护理部工作制度

护理工作制度 一入院查对制度 1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸 2 次（8Am，4PM） ，连续 3 天， 无异常者改为每日 4PM 测体温、脉搏、呼吸 1 次；体温达到 37.5及以上者， 每日测体温、脉搏呼吸 3 次（8Am，4PM、8PM ）体温达到 38.5及以上者， 每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次，至体温恢复正常 3 天后改为每日 1 次。新 入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压） ，能起床站立的病人， 每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。一般病人每天问大、小便一次。 2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护 理为红色，二级护理为蓝色，三级护理可不设标记） ，病危病人一览表上用红色 表示。 3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。 4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。 5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。 二医嘱查对制度 1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。 2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执 行。 3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误 后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束 后须督促医师补开医嘱。 4、每周总查对医嘱二次，护士长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。 5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。 三服药、注射查对制度 1、服药、注射前必须严格执行“三查八对” ，即操作前、中、后检查和核 对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。 2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解， 针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。 3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。 4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试 验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。用数种药物 要注意有无配伍禁忌 。 5、发药注射时，病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。 6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用，原单应保 存到下次总对医嘱后废弃。 7、发药、注射时均需带服药单、注射单。 8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。 四供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、失效日期。 3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有无湿包情 况，达到要求后方可发出使用。 护理部工作制度 一、规范条例 1、在分管院长领导下，负责全院的护理行政和质量管理工作。 2、实行护理部、护士长二级管理体制，建立健全各项护理管理制度、疾 病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，督促、检查执行情况。 3、制定护理临床、教学、科研和人才培养规划和计划并组织实施，定期 总结。 4、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜，协调各科室间的 关系。 5、组织引进、推广和应用护理新知识、新技术、新方法和新设备，实施 技术准入和护理授权管理。 6、健全考核标准，定期或不定期组织对全院的护理质量进行监督、检查、 考核和评价，持续改善和提高护理质量。将护理质量管理信息传达到科室、传 递至各级各类护士。 7、制定防范护理差错事故的措施，对护理差错事故进行调查、讨论、鉴 定和提出处理意见。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理 体系的持续改进。 8、组织全院护理人员的业务学习、 “三基”培训、护理查房与会诊、护士 技能培训、新护士岗前培训等活动。协助有关部门组织临床教学活动，开展学 术活动，不断提高护理业务水平。 ，定期对护理人员进行岗位技术能力评价和业 绩考核工作。 9、定期进行护理服务满意度调查，持续改进护理服务，不断提高患者满 意度。 10、完成院领导和上级部门交办的其它工作。 11、护士注册、执业管理制度，严格按照护士条例执行护士注册执业 管理。 12、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工 作，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 二、护理差错事故管理和报告制度 1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如 防各种导管脱落，跌伤、压疮等。 2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、 后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。 3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立 即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护 士长、护理部及院级，24 小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、 整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。 4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟 悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。 5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、 器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有 关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出 处理意见。 7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。 三、护理投诉管理制度 1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或 家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。 2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的 发生原因、分析、整改及效果。 3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新 的冲突。 4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所 在科室应认真分析事发原因，及时总结经营，接受教训，及时整改。无、投诉 一经核实后，护理部应根据事情情节严重程度，予以相应的处理。 六、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理 投诉的科室给予表扬及奖励。 护理文书书写基本规范与质量监管制度 (一) 书写原则 1、遵循卫生部下发的病历书写基本规范（试行） 和医疗机构病历管 理规定的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、根据安徽省分级护理质量标准与实施要求 ，护理人员对住院患者实 行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。 3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的 护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、 修改日期及签名用红色墨水笔书写。 4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、 标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院 号或病案号。 6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“ 血压测量记录” 、 “24 小时出入液量记录 ”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。 7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人 员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性 护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人） 。 8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的护理文 书质量评定标准进行考核评价后方可归档。 9、各项记录必须有完整的日期。 10、各班记录结束时，必须签全名。 11、各项记录、文件应妥善保管。 (二). 住院患者护理记录 根据安徽省分级护理质量与实施要求 ，一般患者是指医嘱“特别护理” 、 “一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书 写的基本原则和以下要求： 1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录 ”（首页） “住院患者护理记录 ” （续页） 。 2、住院患者护理记录（首页） ，是指患者入院后由责任护士或值班护士书 写的记录，应在本班内完成。 3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断 ”是指医师在 “入院记录”上书 写的诊断。 “药物过敏史 ”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。 “皮 肤情况”，若为 “异常” ，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、 程度等。 4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况 ”，应记录患者专科疾病主要 的症状和阳性体征等。 “护理措施 ”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、 心理、社会方面的健康维护措施。 5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐） ，签名的 下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时， 应画“/”（删除线） 。 6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。 内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。 7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、 生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已 实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。 8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手 术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录 1 次，直 至 72 小时。一般手术患者于 24 小时内每班至少记录 1 次。患者病情平稳时改 为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每 12 天记录 1 次，二级护理患者 每 3 天至少记录 1 次，三级护理患者每周至少记录 1 次。 9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院 24 小时内完成。内容 包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。 10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。如医嘱：“病危” ，则应转记 “危重患者护理记录 ”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与 原记录单的页码顺延编制。 11、住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间 （左对齐） ，另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名 （右对齐） 。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第 1 页开始编制。 (三 ).危重患者护理记录 1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理 过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录” 。 2、依据安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行） （皖卫医200149 号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护， 以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器 官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别 护理和一级护理的危重患者。 3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完 毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录 1 次。 4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。 意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“现情观 察”栏内。 5、记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养） 、输入液 量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须 记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血 量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出