心电领域新进展、新亮点

2007 心电领域新进展、新亮点 心电领域新进展、新亮点。严重心肌缺血伴发的超急期“缺血性 J 波” 是一全新概念，其不仅是识别心肌缺血的心电新指标，也是心梗病人猝死的 预警新指标。 心肌梗死患者的“碎裂 QRS 波”是 2007 年又一个全新的概念，其不仅 是陈旧性心梗心电图诊断的指标之一，对心梗的全因死亡率也有重要的预测 价值。 “Vi/Vt 比值”是 2007 年凸现的另一个学术亮点，该比值用于宽 QRS 波 心动过速的鉴别诊断，首次将心脏电生理的基础概念应直接用于心电图。 窦性心率震荡检测中，动态心率震荡、震荡斜率的起始时间、震荡频率 下降及震荡跳跃 4 项新指标，已在临床显示重要价值。 “早期复极变异”是早期复极综合征的新名称，近年对其发生的离子机 制的研究有长足的进展，进而将其分成良性与病理性两型早期复极变异。此 外其他的新进展也个个令人瞩目，实用精彩。 1、缺血性 J 波： J波由QRS波终末部与ST段起始处所组成，形态上象QRS波群的一部分或第 二个R波。J波出现在V1导联时，可能被误认为RBBB。 J波命名： 1938年首先在一位意外车伤患者心电图上发现J波。 1953年Osborn对J波进行了较为详细的研究，后人称J波为Osborn波。 J波产生机制： 目前认为J波形成的细胞基础是心室壁的心外膜与心内膜细胞电生理特 性不同而形成。 正常情况下， 动作电位1相末期的瞬间外向电流（Ito）在心外膜形成1 期末切迹或尖峰但在心外膜不产生这种变化。心室壁形成了透壁电位差，反 2 应在心电图上为振幅较小的J波。 高钙血症、中枢神经系统受损、早期复极综合征等。 低温主要影响细 胞膜上结合蛋白、 离子通道、 离子泵及受体，主要是Ca 2+、Ito 、Ica 等， 产生透壁电压差而形成J波 严重心肌缺血伴发的超急期“缺血性 J 波”是一全新概念，其不仅是识 别心肌缺血的心电新指标，也是心梗病人猝死的预警新指标。缺血性 J 波： 急性冠脉综合征超急性期心电学指标 为在急性冠脉事件发生后进一步减少梗死面积或预防梗死发生，医生需 要更早期诊断与干预，即把急性心梗诊断从“进展期”提早到“超急性期”， 这需要寻找敏感性和特异性更强的心电学指标，而缺血性 J 波就是近年来脱 颖而出的一个新指标。 缺血性 J 波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、 冠脉介入手术等时，心电图出现明显 J 波（图 A、B），J 波出现的导联与急 性缺血发生的部位密切相关。 缺血性 J 波与 Brugada 综合征的 J 波形成机制几乎相同，只是前者是心 肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的 Ito 电流增加，并与心内膜心肌细胞出 现相和相复极电位差而形成。由此可知缺血性 J 波提示心肌出现明显而 严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心 律失常。 因此，急性心梗患者心电图新出现缺血性 J 波高度提示发生了严重心肌 缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。部分急性心肌缺 3 血患者初期仅出现缺血性 J 波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。 2、QRS 波碎裂是冠心病患者不良转归的预测因素 fQRS 定义为两个连续导联心电图呈 RSR型(1 个 R波、或 S 波、R 波存在切迹),并且无典型束支传导阻滞。 碎裂 QRS 波群对于 Q 波心梗病人再发心脏事件的预测价值.目前关 于 QRS 波群碎裂波的预后价值研究资料有限，为了评价 QRS 波群和碎裂 QRS 波对于 Q 波心梗病人再发心脏性死亡、非致命性 MI 或不稳定性心 绞痛等心脏事件的预测价值，研究观察了 350 Q 波心梗例患者。结果显 示对于一般的心梗患者碎裂 QRS 波群与心脏事件没有相关性，但是对于 有明确 Q 波的心梗患者（包括一过性 Q 波）二者之间的相关性非常显著 。 3、Vi/Vt 比值 1). 定义 Vi 是心室初始除极或激动传导 40ms 时的振幅(mV) 值, 而 Vt 是心室 终末除极或激动前 40ms 时振幅值(mV) 。 2). 条件 多导联同步记录心电图; 要测量 Vi、Vt 值必须选择心室激动 QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选 QRS 波始点及终 点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; 选择 QRS 波 呈双相或多相波的导联, 其 R 波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用 V3 导联, 次之为 V5, 再次之为 V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和 Vt 值取绝对值, 不分正负。 3). 测量方法 选择好导联, 从 QRS 波始点后移 40ms 处测其电压绝对值为 Vi; 从 QRS 波终点前移 40ms 处测其电压绝对值为 Vt; Vi/Vt1 为室上速, Vi/Vt1 为室速( 图 6、图 7) 。 4 4、窦性心率震荡现象（Heart Rate Turbulence，简称 HRT） 窦性心律震荡是指一次室性早搏之后窦性心律周期的短期波动现象。 一次室早对随后的窦性心律存在两种不同的影响：一种是窦性心律的双 相涨落变化，即在室性早搏后，窦性心律出现先加速后减速的现象，这 种典型变化见于正常人及心功能不全后猝死的低危患者。另一种是室性 早搏后窦性心律震荡现象减弱或消失,见于心梗后猝死的高危患者。 通过室性期前收缩(PVS)者的性别、年龄、病史、基础心率这些多 因素的常规变量，对窦性心率震荡(HRT)的影响进行探讨。新近的研究 表明一次 PVS 可以引起其后窦性频率的短暂加速或减速。这种双向变时 性变化逐渐被认为是一项简单无创评价一个人自主神经功能的新方法 5 HRT 检测。HRT 现象的减弱或消失意味着自主神经功能的调节存在异常。 这种震荡现象受多因素的影响。 窦性心率震荡现象对急性心肌梗死后患者死亡的预测价值。室性早 搏后窦性心率震荡现象的减弱或消失是急性心肌梗死后患者死亡的独立 预测指标。HRT 是临床心电生理学又一新的检测措施,研究表明它是心 梗后死亡的独立预测指标,它对心衰患者的预后及猝死高危患者的预测 有待进一步大样本长期随访来证实。 5. 早期复极综合征是一种特发性心电图改变，以明显的