骨关节系统影像诊断学ppt课件

骨关节系统影像诊断学 （临床医学本科七年制用） 1 互 勉 语 书山有路勤为径 学海无崖苦作舟 2 序言 (Preface) 第一节 X线检查的作用、限制和方法 Effects、 limits and methods of radiological examination 一、作用： 天然对比好，能定位、定量，大部能定性 。 二、限制： 早期病变、软组织病变和深部小病变不易 发现 。 三、方法 （一）普通检查 1、 透视 （ Fluoroscopy） 2、 摄影 （ Radiography） 3 （二）特殊检查 1、体层摄影 （ Tomography） 2、 放大摄影 （ Magnified radiography） （ 三）造影检查 1、关节造影 （ Arthrography） 2、 血管造影 （ Angiography）： 含数字减影血管造影（ DSA) 骨关节系统的影像学检查方法除 X线检查外。尚有 CT、 MRI、 ECT和 USG等新的检查方法。如何选择这 些检查方法呢？ 目前 一般首选 X线检查，根据需要选用 CT、 MRI和 ECT， 但很少选用 USG。 介入放射学（ interventional radiology） 不仅能给针 刺活检取材导向、从而获得病理诊断，而且能治疗某些 骨病。 4 普通检查： X线摄影（非骨化性纤维瘤） 正 位 侧 位 5 特殊检查： 体层摄影（ 纤维骨皮质缺损） 平 片 体 层 摄 影 片 6 特殊检查： 放大摄影（创伤性关节炎） 平 片 放大摄影片 7 造影检查： 关节造影 左侧先天性髋关节脱位 8 造影检查： 动脉造影（骨肉瘤） 平 片 动脉造影 D S A 9 骨关节影像检查新 进展： CT、 MRI 左图：骨纤维异常增殖症 下图：骨髓瘤 10 骨关节影像检查新进展： 核素检查（骨转移瘤） E C T 片 11 第二节 正常 X线表现 （ Normal X-Ray manifestation ） 一、骨的结构与发育 （一）结构： 1、骨的成份： （ 1）骨细胞 （骨、成骨、破骨） （ 2）骨基质 有机质有胶原纤维和粘多糖。 无机质有钙、磷等。 2、骨的组成： （ 1） 密质骨含骨板和哈氏和伏氏管 （ 2） 松质 骨含骨小梁及小梁间隙（内有骨髓和脂肪）。 （二）发育 1、骨化： 膜性骨化（扁骨），软骨内骨化（四肢、脊椎骨） 和混合骨化（下颌、锁骨） 2、生长： 成、破骨平衡达到骨不断增大，其方式长径增长由 软骨内骨化，横径增长由膜性骨化，最后塑型成骨。 3、影响发育因素： 受维生素、钙磷代谢和内分泌等影响。 12 骨的结构与发育 骨的组成 骨的发育： 软骨内化骨 13 二、长骨 (一）小儿骨骼（ Childhood skeleton） 1、 骨干（ diaphysis）： 骨膜（外膜、内膜），骨 皮质，骨松质（少量）、骨髓腔（造血和脂肪组织）， 血管沟。 2、干骺端（ metaphysis）： 骨皮质（薄），骨松 质（骨纹理及骨髓间隙），临时钙化带。 3、骺（ epiphysis）： 骺软骨和二次骨化中心（骨 皮质和骨松质）。 4、骺板（ epiphyseal plate）： 呈条状透明带， 随年龄增大逐渐变窄、消失融合而成致密线，称骨骺线 遗迹。 14 正常小儿长骨 15 （二）骨龄（ Bone age） 1、 定义： 二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨 龄。可制成骨龄表（图）。 2、作用 ：（ 1）协助诊断内分泌和发育障碍性骨病。 （ 2）法医判断年龄。 （三）成人骨骼（ Adult skeleton） 1、 骺板消失， 变成骨端，骨端粗糙而有粗隆或结节 。 2、骨皮质厚 ， 骨密度高，骨小梁按功能排列。 （四）常见变异 子骨 （肌腱中，关节附近）和 副骨 （未融合的额外 骨化中心），勿误认为骨折片。 16 骨 龄 7岁正常儿童 19岁克丁病患者 17 子 骨 和 副 骨 18 三、四肢关节 （ 一） 解剖关节 含骨端、关节软骨、关节内纤维软骨 、关节腔（内有滑液）和关节囊。 （二） X线表现 1、骨端： 骨端由骨松质、骨性关节面构成， X线表 现 外为均匀光整的线状、内为海棉状致密影。 2、关节间隙： 含关节软骨、关节腔（滑液）、关 节内纤维软骨， X线表现为均匀、对称的中等密度阴影 ，随年龄增大、关节间隙逐渐变窄。 3、关节囊及周围软组织： 与关节腔密度相似。 有的可见脂肪垫和肌腱。 19 正 常 关 节 X 线 表 现 20 四、脊柱 （ 一）解剖脊柱 含脊椎、椎间盘和周围的韧带、肌腱 、关节囊和肌肉等。 （ 二） X线表现 1、脊椎： （ 1）椎体： 似长方形，外为骨密质，内 为骨松质、密度均匀，边界光滑。椎体上下缘致密呈 条状，称终板。 （ 2）椎弓 由椎弓根和椎板组成，并有 一个棘突，成对的上、下关节突（含脊椎间小关节） 和横突。 2、椎间隙： 呈宽度均匀的横行半透明影，它含有 椎间盘（纤维环、髓核和透明软骨）。 3、椎旁软组织： 与椎间隙一样呈半透明影。含肌 肉、韧带和关节囊等。 21 正常脊椎 X线表现 正 位 侧 位 斜位 22 一、骨骼的基本病变 （一）骨质疏松（ Osteoporosis） 1、 病理： 单位体积骨量的减少。 2、 X线表现： 骨干变细，骨密度减低，骨皮质分层及变薄， 骨小梁变细而少，骨髓腔及骨髓间隙扩大，易骨折。 3、临床意义： （ 1）广泛性： 老年，内分泌及代谢性骨病等 。 （ 2）局限性： 废用（炎症、肿痛、骨折后）和神经营养障碍等 。 （二）骨质软化（ Osteomalacia） 1、 病理： 单位体积骨组织无机成份减少。 2、 X线表现： （ 1）矿化不足 骨密度减低，骨小梁及骨皮质 边缘模糊。 （ 2）骨骼变形。（ 3）假性骨折 （好发于耻骨支、肱 、股骨上段及胫骨）。 3、临床意义： 维生素 D缺乏，肾性骨病和氟中毒等。 第三节 基本病变 X线表现 （ X-ray manifestations of basic lesions） 23 骨质疏松：甲状旁腺机能亢进 24 骨 质 软 化 25 （三）骨质破坏（ Destruction of bone） 1、 病理： 局部骨质为病理组织代替而造成骨组织消失 。 2、 X线表现： 局限性密度低，骨小梁稀疏或形成骨缺损 。形态有筛孔状、虫蚀状、囊状、大片状等。边界清楚 或不清楚。 3、临床意义： 炎症、肉芽肿、肿瘤和出血等。 （四）骨质增生硬化（ Hyperostosis and osteosclerosis ） 1、 病理： 单位体积骨量增多。 2、 X线表现： 骨骼增大，骨密度增高，骨皮质厚，骨小 梁粗，髓腔及小梁间隙变窄或消失 。 3、病理意义： 外伤、炎症、肿瘤、代谢和中毒性疾病 等。 26 骨质破坏 :骨纤维肉瘤 骨质增生硬化： 慢性骨髓炎 27 （五）骨膜增生（ Periosteal proliferation） 1、 病理： 骨膜受刺激，成骨活动增加而钙化或骨化 。 2、 X线表现： 骨皮质外出现高密度影，形态有平行 、分层、花边、针状和三角形（称 codman三角）。 3、临床意义： 外伤、炎症、骨膜下出血和肿瘤 （六）骨质坏死（ Necrosis of bone） 1、 病理： 骨组织局部代谢停止而死亡。又称死骨 （ sequestrum）。 2、 X线表现： 坏死骨密度增高呈砂粒样、条状或不 规则块状，周围常有骨质破坏形成的低密度区或环。 3、临床意义： 外伤后、缺血性、炎症和肿瘤等。 28 骨 膜 增 生 急性骨髓炎（层状） 骨肉瘤（三角形） 29 骨质坏死（股骨头缺血坏死） 30 （七）骨骼变形（ Change of skeletal shape） 1、 病理： 骨骼的大小和轴线发生改变。 2、 X线表现： （ 1） 骨骼广泛或局限的增粗和变细。 （ 2） 骨骼变弯或畸形。 3、临床意义： 常见于炎症、外伤、肿瘤、维生素 D缺乏症 和成骨不全等。 （八）周围软组织病变 （ Soft tissue diseases of bony periphery ） 1、 病理： 骨周围的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的肿胀、萎缩 、积气、骨化或钙化。 2、 X线表现： （ 1） 肿胀 可见软组织密度和厚度增加、分层 不清，皮下脂肪出现网条状影。 （ 2）萎缩 则见软组织变窄，密 度减低，分层清楚。 （ 3）积气 可见软组织内有条状或气泡状低 密度影。 （ 4）钙化或骨化 可见软组织内有条或不规则高密度影 。 3、临床意义： 外伤、炎症、肿瘤、先天性和气性坏疽等。 31 骨骼变形 （厚皮骨膜病） 软组织肿胀 （急性骨髓炎 ） 32 软组织积气 （糖尿病气性坏疽） 33 软组织萎缩、钙化 （脊髓空洞症） 34 二、 关节的基本病变 （一）关节肿胀（ Swelling of joint） 1、 病理： 关节囊及周围软组织因水肿、出血、炎症和肿瘤而 肿胀和关节腔积液。 2、 X线表现： 关节囊及周围软组织密度增高，厚度加大，分 层不清，脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。 3、临床意义： 常见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病等。 （二）关节破坏（ Destruction of joint） 1、 病理： 关节软骨及骨性关节面骨质被病理组织代替而形成 的骨缺损及关节间隙狭窄。 2、 X线表现： （ 1） 关节软骨破坏则关节间隙变狭窄。 （ 2） 骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区，关节间隙不 同程度狭窄或关节脱位等。 3、临床意义： 常见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。 35 关节肿胀 （化脓性关节炎） 关节破坏 （结核性关节炎） 36 （ 三）关节退行性变（ Degeneration of joint） 1、 病理： 退变而致关节软骨变性、坏死和溶解，进而骨性 关节面吸收，纤维组织增生、修复、钙化和骨化。 2、 X线表现： 早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期 关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化，边缘骨赘形成 ,骨端囊变 。 3、临床意义： 老年、运动员、某些职业病和地方病等。 （四）关节强直（ Ankylosis of joint） 1、 病理： 关节破坏后纤维和骨性组织修复致关节不能活动 。 2、 X线表现 ： （ 1）纤维性 ： 关节僵直，关节间隙狭窄 （ 2） 骨性： 关节僵直，关节间隙重度变窄或消失，有骨小梁连接关节 两端。 3、临床意义： 常见于化脓、结核、类风湿性关节炎等。 37 关节退行性变 纤维性强直 （类风湿） 38 骨性强直 （化脓） 骨性强直 (化脓 ) 39 （五）关节脱位 （ Dislocation of joint） 1、 病理： 组成关节 的骨骼分离、错位。 2、 X线表现： 关节 骨端正常对位关系完 全或部分脱离。有时 可伴发骨折。 3、临床意义： 外伤 性、病理性和先天性 。 40 复 习 题 1、 您如何选用骨关节系统影像学检查？ 2、 叙述正常小儿长骨、关节和脊柱的 X 线表现。 3、 阐述骨与关节常见基本病变的病理、 X线表现和临床意义。 41 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 42 第四节 骨关节疾病的 X线表现和诊断 （ X-ray appearances and diagnosis of osteoarticular diseases） 一、骨关节外伤 （一）骨折（ fracture） 1、 长骨骨折 （ 1）基本 X线表现 ： 骨折线（透明线，致密线，骨 皮质、小梁扭曲和骨骺分离）。 骨碎片。 骨变形。 软组织肿胀。 （ 2）骨折的类型 ： 按程度分为完全和不完全。 按 折线形状和走行分横、斜、 Y形等。 按骨碎片分撕脱 性、嵌入性和粉碎性。 （ 3）骨折的对位对线关系： 移位 有横、纵、成角和旋 转移位。断端错位称 对位不良 ，断段纵轴线成角称 对线 不良 。 43 骨折基本 X线表现之一：骨折线 透明骨折线 致密骨折线 44 骨折基本 X线表现之一：骨折线 皮质扭曲（青枝骨折） 骨骺分离 45 骨折基本 X线表现之二 骨折基本 X线表现之三 骨碎片 （撕脱骨折） 骨变形 （脊椎压缩骨折） 46 骨折基本 X线表现之四 骨 折 移 位 软 组 织 肿 胀 横、纵移位 47 对位对线不良 解剖复位 48 （ 4）骨折端的嵌入： 折端嵌入出现致密带，骨骼 缩短、变形、错位不明显，常见于股骨颈骨折等。 （ 5）儿童骨折的特点 ： 骺 离骨折。 青枝骨折 。 （ 6）骨折的愈合 ： 纤维性骨痂（折后 23天）。 骨性骨痂（折后 23周）。 骨性愈合（折后 23月 ）。 （ 7）骨折并发症 ： 延迟愈合或不愈合。 畸形 愈合。 外伤后骨质疏松。 骨关节感染。 骨缺血 性坏死。 关节强直。 关节退行性变。 骨化性肌 炎。 （ 8）不同部位的常见骨折 ： Colles骨折。 肱 骨髁上骨折。 股骨颈骨折。 49 股骨颈骨折 （折端嵌入） 50 儿童骨折的特点 骺 离骨折 青枝骨折 51 骨 折 愈 合 过 程 骨折并发症 不愈合 52 骨折并发症 ： 股骨颈骨折后头坏死 53 不同部位的常见骨折 桡骨柯里氏骨折 肱骨髁上骨折 54 2、脊椎骨折： （ 1） 好发于胸腰交界区，多为单椎体受累。 （ 2） 椎体压缩、楔形变、折端嵌入而致密、骨碎片。 （ 3） 有时脊椎附件受累。 （ 4） 脊柱后突、侧移，但椎间隙正常。 3、火器伤骨折 ： （ 1） 发病（战士、头部和上肢多） 。 （ 2） X线表现 多发、粉碎、异物，易感染，愈合慢 。 （二）关节脱位（ Dislocation of joint） 1、 好发于 活动范围大的大关节如肩、肘等。 2、 X线表现： 关节骨端对位关系失常，可伴撕脱骨折。 3、常见脱位： （ 1） 肩关节（盂下、喙突下、锁骨下） 。 （ 2） 肘关节常为后脱位。 55 腰椎压缩骨折 髂骨火器伤骨折 56 肩关节脱位伴骨折 肘关节后脱位 57 左侧先天性髋关节脱位 58 （ 三）椎间盘脱出 （ Intervertebral disc herniation ） 1、 病理： 慢性损伤致纤维环破裂，髓核可向各方向突出， 以后外脱出压迫脊神经根和脊髓为重要。 2、临床： 好发于 L45， L5S1， 次为颈、胸椎。可引起腰腿 痛、颈肩痛和脊髓压迫等。 3、 X线表现 ： （ 1）平片： 脊柱变直或（和）侧弯。 椎 间隙不匀称或狭窄。 椎体后缘骨赘。 Schmorl结节。 （ 2）脊 髓造影： 椎间隙处硬膜囊前、外侧缘压迹 3mm。 （ 3） CT或 MRI可直接显示脱出间盘。 （四）颈椎病 （ Cervical spondylopathy) 1、 临床特点： 由于颈椎间盘、椎间小关节和钩椎关节退变 而引起一系列临床症状，称为颈椎病。根据症状不同， 临床分为 四型 神经根型 椎动脉型 脊髓型 交感神经型。 59 2、 X线表现： （ 1） 颈椎顺列变直、后突或（和） 侧弯。 （ 2） 钩突骨质增生及钩椎关节间隙变窄。 （ 3 ） 椎体边缘骨刺、骨唇或骨桥形成。 （ 4） 椎间隙狭窄 。 （ 5） 椎间小关节增生，间隙变窄，椎间孔变小。 （ 6） 项韧带钙化。 （ 7） 脊髓造影有硬膜囊压迹加深， 常大于 3mm。 （ 五）异物定位 （ Localization of foreign body） 1、 正侧位照片法： 异物距皮肤和关节三线的交点 为异位（如图所示）。 2、针刺法： 在透视下转动定位并切开取异物。 60 正侧位异物定位 61 腰 间 盘 脱 出 62 腰间盘脱出 （脊髓造影） 63 颈椎病 X线表现 正 位 侧 位 斜 位 64 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 65 二、骨关节化脓性感染 （一）化脓性骨髓炎 （ Pyogenic osteomyelitis） 病原菌： 金黄色葡萄球菌 多见。 感染途径： 血行感染、开 放骨折和火器 伤、邻近软组 织感染波及骨。 病理： 以血行感染为例说 明。 66 临床表现： 发病： 好发于青少年，男性多，四肢长骨多见。 症状及体征： 发病急，全身高热，局部红肿热痛、 波动和功能障碍。慢性则有反复流脓及流出死骨。 1、急性化脓性骨髓炎 （ 1）早期： 发病 2周以内。 X线表现只有弥漫性软 组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增 高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有 网、条状密度增高影。 （ 2）中晚期（典型期）： 干骺端多数斑点状骨破坏 区，边界不清，进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。 骨 皮质破坏、中断。 骨膜增生。 死骨，常呈长条状， 甚至整个骨干。 软组织肿胀。 67 急性骨髓炎（早期 ） 68 急性骨髓炎（进展期） 69 2、慢性化脓性骨髓炎 （ 1） X线表现： 软组织反复肿胀，内可有低 密度条状瘘管影。 骨脓腔形成，呈圆或不规 则形，边缘光滑而硬化。 骨质增生硬化，具 有特征性。 死骨可在骨内或软组织内。 骨 包壳形成，系严重骨膜增生所致。 骨瘘孔形 成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。 治 愈表现为骨脓腔和死骨消失，增生逐渐吸收， 髓腔再通。 （ 2）急性与慢性鉴别： 骨髓炎既有增生又有 破坏，急性以破坏为主，慢性以增生硬化为主 。 70 化脓性骨髓炎： 急性 慢性 71 胫 骨 慢 性 骨 髓 炎 72 慢 性 化 脓 性 骨 髓 炎 73 3、慢性骨脓肿 （ Brodie脓肿 ） （ 1）临床： 系慢性局限性骨髓炎，好发于长骨干骺 端松质。胫骨上、下端和桡骨下端常见。多为单发性 。 （ 2） X线表现 ： 多为圆、卵圆或不规则形骨破坏 区，边缘清晰，常有硬化带。 很少有死骨。 一般 无骨膜反应、软组织肿胀或瘘管。 4、 硬化型骨髓炎 （ Garre骨髓炎） （ 1）临床： 少见，以骨增生、硬化为特点的慢性骨 髓炎。主要症状为局部轻微疼痛及肿胀。 （ 2） X线表现： 局限性或弥漫性骨质增生、硬化， 骨皮质增厚、骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不规则。 一般无骨质破坏及死骨。 74 5、外伤性化脓性骨髓炎 (Traumatic pyogenic osteomyelitis) （ 1） 临床： 为战时和平时 常见骨病。由火器伤或开放 性骨折引起。细菌从体外直 接进入骨内。 （ 2） X线表现： 除见骨质 破坏、骨质增生、骨膜增生 、死骨和软组织肿胀外，尚 有以下特点： 病变较局限 ，系血肿包绕所致。 死骨 小而多，系粉碎骨折片坏死 形成的。 常有异物存留。 骨痂形成延迟或形成骨缺 损区，系骨膜缺损所致。 75 慢 性 骨 脓 肿 76 尺骨硬化型骨髓炎 77 （ 二）化脓性关节炎 （ Pyogenic arthritis） 1、 病原菌及感染途径： 多为金黄色葡萄球菌。 化脓菌通过血行，邻近骨感染或外伤到达关节。 2、临床： 好发于承重大关节如髋和膝关节。常单 发。主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。 3、 X线表现 （ 1）急性期： 关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨 端骨质疏松，有时半脱位或脱位。 （ 2）进展期： 关节间隙迅速均匀狭窄，骨性关节面 负重部分破坏，严重时骨端出现骨髓炎 。 （ 3）愈合期： 病变区增生、硬化，最终常为骨性强 直或保留部分关节间隙。 78 化脓性关节炎 早 期 进展期 79 化脓性关节炎 进 展 期 80 化脓性关节炎 愈 合 期 81 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 82 三、骨关节结核 （ Tuberculosis of bone and joint ） 发病机理： 结核菌（ 80% 在肺） 血液 骨关节血 液循环丰富的部位 长骨干骺端、骨骺 关节滑膜 脊椎 形成骨关节结核。 临床： 好发于青少年，常单发，最常见于脊椎、髋 关节和膝关节。主要症状 发病慢，全身中毒症状和局 部有疼痛、肿胀、功能障碍和冷脓肿。 X线表现： （一）骺、干骺端结核 （ Tuberculosis of epiphysis and metaphysis） 1、 骺和 /或干骺端骨松质内出现类圆形骨质破坏区 ，边缘较清晰，其周围无或有轻微骨质增生硬化。破 坏区内可有砂粒样死骨，边界模糊，密度不高。干骺 端病变一般向骨骺和关节发展。 83 2、 病骨常有骨质疏松。 3、 通常无或仅有轻微骨膜反应。 4、 病变可突破骨皮质、骨膜和软组织形成瘘管， 并引起继发感染而出现骨质增生、硬化。 5、与化脓性骨髓炎之区别点： 无或轻微骨膜反 应。 死骨呈砂粒样。 易侵犯骨骺和关节。 病程 慢。 （二）骨干结核： 较少见，尤其长骨干结核更少见。 1、短骨干结核： 好发于 5岁以下。常多发。初为骨 质疏松，继而囊状骨破坏，骨皮质膨胀，形成骨气鼓 。常有骨膜反应，致骨干增粗。 2、长骨干结核： 与短骨相似，但骨膜增生轻微。 84 骨骺、干骺结核 掌、指骨结核 85 掌、指骨结核 长骨干结核 86 （三）关节结核 （ Tuberculosis of joint） 1、 骨型： 由骨骺或 /和干骺结核蔓延至关节。 X线 表现（ 1） 有骨骺、干骺结核 X线征。 （ 2） 关节周围 软组织肿胀。 （ 3） 关节间隙不对称狭窄或关节破坏。 2、滑膜型： （ 1） 好发于青壮年，常单一大关节受 累（髋、膝等）。 （ 2） 早期关节软组织肿胀，骨质疏 松，关节间隙正常或增宽。 （ 3） 进展期可见骨性关节 面边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨质破坏，关节间 隙不对称狭窄。 （ 4） 晚期骨性关节面广泛破坏，骨质 疏松及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。也可出 现瘘管，继发感染而出现骨增生硬化。最终常为纤维 强直而愈合。 （ 5）与化脓性关节炎鉴别 化脓病程快 ，关节间隙迅速对称变窄，骨性关节面负重部破坏， 晚期常骨性强直。 87 关 节 结 核 骨 型 滑膜型（早期 ） 88 滑膜型关节结核 （进展期） 89 关节结核 （滑膜型） 进展期 晚期 90 （ 四）脊柱结核 （ Tuberculosis of spine） 1、 最常见， 好发于青少年，常多个脊椎受累， 腰椎居首位。 2、 X线表现 （ 1）脊椎骨质破坏： 最常见于椎体上下缘，有时可 见死骨。 （ 2）顺列变化： 椎体受压楔形变，脊柱侧、后突。 （ 3）椎间隙： 不均匀狭窄或消失。 （ 4）冷脓肿形成： 腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽 后壁脓肿，有时脓肿钙化。 （ 5）与脊椎骨折鉴别： 本病有脊椎骨质破坏，椎间 隙狭窄和冷脓肿，并常多脊椎受累。 91 颈 3-6椎结核 伴咽后壁脓肿 胸 9-11椎结核 伴椎旁脓肿 92 腰 2-4椎结核 腰 1-2椎结核伴 腰大肌脓肿 93 四、骨肿瘤及肿瘤样疾病 概述 （ Introduction） 1、 作用： 一般能定位、定量和部分能定性。 2、检查目的： 明确（ 1）是否是肿瘤。（ 2）良性 还是恶性。（ 3）肿瘤的组织学类型（难）。 3、分析 X线片应注意观察 ： 病变的部位、数目 、骨质变化、骨膜变化和周围软组织的变化等。还应 参考发病率，年龄，症状，体征和实验室检查等。 4、 良、恶性骨肿瘤的 X线鉴别诊断 ： 参阅鉴别 表。 良性 主要点，生长慢，骨破坏区边界清楚，皮质 薄、膨胀，一般无骨膜增生，一般无软组织肿块，如 有、则边界清楚。 恶性 则相反。 94 骨巨细胞瘤 （良性） 骨纤维肉瘤 （恶性） 95 请同学们说出下面两个 病例的 X线征象和诊断 96 （ 一）良性骨肿瘤 1、 骨软骨瘤 （ Osteochondroma） （ 1） 临床特点 ： 是最常见的良性骨肿瘤，由骨 、软骨和纤维组织构成。 一般分为单发性（孤立性 ）和多发性（有遗传性疾病）。 好发于青少年，软 骨化骨骨骼的干骺端，长骨多在膝部骨骼，扁骨多发 于骨盆、肩胛骨。 一般无症状，偶可恶变。 （ 2） X线表现 单发性 :瘤体为干骺端向外突出的骨组织、基底广 基或呈细蒂，背向关节生长。瘤体顶端为软骨帽，常 呈点、线、环、团或菜花状钙化。大肿瘤可压迫邻骨 。 多发性： 瘤体多发，常伴骨畸形和骨发育障碍。 97 单发性骨软骨瘤 （软骨帽呈环、团状钙化 ） 98 遗传性多发性骨软骨瘤 （骨骼畸形） 99 2、骨囊肿（ Bone cyst） （ 1） 临床特点 ： 好发于 青少年，病变常单发， 多见于长骨干骺端，向骨干发展，以肱骨和股骨上端 好发。 病理 为纤维包膜内含棕色囊液。 一般无症 状，常因病理骨而折就诊。 （ 2） X线表现 囊肿为 干骺端圆、椭圆形，边界清楚，周围有硬 化环的骨质破坏区，长径与骨纵轴一致，透明度大， 多为单囊，称单房型；囊内有骨嵴者、则称多房型。 骨皮质 变薄、膨胀，膨胀程度一般不超过干骺端 。 易病理骨折， 可有折片凹陷征，折后骨膜增生可 使透过度减低 、 囊肿缩小或消失。 100 骨 囊 肿 单 房 型 多 房 型 101 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 102 3、 骨巨细胞瘤 （ Giant cell tumor of bone） （ 1） 临床特点 ： 起源 于骨骼非成骨性结缔组织，具有特 殊属性。 病理 上、肿瘤质软而脆，似肉芽组织，易出血、坏 死和囊性变，周围骨质被破坏。组织学上、由单核瘤细胞和多 核巨细胞组成，病理分为三级 级良性， 级生长活跃， 级恶性。 好发 于青壮年，四肢长骨多见，如股下、胫上和桡 下端，三折约占 70% 。 症状 有疼痛、肿胀和功能障碍等。 （ 2） X线表现 良性 :肿瘤常发生于骨端、偏心、关节面下，横向发展占优 势。瘤区为边界清晰的单房（溶骨型）或皂泡（分房型）状骨 质破坏区。骨皮质变薄、膨胀或骨壳形成。有时并发病理骨折 ，此时可出现骨膜增生。 生长活跃 :骨壳不完整，有局限性软组织肿块。 恶性 :骨破坏区边界不清，骨性间隔及骨壳残缺不全，骨膜 增生和软组织肿块，甚至侵犯邻骨。 103 骨巨细胞瘤 （良性 ） 104 骨巨细胞瘤 （生长活跃 ） 105 骨巨细胞瘤 （恶性 ） 106 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 107 （ 二）原发性恶性骨肿瘤 骨肉瘤（ Osteosarcoma） （ 1） 临床特点： 起于骨间叶组织。病理上出现数 量不等的瘤骨和骨样组织为特征。 是最常见的原发 恶性骨肿瘤，好发于青少年，男性多，多见于长骨干 骺端如股下、胫上和肱骨上端。 症状 有进行性疼痛 、肿块和功能障碍等 。 化验 血清碱性磷酸酶。 （ 2） X线表现 基本 X线征： 四种。 瘤骨 （象牙、棉絮和针状） ， 骨质破坏 （虫蚀、斑片和筛条状）， 骨膜增生 （平 行、分层及三角）， 软组织肿块 （常含瘤骨）。 分型及表现： 成骨型 （以瘤骨为主）， 溶骨型 （ 以骨破坏为主）， 混合型 （瘤骨和骨破坏近似）。 108 骨肉瘤（成骨型） 109 骨肉瘤 （溶骨型 ） 110 骨肉瘤 （混合型 ） 111 请同学们说出下面病例的 X线征象和诊断 112 （ 三） 转移性骨肿瘤 （ Metastatic tumor of bone ） 1、 临床特点 ： 原发瘤以癌最多见，占 8090% ，最多为血流转移，少数为直接侵犯。 转移瘤灶常 为多发，一般位于红骨髓存在部位。 症状 有进行性 骨痛、骨折和截瘫等。 化验 血清碱性磷酸酶和血钙 高。 2、 X线表现 溶骨型： 占 80% ，呈虫蚀状、斑片状骨质破坏， 边界不清，常伴病理骨折和脊椎被破坏、常破坏椎弓 根。 成骨型： 多见于生长慢的前列腺癌等。呈结节状 、斑片状、弥漫性骨质增生、硬化，均匀一致，边界 模糊。 混合型： 增生和破坏均有。 113 骨 转 移 瘤（溶骨型） 114 骨转移瘤（溶骨型） 115 骨转移瘤 （成骨型两例） 116 骨转移瘤（混合型） 117 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 118 五、代谢性骨病 （一）概述 （ Introduction） 骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行与人体 营养、代谢、内分泌功能有密切的关系。当营养不良 和内分泌失调可引起全身性骨病，其中常见者是维生 素 D缺乏，在婴幼儿发生佝偻病，成人则发生软骨病。 1、佝偻病（ Rickets） （ 1） 临床特点： 食物中缺乏维生素 D或日光照射不 足，致患儿维生素 D缺乏，进而引起钙磷代谢障碍，骨 骼缺钙而致骨样组织钙化不足，产生骨质软化。 好 发于 6个月后的婴幼儿。 主要症状 有夜惊、多汗、睡 眠不好，体征有出牙晚、方颅、串珠肋、鸡胸和小腿 畸形等。 化验 有血钙、磷低和碱性磷酸酶高等。 119 (2)X线表现 骨骼矿化不足： 似骨质疏松表现，但结构不清 。干骺端膨大呈杯口，临时钙化带模糊呈毛刷状， 骺板宽而不规则，骨化核出现延迟而模糊。 骨变形： 方颅、串珠肋和 “O”、 “X”形腿等。 假性骨折： 好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和 胫骨，呈宽 12mm光滑透明线，边稍致密，与骨皮 质垂直。 愈合期： 上述异常变化逐渐消失，骨骼变形可 能持续存在。 2、软骨病（ Osteomalacosis） X线表现也主要为骨骼矿化不足，骨骼变形和假 性骨折。但无干骺端变化。 120 佝偻病 （治疗四个月前后） 121 软骨病 （骨变形、假性骨折、矿化不足） 122 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 123 六、慢性关节病 （ 一）退行性骨关节病 （ Degenerative osteoarthropathy） 1、 临床特点 （ 1）分类及病因 ： 原发性多见于 40岁以上，属老年退变 。 继发性多发生于外伤或炎症等之后。 （ 2）病理： 关节软骨退变，不光滑，变薄，碎裂。骨性关 节面暴露而硬化，边缘骨赘形成。关节面下假囊肿形成（纤维 组织增生），晚期有半脱位和关节内游离体等。 （ 3）主要症状 :局部疼痛、运动受限、关节变形等。 2、 X线表现 （ 1）分类： 原发性 常多发、对称，好发于承重大关节及脊 柱。 继发性 常单关节发病，可累及任何关节。 124 （ 2）四肢关节： 关节间隙不对称狭窄，关节面致密 不平，边缘骨赘增生。 晚期可出现骨端假囊肿，关 节鼠和半脱位等，但不发生强直。 （ 3）脊椎： 椎体、椎间盘、椎间小关节变化与四肢同 ，但可继发椎管狭窄。 （二）类风湿性关节炎 （ Rheumatoid arthritis ） 1、 临床特点 （ 1） 属结缔组织病之一。 病理 表现为疏松结缔组织粘 液水肿和类纤维蛋白变性。 （ 2）好发 于中青年，女性，手、足小关节，多发对称 。 （ 3）症状： 关节痛、软组织梭形肿胀、活动受限。 化验 血沉快，类风湿因子阳性，血清球蛋白高。 125 2、 X线表现 （ 1） 骨关节病变大多出现在发病 3个月后。 （ 2）早期： 手、足小关节多发、对称性梭形软 组织肿胀，骨端骨质疏松，关节间隙增宽。 （ 3）进展期： 上述变化基础上出现关节间隙狭 窄，边缘虫蚀状破坏，关节面破坏和骨端囊状 透明区。少数有骨膜增生。 （ 4）晚期： 关节变化加重，肌肉萎缩，出现半 脱位或脱位，最终纤维或骨性强直。 126 原发性关节退行性骨关节病 127 原发性退行性骨关节病 （游离体） 128 腰椎退行性骨关节病 颈椎病 129 类风湿性关节炎（早期） 130 类风湿性关节炎（早期） 131 类风湿性关节炎（进展期） 132 类风湿性关节炎 进展期 晚 期 133 请同学们说出下面两个病例的 X线征象和诊断 134 （三）强直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis) 1、概述 ： （ 1）病因 不明，但是一个独立病体 。 （ 2）病理 改变与类风湿性关节炎相似，为非特异性 滑膜炎及纤维素沉着。但本病以增殖为主，类风湿以 渗出为主。 （ 3） 本病多见于 30岁以下男性，主要侵 犯骶髂关节、脊柱和髋关节。 症状 为下腰痛、关节僵 直和畸形。 2、 X线表现 ： （ 1） 骶髂关节最先受累，而后向 脊柱和髋关节蔓延。 （ 2）骶髂关节、椎间小关节及 髋关节表现 关节面糜烂