质量检验、验收类表（C类表

1 质量检验、验收类表（C 类表） 目 录 1、施工质量联合检验合格（开工、仓）证 3 2、岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 .4 3、水工建筑物岩石基础验收证书 .5 4、地质及施工缺陷处理联合检验认定表 .6 5、分部分项工程验收签证表 .8 6、单元工程质量检验与开工（仓）签证表 .9 7、混凝土浇筑、衬砌开仓证 10 8、砼施工原始记录 .11 9、混凝土拌合试验记录表 .12 10、砼试拌配料及坍落度试验记录 .13 11、混凝土单元工程养护记录表 .15 12、锚杆孔造孔记录表 .16 13、锚杆插筋注浆记录表 .17 14、锚杆拉拔试验报告 .18 15、排水孔施工记录表 .19 16、排水孔造孔记录表 .20 17、喷砼开仓证 .21 2 18、喷射砼施工记录表 .22 19、喷砼厚度检查记录表 .23 20、砼、砂浆力学性能检测成果表 24 21、金属力学性能检测成果表 .25 22、施工测量成果报审单 .26 23、施工放样报审单 .27 24、石方明挖工程爆破设计申报表 .28 25、爆破工程钻孔施工合格证 .29 26、土石方填筑压实作业检测报告单 .30 27、预应力锚索合格证 .31 28、预应力锚索灌浆质量检查表 .32 29、预应力锚索垫座开仓证 .33 30、预应力锚索孔造孔验收表 .34 31、预应力锚索张拉记录表 .35 32、建筑材料质量检验合格证 .36 33、进场材料检验报告单 .37 34、钢筋、钢构件焊接质量检测报告单 38 35、水工混凝土拌和质量检测报告单 .39 3 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 施工质量联合检验合格（开工、仓）证 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 4 单元工程名称或编码 分部工程名称或编码 验收单元工程（工序） 申请开工单元（工序） 联 合 检 验 意 见 承 建 单 位 保 留 意 见 联检单位 业主单位 监理机构 设计单位 施工地质 承建单位 参检人签名 日 期 说明：一式五份报送监理部，签证后返回承建单位三份作相应单元工程支付签证和质量评定资料备 查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 第 号 工程项目名称: 5 工程承包单位: 合同编号: 分部工程名称 单元工程名称 保护层开挖方法 设计建基面高程 项 目 质 量 标 准 质 量 情 况 1 保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破 2 建基面 无松动岩块，无爆破影响裂缝 3 断层及裂隙密集带 按规定部位挖槽，其深度为宽度 的 11.5 倍，规模大时按设计 要求处理 主 要 检 查 项 目 4 多组裂隙切割的不稳定岩体 按设计要求处理 1 孔、洞或洞穴 按设计要求处理 2 软弱夹层 厚度大于 5cm 者，挖至新鲜岩 石或设计规定的深度 其 它 检 查 项 目 3 夹泥裂隙（断层） 挖至 11.5 倍断层宽度，并清除夹泥或设计规定处理 允许偏差 （cm） 实测点数项 目 欠 挖 超 挖 总 点 数 合 格点 数 合格率% 1 坑（槽）长 或宽（ m） 2 坑（槽）底部标高 检 测 项 目 基 坑 （ 槽 ） 无 （ 有 ） 结 构 要 求 或 无 （ 有 ） 配 筋 预 埋 件 等 3 垂直或斜面 平整度 施工承建单位 自检意见 自检部门： 自检人： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 水工建筑物岩石基础验收证书 第 号 6 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 单元工程名称 桩号 上 左 下 右 建基面 高 程 施工 情况 记录 施工单位： 记 录 人： 日 期： 年 月 日 地形测 绘意见 年 月 日基础平面 及剖面简 图 施工地 质完成 及评价 评价人： 年 月 日 施工单位 验收记 录 优良 合格 验收人： 日期： 年 月 日 监理签 证意见 优良 合格 签证人： 日期： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 7 地质及施工缺陷处理联合检验认定表 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 单位工程名称或编号 分部工程名称或编码 分项工程名称或编码 验收单元工程（工序） 申请开工工程（工序） 施 工 时 段 施 工 依 据 施 工 缺 陷 鉴 定 监理工程师： 年 月 日 地质 缺陷 鉴定 设计代表： 年 月 日 地质代表： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 8 施工质量终检合格（开、工）证 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 联单合同编号: 单元工程名称或编码 分部工程名称或编码 验收单元（工序） 申请开工单元（工序） 序号 检查、检测项目 评定等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 施工 班组 初检 意见 初检人： 日期： 年 月 日 施工 单位 复检 意见 复检人： 日期： 年 月 日 承建 单位 终检 意见 终检人： 终检部门： 日期： 年 月 日 下序 开工 (仓) 签证 意见 同意 申报 联合检验 不同意 工程监理部： 签证人： 日期： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，签证后返回施工单位三份，作相应单元工程支付签证的质量评定资料 备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 9 分部分项工程验收签证表 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 单位工程名称 分部工程名称 施 工 时 段 单元工程名称 工程施工简况： 验收结语： 遗留问题： 验收小组签字： 名 称 姓 名 单 位 职务、职称 签 字 人 组 长 副组长 成 员 成 员 成 员 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 10 单元工程质量检验与开工（仓）签证表 主持会签单位： 合同编号： 单位工程名称或编号 分部工程名称或编号 分项工程名称或编号 单元工程名称或编号 会签 项目 单元工程质量等级评定 单元工程开工（仓）签证 地基基础验收 完成会签时间 年 月 日 会 签 情 况 记 录 会签专 业 土建 原型观测 金结 机电 施工单 位会签 人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理单 位会签 人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：会签完成后复印后分送会签主持单位、会签参建单位及监理部分管领导。 11 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 混凝土浇筑、衬砌开仓证 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号：ZS-建筑- 021 单位工程 分部工程 分项工程 工程部位 起止桩号 高 程 设计图纸、通知 缝面处理、清洗 横向筋规格 根数、间距 岩面处理、清洗 稳定性 纵向筋规格 根数、间距 牢固性 平整度（%） 平整、光洁 焊（cm） 平面尺寸误差 搭 接 长 绑（cm） 模 板 预留孔、洞尺寸及位置 钢 筋 保护层（cm） 止水（浆）片 搭接长： 插入基岩： 尺寸： 位置： 预埋件 用途： 规格： 数量： 位置： 灌浆系统 承建单位意见： 初检： 月 日 复检： 月 日 终检： 年 月 日 12 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 砼施工原始记录 第 号 工程名称： 承包单位: 年 月 日 部位高程、桩号 砼等级 塌落度 设计 W/C水泥 品种 实测 用水 量 m3 砂率% 混合材 料名称 掺量% 拌合方式 运输方式 外加剂名称 掺量% 理论配合比 水 泥 F 砂 大 石 中 石 小 石 外 加 剂 水 施 工 配 料 （ Gg） 日期 时 分 气候 1 2 平 均cm 外观 棍度 泌水 含砂 粘 聚 性 成型 砼温 度 气温 塌 落 度 测 试 开仓时间： 日 时 分 收仓时间： 日 时 分 砼方量 值班人员： 施 工 过 程 情 况 现场监理： 试件 编号 试件 尺寸 试验 日期 龄期 极限载荷 极限强度 平 均 13 试验： 计算： 校核： 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 混凝土拌合试验记录表 水灰比 用水量 Kg/m 3 试验项目 含砂率 胶结材 Kg/m 3 日期 年 月 日 午第 页 共 页 材料用量 砂 石 Kg/m 3 拌合方法 捣实方法 拌合时间 分钟 配合比胶结材 砂 石 室 温 水 温 混 凝 土 初 温 湿 度 石子级配 15-8-4-2-0.5 厘米 含气率 测定读数 秘水率 _ 外观 含砂 离析 棍度 外 掺 编 测定坍落度（1） （2） 平均 厘米 加 量 工作度 秒 物 号 水泥编号 实测标号 说 水泥品种 密度 砂产地 细度 密度 明： 石产地 种类 密度 石 外加剂名 称 项 目 水泥 F 砂 15-8 8-4 4-2 2-0.5 水 预 定 配 合 量 含 水 率 （ ） 含 水 量 （ Kg） 校 正 后 配 量 （ Kg） 20 成型试件 厘米 个 养护方法 养护温度 15 日期 月 日 午 令 期 （ 天 ） 试 件 尺 寸 （cm） 试件面积 （cm 2） 试件重量 （Kg） 单位重量 （Kg/ m 3） 极限荷载 （KN） 系数 抗压强度 （Mpa） 平均强度 （Mpa） 备注 14 含水量测定： 计算： 较核： 配料： 坍馅度测定： 抗压： 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 15 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 砼试拌配料及坍落度试验记录 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 砼设计标号 实测砼密度 水灰比 试验日期 试件编号 配 合 比 具 体 用 量(kg) 坍 落 度 试 验 石 坍落度值 mm 试配 次数 水泥 kg/m3 水 kg/m3 砂 kg/m3 石 kg/m3 试拌 体积 m3 水泥 水 砂 总量 I II III 平均 棍 度 含 沙 保 水 粘 聚 1 2 3 4 备注: 监理人员: 试验: 计算: 审核: 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份， 17 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 混凝土单元工程养护记录表 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 工 程 部 位 桩号： 高程： 施 工 单 位 记 录 人 测量气温养护期 （d） 最高 最低 平均 养护方法 洒水记录养 护 记 录 次/h 次/d 养护前缺陷 及修复记录 其它说明 养护构筑物示 意图 承包单位 报送记录 本养护记录经复检审 核无误，数据正确。 报送单位： 申报日期： 年 月 日 监理机构 认证意见 合格 工程监理部： 认证人： 日期： 年 月 日 说明：一式五份报送项目监理部，完成认证后返回报送单位两份，留作单元、分部、单位工程质量 18 评定资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 锚杆孔造孔记录表 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分部工程名称或编码 桩号及部位 分项工程名称或编码 施工时间 单元工程名称 检验时间 孔编号 孔径(mm) 成孔深 (m) 孔位偏差 (m) 孔倾角 钻机/钻头 备注 造孔布置示意图见附页 承 包 单 位 ： 质 检 员 ： 质 检 负 责 人 ： 年 月 日 监理评语： 合格 优良 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 19 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 锚杆插筋注浆记录表 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 分部工程名称或编码 桩号及部位 分项工程名称或编码 施工时间 单元工程名称 检验时间 孔编号 锚杆直径 (mm) 锚杆长度 (m) 插筋时间 注浆时间 封孔时间 备注 承 包 单 位 ： 质 检 员 ： 质 检 负 责 人 ： 年 月 日 监理评语： 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 20 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 锚杆拉拔试验报告 第 号 工程名称： 试验日期： 年 月 日 压力表编号： 标定日期： 年 月 日 桩号及高程 注浆 龄期 （天） 锚杆 设计 长度（m） 锚杆直径 （mm） 压力表 读数 （mpa） 张拉 荷载 （Kn） 结论 说明： 检测： 制表： 审核： 一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份， 21 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 排水孔施工记录表 第 号 工程项目名称：电站土建及机电安装工程 工程承包单位：中国安能建设总公司皂市工程项目部 合同编号：ZS-建设-021 分部工程名称及编码 高 程 单元工程名称及编码 施工时间 桩 号 及 部 位 检验时间 排水孔布置示意图 排 水 孔 工 程 量 表 种类 孔径 孔深 排水管 规格 排水孔 长度 设计 工程量 实际 工程量 备注 承包单位： 监理评语： 质检员： 质检负责人： 监理工程师： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 22 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 排水孔造孔记录表 （第 号） 工程项目名称：电站土建及机电安装工程 工程承包单位：中国安能建设总公司皂市工程项目部 合同编号：ZS-建筑-021 分部工程名称或编码 高 程 单元工程名称及编码 施工时间 桩 号 及 部 位 检验时间 孔编号 孔径（mm） 成孔深 （m） 钻头 （mm） 孔编号 孔径（mm） 成孔深 （m） 钻头 （mm） 备注： 承包单位：中国安能建设总公司 质检负责人： 年 月 日 监理评语： 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 23 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 喷砼开仓证 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 桩号 高程 面积 施工单位 项次 检查项目 检查标准 质量检查情况 1 松动岩石 已全部处理 合格 不合格 2 岩面清理 无岩粉、杂物、积水、 表面清洁 合格 不合格 3 第一层喷砼面 锚杆孔口浆液已处理、 表面干净 合格 不合格 4 施工准备工作 机械、人员、原材料 就绪 未就绪 施工单位意见： 监理单位意见： 施工单位 质检员 年 月 日 监理 工程师 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 24 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 喷射砼施工记录表 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分项工程名称或编码 单元工程名称 施工部位 桩号：K1+ 至 K1+ 高程： 至 施工要求 砼配合比 喷层厚 坡面清理合格， 隐蔽工程质量验收单已签发 钢筋网制安合格， 钢筋网制安质量评定表已签发 准 备 工 作 原材料及施工设备准备就绪 该部位准备工作已完成，申请喷射砼施工 承包单位质检员： 年 月 日 同意该部位喷射砼开工 监理工程师： 年 月 日 施工气温 最高： 最低： 施工配合比 水：水泥：砂：石= 施工时间 开始： 结束： 施 工 记 录 其他施工情况 自检意见： 承包单位质检员： 承包单位技术负责人： 年 月 日 监理评语： 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 25 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 喷砼厚度检查记录表 工程项目名称： 第 号 工程承包单位： 合同编号： 分部工程名称 工程部位 分项工程名称 施工时段 单元工程名称 检验日期 实 测 厚 度(cm) 检 查 部 位 设计 厚度 (cm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 工序质量等级检测项目实测点 个，合格点 个，合格 率 。 施工单位： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份。 26 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 砼、砂浆力学性能检测成果表 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 第 页，共 页 设计标号 （Mpa） 外加剂 抗压强度（Mpa） 抗拉强 度 （Mpa ） 取样日期 试件编号 取样代表的部位及高程 砼 砂浆 水 灰 比 W/C 水泥品种 及标号 粉煤 灰掺 量 （%） 品种 掺量 7d 28d 90d 28d 90d 抗 渗 备 注 制表： 年 月 日 审核： 年 月 日 27 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份， 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 金属力学性能检测成果表 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 结构部位： 第 页，共 页 拉 力 试 验 弯 曲 试 验 检 测 日 期 试 件 名 称 钢 号 直 径a（mm） 屈服强度 S（Mpa ） 极限强度 b（Mpa ） 延伸率 （%） 弯心直径 （d） 弯心角度 （） 鉴定 国标 GB1499-91 级螺纹钢筋 20MnSi 825 2840 335 490 516 3a 4a 180 国标 GB13013 级光圆钢筋 A3 820 235 370 25 a 180 结 论 制表： 年 月 日 审核： 年 月 日 28 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份 30 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 施工测量成果报审单 第 号 工程项目名称：_ 工程承包单位：_ 合同编号:_ 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 工 程 部 位 施 测 内 容 施 测 单 位 施 测 说 明 工程承包 单位复查 检验记录 复检人: 复检日期: 年 月 日 报送 附件 目录 1、 2、 3、 4、 5、 工程 承包 单位 报送 记录 上述施测成果经验收合格， 特此申报审批。 项目经理： 签署日期： 年 月 日 监理 单位 审签 意见 成果合格 按意见修改后执行 重新报审 工程监理部： 审签人： 日期： 年 月 日 说明:一式五份报送监理部,审签后返回报送单位三份,留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。 31 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 施工放样报审单 第 号 致：监理工程师 根据合要要求，我们已完成 工程 的施工放样工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放样资料 承建单位 年 月 日 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 查验结果： 测量人： 年 月 日 工程承建 单位复查 检验记录 复检人： 复检日期： 年 月 日 报送 附件 目录 1 2 3 4 监理工程师的结论： 查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 监理工程师： 年 月 日 32 说明：由承建单位呈报五份，作出结论后份退承建单位三份。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 石方明挖工程爆破设计申报表 第 号 工程项目名称： 承 包 单 位： 合同编号： 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 计划作业时段 申报作业部位 作业方式 梯段爆破 预裂爆破光面爆破 保护层爆破 岩体及地质特性 钻孔设备 钻孔直径（mm） 梯段高度（m） 钻孔深度（m） 钻孔角度 炮孔底部至建基面距 离（m） 钻 孔 平 面 布 置 爆孔间、排距（m） 抵抗线（m） 线装药密度（g/m） 药卷直径（mm） 单位耗药量（kg/m3） 装 药 结 构 单孔药量（kg） 堵塞长度（m） 垫层段长度（m） 最大一次起爆药量 （kg） 总装药量（kg） 炸药品种 起 爆 网 络 申 报 记 录 申报单位： 申报人： 日期： 年 月 日 监 理 审 批 意 见 同意照此执行 按意见修改后执行 修改后重新申报 工程监理部： 审批人： 日期： 年 月 日 33 说明：（1）一式五份报监理部，审批后返回申报单位三份备查。 （2）表格填写不下，可另附页。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 爆破工程钻孔施工合格证 第 号 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 部 位 桩 号 高 程 检 查 项 目 孔 数 孔 径 孔 深 孔 距 排 距 倾 角 检查 数 合 格 数 优良 数 合格 率% 优良率% 主爆孔 预裂孔 施工班 组意见 签名： 年 月 日 施 工 处 意 见 签名： 年 月 日 质安部 意 见 签名： 年 月 日 监 理 意 见 签名： 年 月 日 34 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 土石方填筑压实作业检测报告单 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 分部工程名称或编码 单元工程名称或编码 设计要求 检测指标部 位 或 桩 号 层面 高 程 (m) 松铺 厚 度 (cm) 碾压 遍 数 压实度 干密度 最小干 密 度 平均干密度 压实度 检测点 数 承 包 单 位 报 送 记 录 报送单位: 日期: 年 月 日 监理机 构认证 意 见 合格 工程监理部: 认证人: 日期: 年 月 日 说明：一式五份报监理部,完成认证后返回报送单位三份,留作土石方填筑单元工程质量评定资料备 查。 35 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 预应力锚索合格证 第 号 工程名称： 承包单位： 合同编号： 锚索编号 吨位（KN） 类型 根数 直径 下料长度 钢绞线 去皮、清洗 情况 波纹管材料及直径 长度 灌回浆管材料及直径 耐压 长度 材料及直径 锚固段距离 张拉距离 架线环 架线环具体绑扎情况 导向帽 直径 长度 安装 锚固长度 张拉长度 索体总长 索体 外观检查 施工单位 意 见 初检： 年 月 日 复检： 年 月 日 终检： 年 月 日 监理单位 意 见 监理工程师： 年 月 日 36 说明：一式五份报监理部,完成认证后返回报送单位三份,留作单元工程质量评定资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 预应力锚索灌浆质量检查表 第 号 工程名称： 承包单位： 合同编号： 锚孔编号 吨位（KN） 类型 项目 标准值 实测值 误差值 评 价 浆材标号 水泥品种 水灰比 外加剂掺量 （） 灌浆压力（Mpa） 并浆时间（min） 灌浆量（L） 回浆比重 施工单位意见 初检： 年 月 日 复检： 年 月 日 终检： 年 月 日 监理单位意见 监理工程师： 年 月 日 说明：一式五份报监理部,完成认证后返回报送单位三份,留作单元工程质量评定资料备查。 37 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 预应力锚索垫座开仓证 第 号 工程名称： 承包单位： 合同编号： 锚孔编号 吨位（KN） 类型 孔口管 锚堑板 钢筋 模板 仓面冲洗 施 工 单 位 意 见 开仓申请： 初检： 复检： 终检： 年 月 日 38 监 理 单 位 意 见 监理鉴定意见： 监理工程师： 年 月 日 注：一式五份报监理部，签审后返回承包人三份，留作单元工程质量评定资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 预应力锚索孔造孔验收表 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 锚孔编号 吨位（KN） 类 别 项 目 单位 设计值 实测 值 检查 误差值 允许值 评价 孔口桩号 m 孔口高程 m 孔 径 mm 方 位 角 倾 角 孔 深 m 弱风化岩 体厚度 m 施工依据 施工单位意见 初检： 年 月 日 复检： 年 月 日 终检： 年 月 日 39 联合验收意见 年 月 日 地 质 监 理 设 计 业 主 注：一式五份报监理部，签审后返回承包人三份，留作单元工程质量评定资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 预应力锚索张拉记录表 工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 锚索编号 吨位（KN） 类型 锚索总长 （m） 内锚段长（m） 预紧千斤 顶 张拉千斤顶 油泵编号 压力表编 号 序号 油压表读 数 （MPa） 张拉吨位 （KN） 实际伸长值 （mm） 理论伸长 值（mm） 稳压时间 (min) 1 2 3 预 紧 4 1 2 3 4 5 6 7 分 级 张 拉 8 40 9 10 施工单位意见： 初检： 复检： 终检： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 注：一式五份报监理部，签审后返回承包人三份，留作单元工程质量评定资料备查。 南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 建筑材料质量检验合格证 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 申报使用工程项目及部位 工程项目施工时段 材料 序号 规格型号 入库 数量 生产厂家 出厂日期/入库日期 材料检验单号 1 2 3 4 5 钢 筋 6 1 2 水 泥 3 1 2 外 加 剂 3 41