抗结合药用药分析

结核病病例用药分析一例 一、 病史简述 患者蒋*，男，81 岁，病历号 00045020，入院日期：2008.12.4。出院日期：208.12.20。 患者于 2 天前无明显诱因下感胃脘部不适，闻到油腻味道即感恶心、无呕吐，不欲进食， 无反酸嗳气，无胸骨后灼烧感、无胸闷气促，感乏力，时有少许咳嗽咳白痰，门诊拟“慢 性胃炎、慢支伴感染、肺气肿、肺结核”收住入院。既往史：患者 30 年前曾因“胃出血” ， 行胃大部分切除术，恢复可，20 余年前因外伤“肋骨骨折，髌骨骨折” ，并手术治疗后愈。 3 月前因“胸闷气促”在本院治疗，诊断为肺结核，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合 抗结核治疗，2 天前复查结核病灶趋于稳定，否认高血压，糖尿病，甲亢。 二、 药物治疗经过 患者因“胃脘部不适伴恶心”2 天入院，诊断为”慢性胃炎、肺部感染、肺结核，查血常规 示：WBC6.7*10 9/L，N70%，L18% ，CRP32.4mg/l, 血生化示肝肾功能基本正常,予以抑酸、 护胃、化痰、止咳、抗结核及支持治疗，住院以来有睡眠欠佳。用药经过如下: 12 月 4 日，0.9%NS100ml+泮妥拉唑 40mg,ivgttqd(12.7 停药), 莫沙比利片 5mg,tid(10.6 停), 硫糖铝片 2 片,tid, 左氧氟沙星针(来立信)0.2,ivgttqd(12.19 停), 0.9%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠 2.5/ivgttq12h 异烟肼片 0.1qd, 利福平胶囊 0.3,qd, 乙胺丁醇片 3 片,tid. 12 月 6 日,患者自述口舌麻木,给予维生素 B6 片,0.1tid 12 月 7 日，0.9%NS100ml+喘定(二羟丙茶碱针)0.25/ivgtt,bid(12.9 停) 埃索美拉唑肠溶片 20mg,bid 12 月 9 日,阿斯美胶囊 2 片 tid(12.11 停) 舒利迭 吸入,tid 12 月 11 日,果糖 250ml桂派齐特针 160mg/ivgttqd 塞来昔布胶囊 1 片,qd 三、讨论分析 1、患者入院诊断明确，为慢性胃炎、肺部感染、肺结核，给予护胃、抗痨、抗感染，治 疗方案合理。 2、患者入院时肝功能基本正常，异烟肼、利福平与乙胺丁醇均为抗结核病一线药物，常 规采用两联及三联应用可以提高抗菌疗效，延缓结核菌产生耐药性，减少不良反应的发生， 但是在用以上三种药物联合抗痨治疗时，应定期监测肝功能，开始时一周检测一次，从而 随时调整药物，必要时加用护肝药，因为异烟肼口服后经过肝、肠黏膜及肾内乙酰化转移 酶代谢为乙酰异烟肼，再转化为异烟酸，并进一步代谢为能导致肝脏坏死的高活性化合物， 引起转氨酶升高、肝炎等。所以应用异烟肼时要十分小心。利福平为肝药酶的诱导剂，可 使肝酶活性增强，与异烟肼合用时可使异烟肼代谢加快，从而肝毒性增加，因此两药合用 有较强肝毒性。但是在临床上利福平和异烟肼合用可增强抗痨效果，为了减轻肝损害，建 议两药早晚分开服用，避免两药合用造成严重的肝损伤，可尝试晚上服用异烟肼，早上服 用利福平。晚上肝药酶活性降低，且利福平对肝酶的影响也已减弱，异烟肼代谢慢，肝损 害减少。 3、患者在口服抗痨药 3 个月后出现口舌、手指麻木感，药师建议口服维生素 B6 片，后症 状好转，因异烟肼导会致体内维生素 B6 缺乏， INH 与维生素 B6 有相似的化学结构，与 维生素 B6 竞争同一酶系，或者两者结合从尿中排泄增多，导致维生素 B6 缺乏引起周围神 经炎，给予补充维生素 B6 可以减轻该症状。另在长期使用 INH 时，INH 可竞争性取代脑 内的维生素 B6，维生素 B6 为氨基酸代谢酶磷酸吡哆醛的前身物质，缺乏时脑内 r-酪氨酸 生成受阻，它的减少造成中枢神经兴奋性过度增强，从而会导致一系列中枢不良反应。因 此在使用时要加强监测患者的中枢不良症状如烦躁、兴奋、幻听幻觉、行为失控、意识障 碍、癫痫样发作等。 4、患者因肺部感染，胸片示慢性支气管炎，经验性选用左氧氟沙星针加哌拉西林舒巴坦 钠抗炎欠合理，根据卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，应用于 消化和泌尿系统外的其他系统感染应参照药敏试验的结果，该病例中无相关药敏试验。左 氧氟沙星为广谱抗菌药物，抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌 属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰 阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌 和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用, 对厌氧菌和肠球菌的作用较差。哌拉西林舒巴 坦钠为哌拉西林钠与舒巴坦钠按 2：1 的比例组成的复方制剂。哌拉西林属青霉素类广谱 抗生素，对各种革兰阳性菌和阴性菌都有很好的抗菌作用。两者合用，抗菌谱有重复。 5、左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，药物结构中含有氟原子，有一定的脂溶性，易透过血 脑屏障抑制脑内抑制性递质 r 氨基丁酸 GABA 与受体结合，使中枢兴奋性增加，产生神经 系统兴奋症状，导致患者睡眠欠佳，在使用过程中应严密监测患者的中枢不良症状。 6、硫糖铝为胃黏膜保护剂，在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合 成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一 层保护膜，促进溃疡的愈合；而埃索美拉唑肠溶片为质子泵抑制剂，减少胃酸的分泌，两 者合用时影响硫糖铝的药效，如必须合用则两药间隔一段时间。 7、阿斯美胶囊为复方甲氧那明，含外周性镇咳药那可丁对咳痰患者是不适当的，含抗组 胺药马来酸氯苯那敏，抗组胺药一般都同时有抗胆碱作用，可降低尿道和膀胱逼尿肌的张 力和收缩幅度，引起前列腺肥大患者的排尿困难，使用前应询问患者的既往史，而病例资 料中未记载其相关内容。 8、舒利迭为沙美特罗替卡松粉吸入剂，沙美特罗分子结构为一条能与受体外点结合的长 链，为一种选择性的长效 2-肾上腺素受体激动剂。可提供更有效的针对组胺诱导的支气 管收缩的保护作用，并产生至少持续 12 小时的更持久的支气管扩张作用。每天三次吸入， 不合理，每天两次即可。 9、二羟丙茶碱药理作用跟茶碱相似，与喹诺酮类药物合用时，可降低本药在肝脏的清除 率，使血药浓度升高，尤其是老年患者，在给药前后调整本药的用量，最好监测血药浓度。 四、总结 患者诊断为“肺结合、肺部感染、慢性胃炎” ，治疗方案合理，在抗菌药物的选择方面欠 合理，建议根据药敏试验选择抗