急诊科实境案例脑出血[1][1]

急诊科实境案例 内容 分值 扣分原因 一、急救流程： 120 到达护士出门迎接迅速安置病人正确体位快速查 体、询问病史、评估病情通知医生（请求护理协助）同时给 予必要的抢救措施安全护送 10 二、汇报病史：（脑动脉瘤破裂出血） 患者女性，60 岁，因“头痛伴呕吐半小时。 ”由 120 救护车接入 急诊，救护车途中头痛，神志清、精神萎，双侧瞳孔等大等圆直 径 2.5mm，对光反应灵敏，脉搏：67 次/分，呼吸：18 次/分，血 压：103/78mmHg。入院症见：头痛，呕吐一次胃内容物。查体： 体温：36，脉搏：82 次/分，呼吸：18 次/分，血压： 145/75mmHg。神志清，精神萎，面色苍白，大汗，情志思虑，呼 吸均匀，舌质淡红，苔薄白，脉细数，双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm，对光反应灵敏。CT 口头报告示：脑出血。患者头颅 CT 返 回后呈昏迷状态，叹气样呼吸，6 次/分，大汗淋漓，双侧瞳孔等 大等圆直径 2.5mm，对光反应迟钝。 10 三、护理评估 1、神志、瞳孔、血压、呼吸、心率、脉氧、体温、精神状态、 肢体活动、脑膜刺激征、舌、苔、脉、皮肤、汗出。 2、头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随 症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。 3、既往史、过敏史、用药史、社会支持。 4、辅助检查结果：头颅 CT、数字减影血管造影（DSA） ，脑脊液 检查。 20 四、抢救措施 1、快速迎接，快速收集资料，患者姓名、年龄、头痛的性质、 伴随症状、是否用药和治疗，有无家属陪伴，既往史，过敏史。 2、迅速安置患者，头部抬高 15-30 度， （昏迷患者仰卧，头偏向 20 一侧） ，告知患者绝对卧床休息，上护栏。通知急诊抢救室医生 诊治。保持环境安静，避免各种刺激。建立腕带识别登记。 3、主导护士建立心电监护。 4、保证呼吸道通畅。及时清除呕吐物，观察呕吐的性质，量， 颜色，做好记录。给予氧气吸入（2-3 升） 。 （副护士） 5、主导护士开通静脉通路，使用留置针。 6、配合医生完成检查，治疗，用药。备好吸引器，抢救车，呼 吸机等急救器械。 7、护送 CT 检查前准备，准备氧气，监护仪，简易呼吸器，检查 单，联系放射科做好检查准备。安排护士，医生，护工护送并做 好途中监护，防止坠床，病情变化，及时做好抢救准备。 8、电话口头报告危急值脑出血时，立即启动危急值登记处理流 程。做好登记报告工作，通知抢救医生紧急处理，专科医生会诊。 9、返回抢救室后继续密切监测生命体征，神志，呼吸，头痛等 病情变化，做好抢救记录，安抚鼓励患者，消除恐惧、紧张情绪， 告知家属疾病的严重性，并做好解释沟通工作。 10、患者出现呼吸不规则、呼吸表浅、潮式呼吸、叹息呼吸、鼾 声呼吸等，血氧饱和度逐渐下降时，应及时通知医生，给予简易 呼吸器辅助呼吸，通知麻醉科做好气管插管准备。抢救室内，吸 引器准备，呼吸机准备。 11、观察大小便情况，给予保留导尿，保持会阴部清洁。 12、每 15-30 分钟观察生命体征，神志，瞳孔一次。直到病情稳 定为止。 13、配合麻醉师做好气管插管，给予吸引吸痰。做好插管型号， 方式，深度的记录。配合医师做好呼吸机的使用，根据病情，体 重调节呼吸机使用模式和参数，SIMV 模式，频率 14 次/分，氧浓 度 50%，潮气量 8ML/Kg，并记录。半小时后血气分析。 14、配合医师使用止血药，升压药，呼吸兴奋剂，脱水药等，注 意水，电解质和酸碱平衡，滴速，管道情况，用药反应，准确记 录出入量。 15、每 4 小时测量体温一次，如体温超过 38 度，给予头部冰块 或冰帽，腋下放冰袋，降低脑代谢和颅内压。 16、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背， 肢体置于功能位，做好皮肤护理，口腔护理，管道护理。 17、护送住院或手术时按院内危重病人转运流程执行。 18、抢救室终末处理，完善抢救记录，清点核对抢救药品和费用。 五、考官提问： （1）问：病人入院时主要问题是什么？怎样评估和处理？ 护士答：患者入院时主要问题是头痛。我们要评估患者头痛的部 位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随症状如大汗、 恶心、喷射性呕吐等。我们应将患者抬高床头，取舒适安全的体 位，给予心理安慰，吸氧，监护，同时做好相应的检查。 （2）问：患者可能最严重的并发症是什么？如何处理？ 护士答：脑出血最严重的并发症是脑疝，护理要点：1 评估有无 脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁 动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意 识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生。2 配 合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物 和口鼻分泌物；迅速给予吸氧；建立静脉通道，遵医嘱给予快速 脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药 物等。 20 知识点： Glasgow 昏迷评分法：从睁眼、语言和运动三个方面进行评分， 三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严 重。最高 15 分，表示意识清醒；8 分以下为昏迷；最低 3 分。睁 眼反应：能自行睁眼 4、呼之能睁眼 3、刺痛能睁眼 2、不能睁眼 20 1。言语反应：能对答，定向正确 5、能对答，定向有误 4、言语 混乱，不能对答 3、仅能发音，无语言 2、不能发音 1。运动反应： 能按吩咐完成动作 6、刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5、刺痛 时肢体能回缩 4、刺痛时双上肢呈过度屈曲 3、刺痛时四肢呈过 度伸展 2、刺痛时肢体松弛，无动作 1。 颅内压增高的“三主征”？预防颅内压骤然增高的护理措施有哪 些？ 答：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称 为颅内压增高的三主征。三者各自出现的时间并不一致，可以其 中一项为首发症状。可采取以下防范措施：1 休息：提供适宜的 病室环境，减少探视人员，避免患者情绪激动。2 保持呼吸道通 畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者，可托起下颌 或放置口咽通气管；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对意识不清或 咳痰困难的患者，应配合医生尽早行气管切开术；重视基础护理， 定时翻身拍背，防止肺部并发症。3 避免剧烈咳嗽和便秘：及时 治疗感冒咳嗽；鼓励患者多吃蔬菜和水果，并给予缓泻剂以防止 便秘，对已有便秘者，