急性心肌梗塞静脉溶栓护理进展

急性心肌梗塞静脉溶栓护理的研究进展 卢贺 天津市北辰医院 【摘要】急性心肌梗塞（AMI）是心脏病中最严重、危害性最大 的疾病之一。溶栓疗法，溶解冠状 A 内血栓，使心肌得到再灌注， 从而挽救濒死的心肌或缩小急坏死的范围，使 AMI 病人急性期的病 死率降低，改善了远期预后，提高了病人生活质量。随着溶栓治疗 技术在临床的广泛应用，在护理工作中有了许多新的认识和进展， 现对 AMI 静脉溶栓治疗护理的研究进展综述如下。 【关键词】：急性心肌梗塞；溶栓；护理 急性心肌梗塞（AMI）是病人冠状动脉并发粥样斑块破裂出血， 血管腔内血栓形成，使冠脉闭塞而引起心肌严重缺血、坏死，是心 脏病中最严重、危害性最大的疾病之一。应在急性心肌梗塞发病后, 争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关 血管得到早期、充分、持续再开通。溶栓疗法，即在 AMI 起早期 （3-6h）内应用溶栓疗法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解 血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到 血液灌注，从而挽救濒死的心肌或缩小急坏死的范围，使 AMI 病人 急性期的病死率降低。 1 传统观点认为，适应症溶栓的适应症为典型的缺血性胸痛，持续 时间 30min 以上，含服硝酸甘油不能缓解；心电图证实有心肌缺血 的表现；发病时间在 6h 以内，目前观点认为，疑为 AMI 只要无禁忌 症均考虑溶栓治疗，一旦确诊为 AMI 就立即进行溶栓治疗。 2 溶栓的禁忌症 特别强调的是 70 岁以上的高龄患者，应根据心肌梗塞的范围，有 无高血压，糖尿病等危险因素慎重的选择应用。对重度高血压，半 年内有脑出血或脑血栓；两周内接受过手术创伤操作，心肺复苏； 有明显的出血倾向，如胃出血、咳血；出血性疾病，如肝肾功能衰 竭和严重过敏体制等，都属于禁忌之列。 3 溶栓时间 溶栓疗法具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗塞想管血管 越容易再灌注，更多的心肌可受到保护和功能改善。国际大规模临 床试验证明，起病后第 1h 是再灌注治疗的黄金时间，发病至 2h 内 溶栓的溶痛率为 100%。超过 12h 不仅溶栓效果差，且增加并发症发 生率。缩短发病至溶栓时间是溶栓成功的最关键因素之一，因此成 为多年来医学界一直探索的课题。溶栓时机延误主要有院外延误及 院内延误。张淑贞等分析 68 例 AMI 患者静脉溶栓治疗前的时间延误， 结果院外延误 2.0h 院内延误 3.1h，认为院内延误长于院外延误， 李玉秋等对 47 例 AMI 患者进行溶栓治疗调查，结果院外延误时间 165min，院内延误 126min，认为院外延误长于院内延误。院外延误 应普及公众教育，使其理解胸痛早期就医的重要性。院内延误提醒 医务人员应为溶栓患者开展各种绿色通道服务，缩短患者就诊、辅 助检查及化验、转送病房时间。在国外，一旦确定 AMI 为溶栓适应 症，建议从入院到用药不超过 30min。英国瓦利市第 4 急症医院设 计了一个由护士开始的溶栓治疗方案，通过护士对 20 例 AMI 患者进 行溶栓治疗发现，患者入院到溶栓开始时间由原来的 68min 提前到 了 18min。为了缩短发病至溶栓时间，近年国内有人主张提前溶栓 或家庭溶栓，自我注射药物溶栓。院前溶栓或家庭内溶栓指医院成 立溶栓小组，配备受过溶栓训练、技术过硬的医生和护士，各种溶 栓药品、急救物品均处于备用状态，听到患者呼救后马上乘救护车 到病例处对其进行溶栓治疗。向小平等认为开展院前溶栓，可使发 病至溶栓治疗时间提前在 2h 内，是提高溶通率，有拯救濒死心肌、 缩小梗死面积，减少严重心功能不全和心律失常发生的有效措施。 崔月萍等认为院前溶栓是基层医院抢救 AMI 患者的较好途径，值得 深入研究与开展。苏雅香们认为院前溶栓危险性及潜在问题也不少， 必须谨慎进行，加强各个操作环节，严格操作程序，认真观察护理， 使之发挥有效作用。自我溶栓注射药物目前普遍认为危险性大，不 宜推广，作者认为护士是第一个与病例接触的医务人员，应由护士 初步把关对病例实施溶栓治疗。由护士开始的溶栓治疗从根本上减 少了溶栓开始的时间，从而改善了患者预后，也扩展了护士在选择 溶栓治疗对象方面的能力与初级或中级医师相当。因此应加强护士 主观能动性培养，护士初步检查病人后应主动向医生建议患者是否 适宜溶栓治疗，如适宜溶栓，则各方面密切配合，尽快进行溶栓治 疗。 4 溶栓药物及应用 （1） 尿激酶是由人尿中提取的肾脏分泌的活性蛋白酶为外援性纤 维蛋白的溶解系统的激活剂，无抗原性和致热原性，不含引 起发热，寒颤等变态反应的物质，价格低廉，可直接应用或 重复应用，使尿激酶能直接激活循环中的纤溶酶原，对纤维 蛋白无选择性，容易引起全身性纤溶激活和出血危险。被大 多数临床医生接受的剂量和方法是将尿激酶 1.5*106u 溶入 生理盐水 100ml 于 30min 内静脉注射，前 10min 进总量的三 分之二，进总后 20min 量的三分之一。 （2） 链激酶是国外应用最早，最多的溶栓剂，是由人组溶血球菌 培养过程提取的蛋白质，通过与血中纤溶酶原形成复合物， 在促进游离的纤溶酶原转化为纤溶化酶，因此，它是间接的 纤溶酶原激活剂。其主要特点是与纤维蛋白的结合能力很低， 可引起全身纤溶激活，血浆纤维蛋白质明显下降和出血倾向， 同时，它具有抗原性，可致寒颤或发热反应，除少数患者出 现过敏反应，应用前需要做过敏试验。凡一年内有链球菌感 染者不可使用链激酶。常用链激酶 1.510U 溶入生理盐水 100ml 于 30min45min 内静脉输注。 （3） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）具有选择性溶栓作用， 但价格昂贵，国内应用较少。 5 冠脉再通标准给药后 2h 内胸痛迅速缓解；ST 段在给药后 4h 内降到或接近等电位线；血清磷酸肌酸激酶（CPK）峰值提前到 距发病 15h 以内；溶栓后 2H 出现再灌注心率失常。具备上述 4 项中 2 项以上者考虑再通，但第 1 项与第 4 项组合不能判定再通。 能够直接评估溶栓治疗后梗塞相关血管的指征，是静脉溶栓开始后 90rain 作心血管造影。 6 溶栓前护理 将病人安置在监护室，溶栓前常规备除颤监护仪、心电图机、配制 利多卡及阿多品夜，安排专人护理，另外，病人出汗较多，应及时 擦干，保持床整洁。 7 溶栓治疗中的护理 （1） 应用留置针，建立静脉通道；护士对溶栓对象应马上选择静 脉留置针进行浅静脉穿刺，然后接三通，每次从三通处取血。 杨俊苑对 AMI 患者在溶栓治疗法中分别应用静脉套管针留置 及普通针采血，结果表明套管针比普通针节省了 1.4min/次。 套管针在 AMI 患者溶栓期间能保证药物顺利供给，减少穿刺 次数，减少患者痛苦，提高护理工作效率，保护静脉，减少 出血及感染机会，受到患者欢迎，值得临床上推广应用。 （2） 使用输液泵：正确控制单位时间内进入病人体内的溶栓药物， 以提高溶栓的疗效及安全性。 （3） 并发症护理：溶栓中最常见并发症为出血据报道轻度出血发 生率为 595/10，严重出血发生率为 121.护士应密切 观察病例穿刺点、粘膜、消化道、泌尿道有无出血，在使用 自动血压监测仪连续测压是应注意有无皮肤淤血现象。颅内 出血是溶栓治疗中最大的风险应密切病例神态、瞳孔的变化。 溶栓中除易发生出血外，心脏本身因溶栓可使心率失常发生 率增高。对 88 例 AMI 行静脉溶栓患者进行回顾总结，结果 发现溶栓后 24h 心率失常发生率较高，尤以溶栓 3h 左右心 率失常发生率最高。有报道前壁梗塞时多为室性心率失常， 下壁梗塞多发生窦缓、房室传导阻滞。因此在溶栓 24h 内尤 其 3h 左右护士应对心率失常有充分的认识，密切观察心电 监护仪变化，协助医生采取有效措施。 （4） 心理护理：AMI 病人病情严重，状态反复强烈、病死率高， 加之抢救过程紧张，多存有恐惧、紧张心理。护理人员要避 免先忙于抢救而忽略病例感受溶栓期应尽可能有 1 名护士陪 伴在病人身旁，用亲切和蔼的话语安慰病人，缓解病人的紧 张情绪，并注意抢救工作的有条不紊，不要表现的慌张忙乱， 以免增加病人的不信任金额不安全感。 8 溶栓治疗后的护理与观察 （1） 抗疑药物的应用：溶栓治疗后 2448h 内，要给与抗疑治疗， 以防止冠状动脉栓塞。以往使用的抗疑药物为肝素，近年来 低分子肝素钙有逐渐取代肝素用于抗疑治疗的趋势，因为低 分子肝素钙具有生物利用度高、半衰期长、量效关系明确、 副作用少等优点。但低分子肝素钙腹壁皮下注射时易引起腹 壁紫癜。作者体会到用左手拇指及食指提起皮肤，右手呈 3040 度角进针皮下注射，延长加压压迫穿刺点时间可降低 腹壁紫癜的发生率。 （2） 饮食护理：溶栓治疗后 3 天内，病例的饮食以清淡易消化的 半流质为主，每日的食盐摄入量为 36g，并限制脂肪的摄 入。 （3） 休息与活动：传统观念认为，心肌梗塞病人行静脉溶栓后第 1 周完全卧床休息，第 2 周可在床上起坐，逐步离床，在床 旁边站立和在室内缓步走动。今年来于雪松等建议溶栓后绝 对卧床休息 3d，而牛素芳主张溶栓后 24h，即开始主动、被 动活动，认为早期活动可以改善病人预后及提高康复后生活 质量。作者认为溶栓后活动的耐力恢复是一个缓慢过程，既 不能操之过急，过分活动，也不能因担心病情变化而迟迟不 敢活动。护士应根据病人病情确定活动方案。 9 并发症预防、观察及护理 AMI 病人接受溶栓治疗后易出现心率失常和出血。积极的溶栓护理 可预防并发症，如出血、心率失常、再梗死的发生，而监测和持续 监护的病人评估能让护士立即发现并及时处理各种并发症。 综上所述溶栓治疗已成为 AMI 有效的治疗手段之一，在发病 6h 内实 施最有效。在国外，一旦确定 AMI 溶栓适应症，简易从入院到用药 不超过 30min，可见护士在溶栓中的重要作用。完善心电监护系统 和各种实验室检查是溶栓治疗前提，高度的责任心、扎实的专业知 识和熟练的护理配合是溶栓治疗成功的关键。因此，加强专科护士 业务理论知识培训，增强主观能动性的培养，提高护士在溶栓治疗 病情的判断能力和及时发现并发症能力，以熟练的护理配合对提高 AMI 病人的抢救成功率和康复水平有重要作用。 参考文献 1 陈国伟.急性心肌梗塞的当代治疗.中国实用内科杂志，2006，10（16）：579580. 2 崔月萍，李铁红.家庭溶栓抢救急性心肌梗死患者的方法。 3 陈灏殊.急性心肌梗塞的溶栓治疗J.中华内科杂志，2006，32（1）：5. 4 董承琅，陶寿琪.实用心脏学J.第一版，上海科学技术杂志出版 2006，503. 5 王彦，王爱萍.护士在 AMI 溶栓中应具备的知识J.山西护理杂志。 6 呈安康，沈卫峰，戚文航.心电图诊断心肌梗塞的当今评论J.临味心电图学杂志 2007，8（1）：1. 7 于学洁，张翠莲，郭崔英。急性心肌梗塞静脉溶栓的护理进展J.护士进修杂志， 2006，14（5）：8。 8 李红梅，末爱芳，杨晖，等。重组组织纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死病人的护理J.护 理研究，2006，19（2A）：252 9 王素萍，汪贵元 急性心肌梗塞溶栓治疗的护理J。护士进修杂志，2007，20（11）： 1026-1027. 俞申妹 急性心肌梗塞静脉内溶栓治疗的护理J。护士进修杂志。 10 姚长英.急性心肌梗死溶栓治疗的护理及用药监护J护士进修杂志，2006，18（6）： 563-564. 11WilcoxRG,VondorLG,OlssonGG, Etal.Trailoftissueplaominogenaetivatorformortalityreductoononacutemyocar- dialinfarction:argt0scankinavianstudyofearlythromb-oly- sis(Asset).Lancet,2004,2:525. 12 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