心内科常用知识

心内科患者入院检查一般需： 三大常规、肝肾功能、急诊血气分析（含电解质）、餐后 2 小时血糖、糖化血 红蛋白、空腹胰岛素水平、血脂、心肌标志物（心肌酶谱）、肌钙蛋白、d-二 聚体、凝血功能、甲状腺功能、心电图、心超、胸片、24 小时动态心电图、 腹部 B 超、颈部血管及双下肢血管 B 超。 冠心病： 1。不稳定型心绞痛：这类 患者入院一般要急查：血常规、血气分析+电解质、 心肌标志物或其中一项、d-二聚体、凝血象、心电图。 如果心电图显示部分导联 ST 段压低或 T 波倒置，而肌钙蛋白 I 阴性，k+ 正常 范围，那么常规处理（ABCDE）： 阿司匹林 0.1 qd,氯吡格雷 75mg qd（抗血小板凝聚，凝血象正常时常规用） 辛伐他汀/阿托伐他汀 20mg qn（稳定粥样斑块，肝功能正常下常规用） 贝纳普利 5mg qd（改善心室重构，血压不低时常规用） 美托洛尔 11.875mg qd（新生儿呼吸系统疾病预后提高存活率，心室率不低 于 60 次/min 心功能好于级且没有哮喘时常规用） 单硝酸异山梨酯胶囊 40mg qm 或硝酸甘油 15mg 加入 250ml 的生理盐水 中以 10ml/h 维持滴注，并监测血压，据血压调节滴速（扩张冠状动脉） 曲美他嗪 20mgtid（改善心肌 细胞代谢） 泮托拉唑胶囊 40mg qm（据患者胃纳情况适当加用护胃） 如果心电图显示部分导联 ST 段抬高或 T 波倒置，而肌钙蛋白 I 持续阴性，很 可能是变异性心绞痛，那么硝酸酯类药物起效不大，需用 Ca2+拮抗剂。 2。非 st 段抬高性心梗急查指标同上 如果心电图显示部分导联 ST 段压低或 T 波倒置，而肌钙蛋白 I 为阳性，k+ 正 常范围，常规处理同不稳定型心绞痛，但还需要加用低分子肝素钙 4100 iH q12h 抗凝。 3。 ST 段抬高性心梗急查指标同上 如果心电图显示部分导联 ST 段弓背向上抬高，且肌钙蛋白 I 为阳性，如发病 在 7 小时之内，首先考虑 急诊做 PCI（介入放支架），如条件不允许可考虑溶 栓（注意时间最好是 6h 以内）。当然如果遇到这 种情况，我们这种小医生要 及时汇报上级医生啦！ *抗高血压药物繁多，如何选择，在这里说些个人 见解。 如该患者从未服用过抗高血压药物，如果血压在 160mmhg 以下，应首先考 虑用 ACEI 类 或 ARB 类，这类药物既能平稳降压 又能改善心室重构，提高存 活率（贝纳普利 5mg qd 或缬沙坦 80mg qd）；如果心室率在 80 次/min 以上，且在上述药物用过的基础仍不能降到理想的血压，可考虑用一点 受体 阻滞剂（美托洛尔 11.875-23.75mg qd）； 血压在 160-180mmhg，在 ACEI 类或 ARB 类基础上考虑加用 ca2+拮抗 剂，最好为缓释片或控释片（如硝苯地平控释片 30mg qd 或非洛地平缓释片 5mg qd），这样降压较平稳； 高于 180mmhg，且患者有心衰表现时（如双下肢水肿，呼吸急促，双肺底 可及湿罗音）可给予呋塞米 20mg qd/bid 螺内酯 20mg qd/bid 口服（如 患者胃肠道淤血严重，呕吐）可改同剂量静推。如患者血压仍不能降低时，可 给予硝酸甘油 15mg 加入 250ml 的生理盐水中以 10ml/h 维持滴注，并监 测血压，据血压调节滴速。 急性心衰： 左心衰患者一般表现为胸闷、气促或呼吸困难、不能平卧，体检时可发现双肺 底有散在湿罗音，心率一般都比较快，有的可超过 100 次/min ，如合并有右 心衰，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道淤血症状，另可见颈静脉怒 张、腹部膨隆、移动性浊音阳性、双下肢水肿等，患者如有冠心病、高血压病， 治疗同上的基础上，应首先考虑用呋塞米针 20mg iv、西地兰（强心，除因 24 小时内心梗所致心衰外）0.2mg 加入 20ml 生理盐水中静推、二羟丙茶碱 （缓解气道痉挛的同时有轻微强心作用）0.25/0.5 加入 20ml 生理盐水中静 推。这里虽然心率较快，但忌用 受体阻滞剂，用西地 兰既能增强心肌收缩力 同时又能控制心室率。而地高辛一般用于慢性心衰，且也不是慢性心衰的首选。 慢性心衰： 筛选药物次序：ACEI 类 或 ARB 类 受体阻滞剂利尿剂（螺内酯、速尿） 强心剂 心律失常： 1。房颤如果是新发房颤 ，没有超过 48 小时，且心率在 100 次/min 以上， 在用抗血小板凝聚的基础上可用胺碘酮予以复律。首先用胺碘酮 150mg 加在 20ml 生理盐 水中静推，然后用胺碘 酮 300mg 加入 250ml 生理盐水中前 6 个小时用 40-50ml/h 的滴速滴注维持，后 18 小时用 20-25ml/h 的滴速 维持，一般能转复，转复后可予胺碘酮 0.2 tid 口服防止复 发；如不能也可用 电复律。 如超过 48 小时，且心率在 100 次/min 以上，处理的目的主要是控制心室率。 在用抗血小板凝聚的基础上用 受体阻滞剂（如心率仍控制不下来或有左心衰 表现时，可给予西地兰 0.2mg 加入 20ml 生理盐 水中静推。在如患者要求复 律的话，则在用抗血小板凝聚的基础上，需华法林抗凝治疗 3 周后才能进行复 律，复律后还需继续使用华法林抗凝治疗 4 周。 2。室上性