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文档简介

骨关节系统影像诊断学 (临床医学本科七年制用) 1 互 勉 语 书山有路勤为径 学海无崖苦作舟 2 序言 (Preface) 第一节 X线检查的作用、限制和方法 Effects、 limits and methods of radiological examination 一、作用: 天然对比好,能定位、定量,大部能定性 。 二、限制: 早期病变、软组织病变和深部小病变不易 发现 。 三、方法 (一)普通检查 1、 透视 ( Fluoroscopy) 2、 摄影 ( Radiography) 3 (二)特殊检查 1、体层摄影 ( Tomography) 2、 放大摄影 ( Magnified radiography) ( 三)造影检查 1、关节造影 ( Arthrography) 2、 血管造影 ( Angiography): 含数字减影血管造影( DSA) 骨关节系统的影像学检查方法除 X线检查外。尚有 CT、 MRI、 ECT和 USG等新的检查方法。如何选择这 些检查方法呢? 目前 一般首选 X线检查,根据需要选用 CT、 MRI和 ECT, 但很少选用 USG。 介入放射学( interventional radiology) 不仅能给针 刺活检取材导向、从而获得病理诊断,而且能治疗某些 骨病。 4 普通检查: X线摄影(非骨化性纤维瘤) 正 位 侧 位 5 特殊检查: 体层摄影( 纤维骨皮质缺损) 平 片 体 层 摄 影 片 6 特殊检查: 放大摄影(创伤性关节炎) 平 片 放大摄影片 7 造影检查: 关节造影 左侧先天性髋关节脱位 8 造影检查: 动脉造影(骨肉瘤) 平 片 动脉造影 D S A 9 骨关节影像检查新 进展: CT、 MRI 左图:骨纤维异常增殖症 下图:骨髓瘤 10 骨关节影像检查新进展: 核素检查(骨转移瘤) E C T 片 11 第二节 正常 X线表现 ( Normal X-Ray manifestation ) 一、骨的结构与发育 (一)结构: 1、骨的成份: ( 1)骨细胞 (骨、成骨、破骨) ( 2)骨基质 有机质有胶原纤维和粘多糖。 无机质有钙、磷等。 2、骨的组成: ( 1) 密质骨含骨板和哈氏和伏氏管 ( 2) 松质 骨含骨小梁及小梁间隙(内有骨髓和脂肪)。 (二)发育 1、骨化: 膜性骨化(扁骨),软骨内骨化(四肢、脊椎骨) 和混合骨化(下颌、锁骨) 2、生长: 成、破骨平衡达到骨不断增大,其方式长径增长由 软骨内骨化,横径增长由膜性骨化,最后塑型成骨。 3、影响发育因素: 受维生素、钙磷代谢和内分泌等影响。 12 骨的结构与发育 骨的组成 骨的发育: 软骨内化骨 13 二、长骨 (一)小儿骨骼( Childhood skeleton) 1、 骨干( diaphysis): 骨膜(外膜、内膜),骨 皮质,骨松质(少量)、骨髓腔(造血和脂肪组织), 血管沟。 2、干骺端( metaphysis): 骨皮质(薄),骨松 质(骨纹理及骨髓间隙),临时钙化带。 3、骺( epiphysis): 骺软骨和二次骨化中心(骨 皮质和骨松质)。 4、骺板( epiphyseal plate): 呈条状透明带, 随年龄增大逐渐变窄、消失融合而成致密线,称骨骺线 遗迹。 14 正常小儿长骨 15 (二)骨龄( Bone age) 1、 定义: 二次骨化中心出现和融合时的年龄,称骨 龄。可制成骨龄表(图)。 2、作用 :( 1)协助诊断内分泌和发育障碍性骨病。 ( 2)法医判断年龄。 (三)成人骨骼( Adult skeleton) 1、 骺板消失, 变成骨端,骨端粗糙而有粗隆或结节 。 2、骨皮质厚 , 骨密度高,骨小梁按功能排列。 (四)常见变异 子骨 (肌腱中,关节附近)和 副骨 (未融合的额外 骨化中心),勿误认为骨折片。 16 骨 龄 7岁正常儿童 19岁克丁病患者 17 子 骨 和 副 骨 18 三、四肢关节 ( 一) 解剖关节 含骨端、关节软骨、关节内纤维软骨 、关节腔(内有滑液)和关节囊。 (二) X线表现 1、骨端: 骨端由骨松质、骨性关节面构成, X线表 现 外为均匀光整的线状、内为海棉状致密影。 2、关节间隙: 含关节软骨、关节腔(滑液)、关 节内纤维软骨, X线表现为均匀、对称的中等密度阴影 ,随年龄增大、关节间隙逐渐变窄。 3、关节囊及周围软组织: 与关节腔密度相似。 有的可见脂肪垫和肌腱。 19 正 常 关 节 X 线 表 现 20 四、脊柱 ( 一)解剖脊柱 含脊椎、椎间盘和周围的韧带、肌腱 、关节囊和肌肉等。 ( 二) X线表现 1、脊椎: ( 1)椎体: 似长方形,外为骨密质,内 为骨松质、密度均匀,边界光滑。椎体上下缘致密呈 条状,称终板。 ( 2)椎弓 由椎弓根和椎板组成,并有 一个棘突,成对的上、下关节突(含脊椎间小关节) 和横突。 2、椎间隙: 呈宽度均匀的横行半透明影,它含有 椎间盘(纤维环、髓核和透明软骨)。 3、椎旁软组织: 与椎间隙一样呈半透明影。含肌 肉、韧带和关节囊等。 21 正常脊椎 X线表现 正 位 侧 位 斜位 22 一、骨骼的基本病变 (一)骨质疏松( Osteoporosis) 1、 病理: 单位体积骨量的减少。 2、 X线表现: 骨干变细,骨密度减低,骨皮质分层及变薄, 骨小梁变细而少,骨髓腔及骨髓间隙扩大,易骨折。 3、临床意义: ( 1)广泛性: 老年,内分泌及代谢性骨病等 。 ( 2)局限性: 废用(炎症、肿痛、骨折后)和神经营养障碍等 。 (二)骨质软化( Osteomalacia) 1、 病理: 单位体积骨组织无机成份减少。 2、 X线表现: ( 1)矿化不足 骨密度减低,骨小梁及骨皮质 边缘模糊。 ( 2)骨骼变形。( 3)假性骨折 (好发于耻骨支、肱 、股骨上段及胫骨)。 3、临床意义: 维生素 D缺乏,肾性骨病和氟中毒等。 第三节 基本病变 X线表现 ( X-ray manifestations of basic lesions) 23 骨质疏松:甲状旁腺机能亢进 24 骨 质 软 化 25 (三)骨质破坏( Destruction of bone) 1、 病理: 局部骨质为病理组织代替而造成骨组织消失 。 2、 X线表现: 局限性密度低,骨小梁稀疏或形成骨缺损 。形态有筛孔状、虫蚀状、囊状、大片状等。边界清楚 或不清楚。 3、临床意义: 炎症、肉芽肿、肿瘤和出血等。 (四)骨质增生硬化( Hyperostosis and osteosclerosis ) 1、 病理: 单位体积骨量增多。 2、 X线表现: 骨骼增大,骨密度增高,骨皮质厚,骨小 梁粗,髓腔及小梁间隙变窄或消失 。 3、病理意义: 外伤、炎症、肿瘤、代谢和中毒性疾病 等。 26 骨质破坏 :骨纤维肉瘤 骨质增生硬化: 慢性骨髓炎 27 (五)骨膜增生( Periosteal proliferation) 1、 病理: 骨膜受刺激,成骨活动增加而钙化或骨化 。 2、 X线表现: 骨皮质外出现高密度影,形态有平行 、分层、花边、针状和三角形(称 codman三角)。 3、临床意义: 外伤、炎症、骨膜下出血和肿瘤 (六)骨质坏死( Necrosis of bone) 1、 病理: 骨组织局部代谢停止而死亡。又称死骨 ( sequestrum)。 2、 X线表现: 坏死骨密度增高呈砂粒样、条状或不 规则块状,周围常有骨质破坏形成的低密度区或环。 3、临床意义: 外伤后、缺血性、炎症和肿瘤等。 28 骨 膜 增 生 急性骨髓炎(层状) 骨肉瘤(三角形) 29 骨质坏死(股骨头缺血坏死) 30 (七)骨骼变形( Change of skeletal shape) 1、 病理: 骨骼的大小和轴线发生改变。 2、 X线表现: ( 1) 骨骼广泛或局限的增粗和变细。 ( 2) 骨骼变弯或畸形。 3、临床意义: 常见于炎症、外伤、肿瘤、维生素 D缺乏症 和成骨不全等。 (八)周围软组织病变 ( Soft tissue diseases of bony periphery ) 1、 病理: 骨周围的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的肿胀、萎缩 、积气、骨化或钙化。 2、 X线表现: ( 1) 肿胀 可见软组织密度和厚度增加、分层 不清,皮下脂肪出现网条状影。 ( 2)萎缩 则见软组织变窄,密 度减低,分层清楚。 ( 3)积气 可见软组织内有条状或气泡状低 密度影。 ( 4)钙化或骨化 可见软组织内有条或不规则高密度影 。 3、临床意义: 外伤、炎症、肿瘤、先天性和气性坏疽等。 31 骨骼变形 (厚皮骨膜病) 软组织肿胀 (急性骨髓炎 ) 32 软组织积气 (糖尿病气性坏疽) 33 软组织萎缩、钙化 (脊髓空洞症) 34 二、 关节的基本病变 (一)关节肿胀( Swelling of joint) 1、 病理: 关节囊及周围软组织因水肿、出血、炎症和肿瘤而 肿胀和关节腔积液。 2、 X线表现: 关节囊及周围软组织密度增高,厚度加大,分 层不清,脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。 3、临床意义: 常见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病等。 (二)关节破坏( Destruction of joint) 1、 病理: 关节软骨及骨性关节面骨质被病理组织代替而形成 的骨缺损及关节间隙狭窄。 2、 X线表现: ( 1) 关节软骨破坏则关节间隙变狭窄。 ( 2) 骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区,关节间隙不 同程度狭窄或关节脱位等。 3、临床意义: 常见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。 35 关节肿胀 (化脓性关节炎) 关节破坏 (结核性关节炎) 36 ( 三)关节退行性变( Degeneration of joint) 1、 病理: 退变而致关节软骨变性、坏死和溶解,进而骨性 关节面吸收,纤维组织增生、修复、钙化和骨化。 2、 X线表现: 早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期 关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化,边缘骨赘形成 ,骨端囊变 。 3、临床意义: 老年、运动员、某些职业病和地方病等。 (四)关节强直( Ankylosis of joint) 1、 病理: 关节破坏后纤维和骨性组织修复致关节不能活动 。 2、 X线表现 : ( 1)纤维性 : 关节僵直,关节间隙狭窄 ( 2) 骨性: 关节僵直,关节间隙重度变窄或消失,有骨小梁连接关节 两端。 3、临床意义: 常见于化脓、结核、类风湿性关节炎等。 37 关节退行性变 纤维性强直 (类风湿) 38 骨性强直 (化脓) 骨性强直 (化脓 ) 39 (五)关节脱位 ( Dislocation of joint) 1、 病理: 组成关节 的骨骼分离、错位。 2、 X线表现: 关节 骨端正常对位关系完 全或部分脱离。有时 可伴发骨折。 3、临床意义: 外伤 性、病理性和先天性 。 40 复 习 题 1、 您如何选用骨关节系统影像学检查? 2、 叙述正常小儿长骨、关节和脊柱的 X 线表现。 3、 阐述骨与关节常见基本病变的病理、 X线表现和临床意义。 41 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 42 第四节 骨关节疾病的 X线表现和诊断 ( X-ray appearances and diagnosis of osteoarticular diseases) 一、骨关节外伤 (一)骨折( fracture) 1、 长骨骨折 ( 1)基本 X线表现 : 骨折线(透明线,致密线,骨 皮质、小梁扭曲和骨骺分离)。 骨碎片。 骨变形。 软组织肿胀。 ( 2)骨折的类型 : 按程度分为完全和不完全。 按 折线形状和走行分横、斜、 Y形等。 按骨碎片分撕脱 性、嵌入性和粉碎性。 ( 3)骨折的对位对线关系: 移位 有横、纵、成角和旋 转移位。断端错位称 对位不良 ,断段纵轴线成角称 对线 不良 。 43 骨折基本 X线表现之一:骨折线 透明骨折线 致密骨折线 44 骨折基本 X线表现之一:骨折线 皮质扭曲(青枝骨折) 骨骺分离 45 骨折基本 X线表现之二 骨折基本 X线表现之三 骨碎片 (撕脱骨折) 骨变形 (脊椎压缩骨折) 46 骨折基本 X线表现之四 骨 折 移 位 软 组 织 肿 胀 横、纵移位 47 对位对线不良 解剖复位 48 ( 4)骨折端的嵌入: 折端嵌入出现致密带,骨骼 缩短、变形、错位不明显,常见于股骨颈骨折等。 ( 5)儿童骨折的特点 : 骺 离骨折。 青枝骨折 。 ( 6)骨折的愈合 : 纤维性骨痂(折后 23天)。 骨性骨痂(折后 23周)。 骨性愈合(折后 23月 )。 ( 7)骨折并发症 : 延迟愈合或不愈合。 畸形 愈合。 外伤后骨质疏松。 骨关节感染。 骨缺血 性坏死。 关节强直。 关节退行性变。 骨化性肌 炎。 ( 8)不同部位的常见骨折 : Colles骨折。 肱 骨髁上骨折。 股骨颈骨折。 49 股骨颈骨折 (折端嵌入) 50 儿童骨折的特点 骺 离骨折 青枝骨折 51 骨 折 愈 合 过 程 骨折并发症 不愈合 52 骨折并发症 : 股骨颈骨折后头坏死 53 不同部位的常见骨折 桡骨柯里氏骨折 肱骨髁上骨折 54 2、脊椎骨折: ( 1) 好发于胸腰交界区,多为单椎体受累。 ( 2) 椎体压缩、楔形变、折端嵌入而致密、骨碎片。 ( 3) 有时脊椎附件受累。 ( 4) 脊柱后突、侧移,但椎间隙正常。 3、火器伤骨折 : ( 1) 发病(战士、头部和上肢多) 。 ( 2) X线表现 多发、粉碎、异物,易感染,愈合慢 。 (二)关节脱位( Dislocation of joint) 1、 好发于 活动范围大的大关节如肩、肘等。 2、 X线表现: 关节骨端对位关系失常,可伴撕脱骨折。 3、常见脱位: ( 1) 肩关节(盂下、喙突下、锁骨下) 。 ( 2) 肘关节常为后脱位。 55 腰椎压缩骨折 髂骨火器伤骨折 56 肩关节脱位伴骨折 肘关节后脱位 57 左侧先天性髋关节脱位 58 ( 三)椎间盘脱出 ( Intervertebral disc herniation ) 1、 病理: 慢性损伤致纤维环破裂,髓核可向各方向突出, 以后外脱出压迫脊神经根和脊髓为重要。 2、临床: 好发于 L45, L5S1, 次为颈、胸椎。可引起腰腿 痛、颈肩痛和脊髓压迫等。 3、 X线表现 : ( 1)平片: 脊柱变直或(和)侧弯。 椎 间隙不匀称或狭窄。 椎体后缘骨赘。 Schmorl结节。 ( 2)脊 髓造影: 椎间隙处硬膜囊前、外侧缘压迹 3mm。 ( 3) CT或 MRI可直接显示脱出间盘。 (四)颈椎病 ( Cervical spondylopathy) 1、 临床特点: 由于颈椎间盘、椎间小关节和钩椎关节退变 而引起一系列临床症状,称为颈椎病。根据症状不同, 临床分为 四型 神经根型 椎动脉型 脊髓型 交感神经型。 59 2、 X线表现: ( 1) 颈椎顺列变直、后突或(和) 侧弯。 ( 2) 钩突骨质增生及钩椎关节间隙变窄。 ( 3 ) 椎体边缘骨刺、骨唇或骨桥形成。 ( 4) 椎间隙狭窄 。 ( 5) 椎间小关节增生,间隙变窄,椎间孔变小。 ( 6) 项韧带钙化。 ( 7) 脊髓造影有硬膜囊压迹加深, 常大于 3mm。 ( 五)异物定位 ( Localization of foreign body) 1、 正侧位照片法: 异物距皮肤和关节三线的交点 为异位(如图所示)。 2、针刺法: 在透视下转动定位并切开取异物。 60 正侧位异物定位 61 腰 间 盘 脱 出 62 腰间盘脱出 (脊髓造影) 63 颈椎病 X线表现 正 位 侧 位 斜 位 64 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 65 二、骨关节化脓性感染 (一)化脓性骨髓炎 ( Pyogenic osteomyelitis) 病原菌: 金黄色葡萄球菌 多见。 感染途径: 血行感染、开 放骨折和火器 伤、邻近软组 织感染波及骨。 病理: 以血行感染为例说 明。 66 临床表现: 发病: 好发于青少年,男性多,四肢长骨多见。 症状及体征: 发病急,全身高热,局部红肿热痛、 波动和功能障碍。慢性则有反复流脓及流出死骨。 1、急性化脓性骨髓炎 ( 1)早期: 发病 2周以内。 X线表现只有弥漫性软 组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增 高,厚度加大,肌间隙模糊或消失,皮下脂肪模糊并有 网、条状密度增高影。 ( 2)中晚期(典型期): 干骺端多数斑点状骨破坏 区,边界不清,进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。 骨 皮质破坏、中断。 骨膜增生。 死骨,常呈长条状, 甚至整个骨干。 软组织肿胀。 67 急性骨髓炎(早期 ) 68 急性骨髓炎(进展期) 69 2、慢性化脓性骨髓炎 ( 1) X线表现: 软组织反复肿胀,内可有低 密度条状瘘管影。 骨脓腔形成,呈圆或不规 则形,边缘光滑而硬化。 骨质增生硬化,具 有特征性。 死骨可在骨内或软组织内。 骨 包壳形成,系严重骨膜增生所致。 骨瘘孔形 成,表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。 治 愈表现为骨脓腔和死骨消失,增生逐渐吸收, 髓腔再通。 ( 2)急性与慢性鉴别: 骨髓炎既有增生又有 破坏,急性以破坏为主,慢性以增生硬化为主 。 70 化脓性骨髓炎: 急性 慢性 71 胫 骨 慢 性 骨 髓 炎 72 慢 性 化 脓 性 骨 髓 炎 73 3、慢性骨脓肿 ( Brodie脓肿 ) ( 1)临床: 系慢性局限性骨髓炎,好发于长骨干骺 端松质。胫骨上、下端和桡骨下端常见。多为单发性 。 ( 2) X线表现 : 多为圆、卵圆或不规则形骨破坏 区,边缘清晰,常有硬化带。 很少有死骨。 一般 无骨膜反应、软组织肿胀或瘘管。 4、 硬化型骨髓炎 ( Garre骨髓炎) ( 1)临床: 少见,以骨增生、硬化为特点的慢性骨 髓炎。主要症状为局部轻微疼痛及肿胀。 ( 2) X线表现: 局限性或弥漫性骨质增生、硬化, 骨皮质增厚、骨髓腔变窄,骨干增粗,边缘不规则。 一般无骨质破坏及死骨。 74 5、外伤性化脓性骨髓炎 (Traumatic pyogenic osteomyelitis) ( 1) 临床: 为战时和平时 常见骨病。由火器伤或开放 性骨折引起。细菌从体外直 接进入骨内。 ( 2) X线表现: 除见骨质 破坏、骨质增生、骨膜增生 、死骨和软组织肿胀外,尚 有以下特点: 病变较局限 ,系血肿包绕所致。 死骨 小而多,系粉碎骨折片坏死 形成的。 常有异物存留。 骨痂形成延迟或形成骨缺 损区,系骨膜缺损所致。 75 慢 性 骨 脓 肿 76 尺骨硬化型骨髓炎 77 ( 二)化脓性关节炎 ( Pyogenic arthritis) 1、 病原菌及感染途径: 多为金黄色葡萄球菌。 化脓菌通过血行,邻近骨感染或外伤到达关节。 2、临床: 好发于承重大关节如髋和膝关节。常单 发。主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。 3、 X线表现 ( 1)急性期: 关节软组织肿胀,关节间隙增宽,骨 端骨质疏松,有时半脱位或脱位。 ( 2)进展期: 关节间隙迅速均匀狭窄,骨性关节面 负重部分破坏,严重时骨端出现骨髓炎 。 ( 3)愈合期: 病变区增生、硬化,最终常为骨性强 直或保留部分关节间隙。 78 化脓性关节炎 早 期 进展期 79 化脓性关节炎 进 展 期 80 化脓性关节炎 愈 合 期 81 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 82 三、骨关节结核 ( Tuberculosis of bone and joint ) 发病机理: 结核菌( 80% 在肺) 血液 骨关节血 液循环丰富的部位 长骨干骺端、骨骺 关节滑膜 脊椎 形成骨关节结核。 临床: 好发于青少年,常单发,最常见于脊椎、髋 关节和膝关节。主要症状 发病慢,全身中毒症状和局 部有疼痛、肿胀、功能障碍和冷脓肿。 X线表现: (一)骺、干骺端结核 ( Tuberculosis of epiphysis and metaphysis) 1、 骺和 /或干骺端骨松质内出现类圆形骨质破坏区 ,边缘较清晰,其周围无或有轻微骨质增生硬化。破 坏区内可有砂粒样死骨,边界模糊,密度不高。干骺 端病变一般向骨骺和关节发展。 83 2、 病骨常有骨质疏松。 3、 通常无或仅有轻微骨膜反应。 4、 病变可突破骨皮质、骨膜和软组织形成瘘管, 并引起继发感染而出现骨质增生、硬化。 5、与化脓性骨髓炎之区别点: 无或轻微骨膜反 应。 死骨呈砂粒样。 易侵犯骨骺和关节。 病程 慢。 (二)骨干结核: 较少见,尤其长骨干结核更少见。 1、短骨干结核: 好发于 5岁以下。常多发。初为骨 质疏松,继而囊状骨破坏,骨皮质膨胀,形成骨气鼓 。常有骨膜反应,致骨干增粗。 2、长骨干结核: 与短骨相似,但骨膜增生轻微。 84 骨骺、干骺结核 掌、指骨结核 85 掌、指骨结核 长骨干结核 86 (三)关节结核 ( Tuberculosis of joint) 1、 骨型: 由骨骺或 /和干骺结核蔓延至关节。 X线 表现( 1) 有骨骺、干骺结核 X线征。 ( 2) 关节周围 软组织肿胀。 ( 3) 关节间隙不对称狭窄或关节破坏。 2、滑膜型: ( 1) 好发于青壮年,常单一大关节受 累(髋、膝等)。 ( 2) 早期关节软组织肿胀,骨质疏 松,关节间隙正常或增宽。 ( 3) 进展期可见骨性关节 面边缘(非负重面)虫蚀状、吻状骨质破坏,关节间 隙不对称狭窄。 ( 4) 晚期骨性关节面广泛破坏,骨质 疏松及软组织肿胀加剧,产生半脱位或脱位。也可出 现瘘管,继发感染而出现骨增生硬化。最终常为纤维 强直而愈合。 ( 5)与化脓性关节炎鉴别 化脓病程快 ,关节间隙迅速对称变窄,骨性关节面负重部破坏, 晚期常骨性强直。 87 关 节 结 核 骨 型 滑膜型(早期 ) 88 滑膜型关节结核 (进展期) 89 关节结核 (滑膜型) 进展期 晚期 90 ( 四)脊柱结核 ( Tuberculosis of spine) 1、 最常见, 好发于青少年,常多个脊椎受累, 腰椎居首位。 2、 X线表现 ( 1)脊椎骨质破坏: 最常见于椎体上下缘,有时可 见死骨。 ( 2)顺列变化: 椎体受压楔形变,脊柱侧、后突。 ( 3)椎间隙: 不均匀狭窄或消失。 ( 4)冷脓肿形成: 腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽 后壁脓肿,有时脓肿钙化。 ( 5)与脊椎骨折鉴别: 本病有脊椎骨质破坏,椎间 隙狭窄和冷脓肿,并常多脊椎受累。 91 颈 3-6椎结核 伴咽后壁脓肿 胸 9-11椎结核 伴椎旁脓肿 92 腰 2-4椎结核 腰 1-2椎结核伴 腰大肌脓肿 93 四、骨肿瘤及肿瘤样疾病 概述 ( Introduction) 1、 作用: 一般能定位、定量和部分能定性。 2、检查目的: 明确( 1)是否是肿瘤。( 2)良性 还是恶性。( 3)肿瘤的组织学类型(难)。 3、分析 X线片应注意观察 : 病变的部位、数目 、骨质变化、骨膜变化和周围软组织的变化等。还应 参考发病率,年龄,症状,体征和实验室检查等。 4、 良、恶性骨肿瘤的 X线鉴别诊断 : 参阅鉴别 表。 良性 主要点,生长慢,骨破坏区边界清楚,皮质 薄、膨胀,一般无骨膜增生,一般无软组织肿块,如 有、则边界清楚。 恶性 则相反。 94 骨巨细胞瘤 (良性) 骨纤维肉瘤 (恶性) 95 请同学们说出下面两个 病例的 X线征象和诊断 96 ( 一)良性骨肿瘤 1、 骨软骨瘤 ( Osteochondroma) ( 1) 临床特点 : 是最常见的良性骨肿瘤,由骨 、软骨和纤维组织构成。 一般分为单发性(孤立性 )和多发性(有遗传性疾病)。 好发于青少年,软 骨化骨骨骼的干骺端,长骨多在膝部骨骼,扁骨多发 于骨盆、肩胛骨。 一般无症状,偶可恶变。 ( 2) X线表现 单发性 :瘤体为干骺端向外突出的骨组织、基底广 基或呈细蒂,背向关节生长。瘤体顶端为软骨帽,常 呈点、线、环、团或菜花状钙化。大肿瘤可压迫邻骨 。 多发性: 瘤体多发,常伴骨畸形和骨发育障碍。 97 单发性骨软骨瘤 (软骨帽呈环、团状钙化 ) 98 遗传性多发性骨软骨瘤 (骨骼畸形) 99 2、骨囊肿( Bone cyst) ( 1) 临床特点 : 好发于 青少年,病变常单发, 多见于长骨干骺端,向骨干发展,以肱骨和股骨上端 好发。 病理 为纤维包膜内含棕色囊液。 一般无症 状,常因病理骨而折就诊。 ( 2) X线表现 囊肿为 干骺端圆、椭圆形,边界清楚,周围有硬 化环的骨质破坏区,长径与骨纵轴一致,透明度大, 多为单囊,称单房型;囊内有骨嵴者、则称多房型。 骨皮质 变薄、膨胀,膨胀程度一般不超过干骺端 。 易病理骨折, 可有折片凹陷征,折后骨膜增生可 使透过度减低 、 囊肿缩小或消失。 100 骨 囊 肿 单 房 型 多 房 型 101 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 102 3、 骨巨细胞瘤 ( Giant cell tumor of bone) ( 1) 临床特点 : 起源 于骨骼非成骨性结缔组织,具有特 殊属性。 病理 上、肿瘤质软而脆,似肉芽组织,易出血、坏 死和囊性变,周围骨质被破坏。组织学上、由单核瘤细胞和多 核巨细胞组成,病理分为三级 级良性, 级生长活跃, 级恶性。 好发 于青壮年,四肢长骨多见,如股下、胫上和桡 下端,三折约占 70% 。 症状 有疼痛、肿胀和功能障碍等。 ( 2) X线表现 良性 :肿瘤常发生于骨端、偏心、关节面下,横向发展占优 势。瘤区为边界清晰的单房(溶骨型)或皂泡(分房型)状骨 质破坏区。骨皮质变薄、膨胀或骨壳形成。有时并发病理骨折 ,此时可出现骨膜增生。 生长活跃 :骨壳不完整,有局限性软组织肿块。 恶性 :骨破坏区边界不清,骨性间隔及骨壳残缺不全,骨膜 增生和软组织肿块,甚至侵犯邻骨。 103 骨巨细胞瘤 (良性 ) 104 骨巨细胞瘤 (生长活跃 ) 105 骨巨细胞瘤 (恶性 ) 106 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 107 ( 二)原发性恶性骨肿瘤 骨肉瘤( Osteosarcoma) ( 1) 临床特点: 起于骨间叶组织。病理上出现数 量不等的瘤骨和骨样组织为特征。 是最常见的原发 恶性骨肿瘤,好发于青少年,男性多,多见于长骨干 骺端如股下、胫上和肱骨上端。 症状 有进行性疼痛 、肿块和功能障碍等 。 化验 血清碱性磷酸酶。 ( 2) X线表现 基本 X线征: 四种。 瘤骨 (象牙、棉絮和针状) , 骨质破坏 (虫蚀、斑片和筛条状), 骨膜增生 (平 行、分层及三角), 软组织肿块 (常含瘤骨)。 分型及表现: 成骨型 (以瘤骨为主), 溶骨型 ( 以骨破坏为主), 混合型 (瘤骨和骨破坏近似)。 108 骨肉瘤(成骨型) 109 骨肉瘤 (溶骨型 ) 110 骨肉瘤 (混合型 ) 111 请同学们说出下面病例的 X线征象和诊断 112 ( 三) 转移性骨肿瘤 ( Metastatic tumor of bone ) 1、 临床特点 : 原发瘤以癌最多见,占 8090% ,最多为血流转移,少数为直接侵犯。 转移瘤灶常 为多发,一般位于红骨髓存在部位。 症状 有进行性 骨痛、骨折和截瘫等。 化验 血清碱性磷酸酶和血钙 高。 2、 X线表现 溶骨型: 占 80% ,呈虫蚀状、斑片状骨质破坏, 边界不清,常伴病理骨折和脊椎被破坏、常破坏椎弓 根。 成骨型: 多见于生长慢的前列腺癌等。呈结节状 、斑片状、弥漫性骨质增生、硬化,均匀一致,边界 模糊。 混合型: 增生和破坏均有。 113 骨 转 移 瘤(溶骨型) 114 骨转移瘤(溶骨型) 115 骨转移瘤 (成骨型两例) 116 骨转移瘤(混合型) 117 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 118 五、代谢性骨病 (一)概述 ( Introduction) 骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行与人体 营养、代谢、内分泌功能有密切的关系。当营养不良 和内分泌失调可引起全身性骨病,其中常见者是维生 素 D缺乏,在婴幼儿发生佝偻病,成人则发生软骨病。 1、佝偻病( Rickets) ( 1) 临床特点: 食物中缺乏维生素 D或日光照射不 足,致患儿维生素 D缺乏,进而引起钙磷代谢障碍,骨 骼缺钙而致骨样组织钙化不足,产生骨质软化。 好 发于 6个月后的婴幼儿。 主要症状 有夜惊、多汗、睡 眠不好,体征有出牙晚、方颅、串珠肋、鸡胸和小腿 畸形等。 化验 有血钙、磷低和碱性磷酸酶高等。 119 (2)X线表现 骨骼矿化不足: 似骨质疏松表现,但结构不清 。干骺端膨大呈杯口,临时钙化带模糊呈毛刷状, 骺板宽而不规则,骨化核出现延迟而模糊。 骨变形: 方颅、串珠肋和 “O”、 “X”形腿等。 假性骨折: 好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和 胫骨,呈宽 12mm光滑透明线,边稍致密,与骨皮 质垂直。 愈合期: 上述异常变化逐渐消失,骨骼变形可 能持续存在。 2、软骨病( Osteomalacosis) X线表现也主要为骨骼矿化不足,骨骼变形和假 性骨折。但无干骺端变化。 120 佝偻病 (治疗四个月前后) 121 软骨病 (骨变形、假性骨折、矿化不足) 122 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 123 六、慢性关节病 ( 一)退行性骨关节病 ( Degenerative osteoarthropathy) 1、 临床特点 ( 1)分类及病因 : 原发性多见于 40岁以上,属老年退变 。 继发性多发生于外伤或炎症等之后。 ( 2)病理: 关节软骨退变,不光滑,变薄,碎裂。骨性关 节面暴露而硬化,边缘骨赘形成。关节面下假囊肿形成(纤维 组织增生),晚期有半脱位和关节内游离体等。 ( 3)主要症状 :局部疼痛、运动受限、关节变形等。 2、 X线表现 ( 1)分类: 原发性 常多发、对称,好发于承重大关节及脊 柱。 继发性 常单关节发病,可累及任何关节。 124 ( 2)四肢关节: 关节间隙不对称狭窄,关节面致密 不平,边缘骨赘增生。 晚期可出现骨端假囊肿,关 节鼠和半脱位等,但不发生强直。 ( 3)脊椎: 椎体、椎间盘、椎间小关节变化与四肢同 ,但可继发椎管狭窄。 (二)类风湿性关节炎 ( Rheumatoid arthritis ) 1、 临床特点 ( 1) 属结缔组织病之一。 病理 表现为疏松结缔组织粘 液水肿和类纤维蛋白变性。 ( 2)好发 于中青年,女性,手、足小关节,多发对称 。 ( 3)症状: 关节痛、软组织梭形肿胀、活动受限。 化验 血沉快,类风湿因子阳性,血清球蛋白高。 125 2、 X线表现 ( 1) 骨关节病变大多出现在发病 3个月后。 ( 2)早期: 手、足小关节多发、对称性梭形软 组织肿胀,骨端骨质疏松,关节间隙增宽。 ( 3)进展期: 上述变化基础上出现关节间隙狭 窄,边缘虫蚀状破坏,关节面破坏和骨端囊状 透明区。少数有骨膜增生。 ( 4)晚期: 关节变化加重,肌肉萎缩,出现半 脱位或脱位,最终纤维或骨性强直。 126 原发性关节退行性骨关节病 127 原发性退行性骨关节病 (游离体) 128 腰椎退行性骨关节病 颈椎病 129 类风湿性关节炎(早期) 130 类风湿性关节炎(早期) 131 类风湿性关节炎(进展期) 132 类风湿性关节炎 进展期 晚 期 133 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 134 (三)强直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis) 1、概述 : ( 1)病因 不明,但是一个独立病体 。 ( 2)病理 改变与类风湿性关节炎相似,为非特异性 滑膜炎及纤维素沉着。但本病以增殖为主,类风湿以 渗出为主。 ( 3) 本病多见于 30岁以下男性,主要侵 犯骶髂关节、脊柱和髋关节。 症状 为下腰痛、关节僵 直和畸形。 2、 X线表现 : ( 1) 骶髂关节最先受累,而后向 脊柱和髋关节蔓延。 ( 2)骶髂关节、椎间小关节及 髋关节表现 关节面糜烂

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