六月份护理质量讲评

六月份护理质量讲评 本月为综合质控月，质控项目有：护理文件书写、病区质量管理、特、一 级护理、 消毒隔离、护理安全管理、医德医风调查、特殊科室护理质量管理。检查方式：护 理部、大科采取定期与不定期的检查， 现对检查情况汇总如下， 请各科组织学习， 总结经验，不断提高本科护理工作质量。 护理文件： 外科： 、新入院病员未按时建立体温单。 、修改错别字的方法不正确，如直接在原有字迹上涂改。 3、术后病员缺乏相关的健康指导。 4、跌倒病员的风险防范措施不全，且措施未落 实，如床旁未挂警示标识。 5、入院时间与医嘱时间相矛盾。如入院时间与医嘱处置时间一致。 、记录内容笼统：如已向病员交待注意事项及安全用氧知识，主要问题未体现。 7、字迹太小，不易辩认。 8、无特殊药物的观察 9、抗生素术前执行时间不正确，如病员谭淑芳 14 日 15：00 下医嘱定于 15 日早 8：00 手术，而实际手术开始是 4 月 16 日 10：30，而护士执行术前抗生素时间是 15 日 7：00 内科： 、青霉素过敏者警示不够，如床旁、输液卡上无醒目标识，且抽 查个别工作人员 不知晓（该病员已住院数天）。 2、跌倒病员风险防范措施落实不够，如病 员及家属未掌握配合事项，且警示 标识、 2 防范设施未落实。 3、使用主观用语，如记录中出现“病员瘙痒” ，是病员的感觉，是要通 过病员主诉 才能搭述。 4、字迹不清楚，太小、且大小不一致。 5、记录内容前后不相呼应。如病 员出走，之前无相关告知。 6、未根据医嘱向病员指导饮食情况。如医嘱含 铁丰富食物。 7、特殊用药缺相关指导及观察。如右旋糖酣 铁片，宜饭后服用，且不能与浓茶服 用。生长抑素输入速度的特殊要求无记录等。 8、特殊检查缺相关指导。 9、病员反复外出，护理上对其相关问题告知未体现，如外出的 风险性。 10、未根据医嘱对患者实行特殊饮食指导。如糖尿病 3 号饮食。 11、记录笼统，如病员频发早搏，未 记录一分钟出现 多少次。 妇产科： 、缺出院指导。 、记录内容不完整 ，如尿量为。 3、个别护士书写潦草，无法辨认。 4、产科记录不完整，如胎儿娩出后产妇对胎儿性别确认无记录。 5、体温单记录不规范如有两个入院时间 如病员朱宏英 6、未按规定进行跌倒坠床风险评估，如年 龄小于 14 岁大于 65 岁启用评估 7、护理记录转抄医嘱内容：如医嘱处理：儿科护理常规，进营养丰富、易消化食物。 8、护理记录单首次记录未写明日期。 9、患儿体温高达 39，未报告医生做处理，只在记录上反应措施，且未进行效果 3 评价。 10、医嘱处理无效果评价内容，及相关的健康及安全指导。 11、新病员 T、P、R 未连续监测 三天。 12、对住院病员擅自出院多次交待无效果，未向 监护交待相关危害性。 13、记录内容笼统，如行入院宣教及安全教育。 14、记录内容逻辑错误：遵医嘱已停病重 15、病员异常情况出现时间与记录时间一致。 精神科： 1、有错别字：如腹泻的“泻”写成“泄” 。 2、缺药物反应及精神症状观察、心理指 导。 3、保护约束病员无观察、松解记录。 4、病员灌肠效果未在体温图纸上体现。 5、抗精神病药物临床监测、 药物副反应量表评表、精神症状评室、临床疗效评表、 心理治疗护士执行了医嘱，但无依据支持。 6、精神病合并躯体病症的患者无症状、措施、健康指导、安全防范指导、特殊用 药等方面的记录。 特一级护理： 综合科： 主要问题： 、抽查夜班护士对危重病员病情未掌握。 2、一级护理病员班班交接未落实处。 3、床单不整洁。 4 4、高年龄患者无安全防范措施。 5、健康教育及安全指导未落实。 精神科： 主要问题： 、一级护理病员未按常规进行监管，如有自 杀、自 伤病员未在工作人员视线内。 2、个别病员胡须长、衣服脏、口腔不 洁。 3、输液查对落实存在风险，如病 员无法确认自已的基本信息，床旁无输液卡确认、 病员也未建立腕带标识、也无床头卡。 病区管理： 内科： 、办公室插座裸露、松 动 、办公室有蜘蛛网 3、一护士穿高跟鞋。 4、氧气筒推车失灵，未分开放置，且无 标识。 5、一氧气装置余氧未放完。 6、病房氧气筒放置安全固定性差。 7、实习生单独操作。 外科： 、一病房电线插板过多，有七个 电扇。 、急救推车灵活性差。 3、储存液体柜放置液体太多，且乱。 4、无人电视开放。 5、病房欠整洁。 6、护士工作服脏。 5 产科： 、一病房地面潮湿。 2、治疗室有蜘蛛网。 3、病房太乱。 4、监护室多个陪护在病房内吃饭 5、门诊患儿输液离开观察室。 精神科： 主要问题： 、走道太热。 2、公用厕所太臭。 3、过敏史阳性者警示标识欠规范。 4、抽查一护士打开消防栓，未迅速打开， 钥匙标识 不明显。 消毒隔离方面： 综合科 主要问题： 、个别科室护士治疗室口罩佩戴不规范。 、内科、妇产科办公室有蜘蛛网。 3、内科、外科办公室用物摆放乱。 精神科： 主要问题： 洗手池脏。 巷道垃圾筒脏。 手卫生落实不够。 6 护理安全 精神科： 、抽查护士对应急操作掌握不熟，如未在短 时间打消防栓。 2、风险评估差，抽差护士对掌握护理操作风险评估未掌握。 综合科： 主要问题： 、氧气筒固定性差。 、风险警示标识不够，如每个病区的开水房、潮湿地面、病房插板线路多缺警示。 、输液速度未按医嘱进行。 、无执业资格的护士在单独操作。 护士对病员病情掌握： 全院均存在的问题： 护士对本病区的危重病员病情、主要治疗、 检查掌握不熟。 护士对药物相关知识、疾病的健康掌握不熟。 护士忽略对处置后药物反应观察。 各临床科室护理质量检查评分汇总： 2013 年护理质量检查评分汇总（二季度） 项目 科室 特一级 护理 护理 安全 管理 病区 管理 护理 文件 书写 消毒 隔离 护士 对病 员病 情掌 握情 医疗 护理 服务 满意 度 特殊科 室护理 工作质 量 7 况 外科 95 94 96 91 98 95 94 内科 95 95 93 90 97 93 93.5 妇儿科 94 95 93 91 94 94 94 康复科 97 96 95 96 97 95 老年科 96 95 95 94 96 95 男治疗科 1 96 96 95 94 97 96 男治疗科 2 95 94 95 94 97 94 女治疗科 94 96 94 95 96 94 南充女病区 96 93 92 90 91 95 南充男病区 93 94 91 92 93 96 手术室 96 血透室 96 儿科 96 产房 96 供应室 96 内窥镜室 96 扣分情况：综合科 1.5 分 精神科 1 分 特殊科室护理质量检查情况通报：(另备案) 整改措施落实情况通报： 各科对急救物品的规范管理均能高度重视，规范了简易抢救盘，加强了护士对急 救相关知识的考核。但存在的问题：护士掌握情况未持续跟进。 护士长目标考核情况通报： 8 综合科考核第一名： 杨玉华 精神科考核第一名：魏明 琼 护理管理记录、持续质量改进记录存在的问题如下： 个别问题： 、科室业务学习、护理查 房、护理操作培训无人签到。 、每月一次护理操作考核未进行。 3、无护理病历讨论。 4、无医嘱查对记录。 5、护理查房填写项目不齐，如无 查房内容、主 查人等。 6、护理技术操作考核未按要求完成。 7、护理病历讨论内容：有问题无落实措施。 共性问题： 、护理病历讨论记录内容不正确。 护理质量持续改进记录存在的问题： 、必查项目未按要求进行且未评分、 检查。 2、主要问题原因分析未提出，如基础护理落实差与科室管理监督、 检查、指导不 力有关。 3、整改措施主观，如加强核心制度的学习与落实。 4、质控成员有变动未重新调整。 5、无专项检查项目 6、未体现质控成员的职责。 夜查房通报情况：（见护士长夜查房记录本） 医德医风满意调情况通报（另备案） 9 主要问题原因分析： 、护理文件书写存在的问题主要与护理人员基础文化知识不足、自我保护意识 差、科室监控、引导不力有关。 2、特一级护理方面存在的问题主要与病员多、工作人员少、依 赖陪护有关。 3、病区管理存在的主要问题主要与客观环境、病 员多、管理人 员监督管理不力等 因素有关。 4、护理安全存在的主要问题主要与护理人员风险意识差、科室培训、 监督检查不 够有关。 5、护士对病员病情掌握差主要与护士理论知识、 职责意识够、管理人 员监督检查 不够有关。 针对主要问题护理部提出如下整改措施： 各科护士长要加强运行病历、终末病历的质量监控，