手术切口分类标准

手术切口分类及愈合等级的界定标准 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按 统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床医师对标准的 理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关不 严，影响统计报表的准确性。本文就手术切口分类及愈合等级界定 中常见的问题及对策讨论如下： 1 首先要理解什么是手术 1.1 据中国病案管理 “住院工作统计”一节的“手术统计”及其 他数据的指标解释是：“手术是利用器械或手法，对组织和器 官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治 病伤目的的医疗操作。 ” 1.2 根据卫生部、广东省卫生厅统计报表制度和广东省医院统计 工作手册规定，手术切口分为三类：类切口即无菌切口。 如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手 术切口。类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污 染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可 能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴 道等以及阴囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切 口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的 切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手 术切口均属此类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为 “”者可以“”计，不能确定为“”者可以“”计。 切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈 合，用“甲”字表示。乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口 未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积 液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级：切口化脓， 并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲状 腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性 颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术 前准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为类无菌切口。 2.2 把 类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切除术， 阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为类 无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的 空腔脏器，应计为类可能污染切口。 2.3 类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并 穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指肠溃 疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切 口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为类可能污染切口 显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿， 说明有感染症状，应计为乙级愈合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总管切 开取石-T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少许脓性液溢出，是 典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。 4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口，片 状植皮的创面以及引流物存留时间超过 48h 以上的切口，都不在统 计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术， 鼻中 隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等 均不属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和 操作，如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤 牵引术等也不属统计范围。 5 对策 5.1 依据医院具体情况作出具体规定：虽然医疗护理技术操作常 规和手术学全集总论卷中对手术切口分类及愈合等级作了 原则性的规定，但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标 准的理解和掌握还是会存在一定的偏差，对病案首页的填写过程 中还会碰到一些具体问题，对同一手术切口分类及愈合等级难免 会出现不同的界定结果，因此，笔者建议医院医务科、信息科及 外科各科室主任们，对医院常见的手术切口及愈合等级标准作出 具体的规定，使全院医师和病案人员对手术切口分类及愈合等级 一目了然，便于按统一的标准进行填写。 5.2 认真负责，重点把关，加强管理。病案首页填写的质量直接影 响统计报表的准确性，病案人员在病案首页录入过程中，要认真 分析，有的放矢地查阅病案的有关内容，将病案首页的分析与查 阅病案相结合，及时发现问题予以纠正。统计人员认真核查“全 部手术统计分析表” ，对无菌手术切口及愈口情况重点把关，发现 不合理的情况及时纠正。病案质控人员要认真进行终末质控，发 现问题及时反馈给各临床科室。 另外，对新毕业生，进修生，实习生要加强监督和教育， 让他们熟悉手术切口