心力衰竭的护理查房

急性心力衰竭的护理查房 病例简介 患者：李某某，83 岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘 3 天，加重 2 小时余” 。 于 2014 年 8 月 11 日 10:23 入住 ICU 三区，T36.0，P:112 次/分， R:20 次/分，BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明 显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软， 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。 入院后遵医嘱给予呋塞米 20mg 静推 st、吗啡 5mg 肌注 st、吗啡 3mg 静 推 st、5%GS50ml+硝酸甘油 5mg 5ml/h 泵入，内科常规一级护理，低盐低脂 饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧 2L/min 吸入， 长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、 营养心肌、利尿及对症支持治疗。 急查血常规 白细胞计数 24.37x109/l 中性粒细胞百分比 91.74 血小板计数 964x109/l 中性粒细胞计数 22.37x109/l 生化结果 谷草转氨酶 72 u 谷丙转氨酶 97.5 u 尿素氮 15.5 mmol/l 乳酸脱氢酶 1123 u/l D-D 二聚体 14 ug/ml K 离子 3.17 定义 急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收 缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血 动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急 性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白 色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。 病因 1感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动 等。 2严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 3贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 4过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。 5洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 6其他疾病，如肺栓塞等。 发病机制 心肌收缩性减弱；心室舒张功能异常；心脏各部分舒缩活动的不协调性。 疾病分级 急性心力衰竭的临床严重程度常用 Killip 分级： I 级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状 。 级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺 淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受 限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。 级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活 动后加重。 临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安，频频 咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出， 面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可 有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性 休克。 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达 3040 分钟，强迫坐位、面色灰 白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑 缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可 持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两 肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期 第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 鉴别诊断 一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及 心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效;而 后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺 内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。 二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿 大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音 界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或 稍大，无杂音，有奇脉。 三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心 力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点 主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临 床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。 1、左心衰竭. (1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要 由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰 竭的一种表现，胸闷.气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起， 咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 (3)其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。 2、右心衰竭。 (1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲 不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 (2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明 显征象。 (3)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波 及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 (4)紫 绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 (5)神经系统症状：可有神经过敏， 失眠，嗜睡等症状。 (6)心脏体征：主要为原有心脏病表现。 3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心 衰竭的临床表现为主。 此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。 治疗方案 1 一般治疗应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；体位；取 坐位；双腿下垂；高流量吸氧；四肢轮换扎止血带。 2 一般药物治疗吗啡 35mg，静脉注射 3 分钟，必要时 1s 分钟后可 重复，共 23 次；或 510mg 皮下或肌内注射；呋塞米 2040mg，静脉 注射，必要时可重复；氨茶碱 025g,5%葡萄糖水 20ml 稀释后静脉缓慢 推注 10 分钟） ，必要时 46 小时后可重复；糖皮质激素，地塞米松 510mg 静脉注射。 3 血管活性药物应用硝酸酯类 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量 510pgmin，可递增至 100200pg。in；或硝酸异山梨酯 110mp 地静 脉滴注；o 硝普钠，起始剂量宜小，25pnmln，根据血压调整至合适的维 持量；几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺 515Un（knmln） ，多巴酚丁 胺 310pg（k。in） ，均静 ry注；磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给 予负荷量 50unkn，继以 0 3750 75un（kmin）静脉摘注；BNP： 重组 B 型钢尿肽（rhBNP ）先给予负荷量 15Zpgkg 静脉推注，继以静脉 滴注维持 o0075om 爬八 bun） 。 4 伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择用 药收缩压100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、 硝普钠） ；o 收缩压 85100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性 肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂） ；收缩压85。mHg，无肺淤血， 也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩在 M85mrnHs，有肺淤血：在血流 动力学监测下补充血容量（肺锻压应18mmHg） ，应用多巴胺或去甲肾上腺 素。 护理诊断 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关； 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：与体循环淤血有关； 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒； 护理目标 病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生 病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生 护理措施 1、心理护理 心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不 足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助， 使患者保持良好的情绪。 2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少 b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁） 、多纤维素； 3、吸氧：6-8 升/分、加 2030%酒精； 4、药物治疗： a、镇静：安定 510 毫克、杜冷丁 50100 毫克、吗啡 510 毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰 0.20.4mg 静脉推，增强心肌收缩 力使心排血量增加； c、利尿：速尿 2040 毫克； d、血管扩张剂： 硝 酸甘油：510 毫克静脉滴注。e、氨茶硷： 0.25mg 静脉推，除了扩张支气 管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管 药物的作用。f、激素：Dxm1020mg 静脉推。降低外周阻力回心血量下降 解除支气 管痉挛； 5、记录 24 小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加 强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动 作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。 7、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重心肌缺氧加重；又 由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命； 8、控制静脉补液速度：2030 滴/分； 9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地 黄类药物的毒性反应。 出院指导 1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发 生 夜间左心功能不全，适当限制水分 增加循环血量心脏负担。服用利 尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情 况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后 自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖 别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱 发急性心衰。 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因； 4、戒烟。 5、控制血压，降血脂。 并发症 可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中 50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌 注不足，出现心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急 性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能 衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者 常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中 毒和代谢性酸中毒。 预后 急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合 理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多 及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造 成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率 高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心 衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。此病 人预后尚可，于 9 月 8 日出院. 预防 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃 体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼 吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠 正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范 围，以防止心衰的发生。 3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4.治疗贫血并消除出血原因。 5.避免输液过多、过快。 6.停用或慎用某些抑制心肌