肉是古今中外常見之疾病，但是發病機制至今未明。(王德鑑 主編中醫耳鼻喉科學上海科學技術出版社1985) 鼻息肉的研究 鼻息肉是耳鼻喉科常見病，成年人的發病率約為 12， 術後復發率為 1020， 發病機制至今未明。 除黑猩猩外，鼻息肉病只見於人類， 所有種族均有發病，常見於男性。 鼻息肉流行病學調查 發生於 36%阿司匹林耐受不良患者， 約 20%囊性纖維病（cystic fibrosis）患者 7%支氣管哮喘患者， 0.1%兒童 非過敏性哮喘比過敏性哮喘患者更易發生鼻息肉病（分別為 13%、5%，P0.01） 。 而且手術治療術後復發率約為 40%。 鼻息肉在鼻腔中的好發部位 343例（575 側）內鏡鼻竇手術中結果- 多發部位及其發生率為: 中鼻甲 65.0%， 鉤突 57.0%， 篩泡 23.7%， 上頜竇口 11.7%， 鼻中隔 5.4%， 蝶篩隱窩 2.6%。 鼻息肉病的發病與多種因素有關 在 50例鼻息肉病患者中 7例（14%）的家族成員中有鼻息肉病病史 （13 例） ，28 名對照組中卻未發現 1例。 過敏性或非過敏性鼻鼻竇炎、 Churg-Strauss綜合症（過敏性血管炎） 、 過敏性真菌性鼻竇炎、 慢性纖毛運動障礙綜合症、 Kartagener綜合症（右位心、支氣管擴張、鼻竇炎三聯症） 、 Young綜合症（垂體性糖尿病） 、 免疫缺陷症、 鼻孢子菌病、 Wegener肉芽腫等有關 鼻息肉病極少見於 2歲以下幼兒，兒童鼻息肉病多與囊性纖維病有關。 功能性鼻竇手術 鼻息肉大多發生於竇口鼻道複合體，影響了鼻竇正常的引流和通氣。 因竇口鼻道複合體的畸形或病理變化造成鼻竇開口引流和換氣的障礙， 影響鼻竇的正常生理而導致慢性鼻竇炎的機制已達成共識 因此，鼻息肉引起竇口鼻道複合體的阻塞可能是引起慢性鼻竇炎的重要 原因之一。 功能性鼻竇手術是經鼻內鏡，直視下切除鼻息肉以及妥善合理地處理鼻 息肉主要發生部位如鉤突、中鼻甲等，以改善竇口鼻道複合體的引流， 是治療鼻息肉慢性鼻竇炎的手術依據。 微創手術的特點在於微小創口 ，侵襲性小，能大幅減少對正常 組織構造的傷害。 微創手術的原理有點像抽脂：利用特殊設計的快 速旋轉小刀片，將過度肥厚的鼻肉或阻塞鼻竇開口的鼻瘜肉絞碎成 小碎塊後即時吸除乾淨。 微創手術除了節省手術時間外，因為能精 確定位，降低了手術的危險性與併發症；出血量少，術後多不需要鼻填 塞，也大大減少傳統手術術後的不適。 慢性鼻及鼻竇炎發病主要因素 健康的鼻竇主要取決於通暢的鼻竇引流、健全的纖毛功能和合理的黏液 組分，凡是影響這三方面的因素皆可引起鼻竇炎症。 可以歸納為三大類：宿主的系統性因素、局部性因素和環境性因素。 病理實質是黏膜的慢性炎症，由鼻竇黏膜上皮細胞和 T細胞介導，通過 細胞因子、趨化因子以及炎性介質對促炎細胞的激活，引起發炎細胞浸 潤、腺體增生和粘蛋白分泌的異常、組織重塑等病理改變。 這些過程構成了治療的基礎。 （European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps） 最近歐洲發佈了對鼻及鼻竇炎和鼻息肉的意見書， 談到鼻內鏡手術治 療慢性鼻及鼻竇炎的有效率為 91，其中完全治癒者 63% 我國慢性鼻竇炎患者群體有一定特殊性，例如病程長、病情重，但存在 於相當數量醫師的草率的治療 治療 急性-抗生素治療必須至少持續 14 天 慢性-抗生素治療可能必須持續 28天 可以選用的抗生素種類與中耳炎相同 治療失敗或有其他合併症時-考慮作鼻竇內視鏡手術 治療策略 慢性炎症的消除不能單純依靠外科手術。 應包括藥物治療和手術治療，藥物治療是 CRS的治療基礎，治療核心是 消除黏膜炎症，恢復纖毛功能。 常用藥物主要包括抗生素、皮質類固醇、抗組胺藥和黏液稀化劑。 手術治療的目的是去除不可逆病變如結構畸形、 纖維增生、 息肉和真 菌，以改善中鼻道和鼻竇引流，為炎症的消除創造良好條件 醫學科技的進步與發展，讓我們在接受更好的醫療同時，也減少痛苦， 甚至併發症的發生；微創手術就是一個例子。 微創手術減少了 傳統手術的不適和併發症，也為許多原本不適用於傳統手術治療的患者 例如年長者和兒童因為麻醉和出血的風險 ，提供一項立即有效的 手術治療選擇。 居家保養 鼻腔內應用鹽水，生理鹽水、3%高滲鹽水或 3%碳酸氫鈉，目的是稀釋粘液， 有利於粘液稀化和恢復纖毛使用中。 蘇維文醫師學經歷 學歷：中國醫藥大學醫學系（78 年） 現職：財團法人彰化基督教醫院內科部副主任 經歷：長庚醫院醫師 彰化基督教醫院內科醫師 專長：內科學、腸胃肝膽學科、分子生物學 教學：12 年 研究：13 年 實務：18 年 2009肝病防治 update 財團法人彰化基督教醫院 腸胃肝膽內科主治醫師 蘇維文 每年台灣有萬人以上死於肝病 肝病為我國的國病，長期佔據於國人十大死因之中，民國九十七年衛生 署死因統計結果分析顯示惡性腫瘤續居十大死因之首，意外事故、慢性肝病及 肝硬化、腦血管疾病死亡人數及死亡率均較上年減少。粗死亡率分別較上年下 降 5.2%、3.8%與 1.0%，其餘各主要死因粗死亡率均呈增加。由這樣的數據看 來，治療慢性、型肝炎的成果已逐漸浮現。肝病再也不是以往醫師的刻板 印象中無法治療的疾病。進一步了解治療慢性、型肝炎的適應症和治療的 種類以及相關副作用和治療抗藥性等問題便應該是基層醫師所應該了解的必備 知識。 肝癌早