中枢神经系统重症ppt课件VIP

中枢神经系统重症 1 神经危重症应关注什么？ 神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压 调控 神经危重症的液体管理 2 ViNICONTs Vital signs Neurological status Infection Circulation Other organ Nutrition Test Skin 3 Vital signs 生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。 呼吸 =140mmHg 73 卒中急性期血压的管理 尽管高血压反应是急性卒中不良预 后的危险因素，但是急性卒中是否 应该降压治疗还存在很大的争论。 作为临床医生，我们往往担心卒中 急性期降压是否会增加患者的不良 预后。 74 2007AHA成人缺血性卒中早期治疗指南 一个合理的目标是在卒中后最初 24h内将 血压降低大约 15% 血压水平应当控制在多少尚未可知 但共识是，除非收缩压 220 mm Hg或舒 张压 120 mm Hg，不需要使用降压药 （ 类， C级） 75 2007 AHA ICH Guideline 1 If SBP 200mmHg或 MAP 150mmHg，考 虑 持 续 静 脉 给药积 极降低血 压 ，每 5分 钟监测 一次血 压 2 If SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg，并有 ICP增 高的 证 据或 怀 疑，考 虑监测 ICP， 间 断或持 续 静脉 用 药 降 压 ，以保 证脑 灌注 压 60-80mmHg 3 If SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg，但无 ICP增 高的 证 据或 怀 疑，考 虑间 断或持 续 静脉 给药 适度降 压 （ eg， MAP 110mmHg或目 标 血 压 160/ 90mmHg） ，每 15分 钟给 病人做一次 临 床 检查 76 2007 AHA ICH Guideline 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物 药 物 团 注 剂 量 持 续 速度 拉 贝 洛 尔 每 15 分 钟 5-20mg 2 mg/min (最大 300 mg/d) 尼卡地平 5-15 mg/h 艾司洛 尔 250g kg IVP负 荷量 25-300g kg min 依那普利 1.25-5mg IVP每 6小 时 * 肼 屈 嗪 5-20mg IVP每 30分 钟 1.5-5g kg min 硝普 钠 0.1-10g kg min 硝酸甘油 20-400g/min *因有可能造成突然血 压 降低 , 依那普利的首次 剂 量 应为 0.625mg 77 脑出血 2008 ATACH trial international, multicenter, open-labeled, randomized, controlled trial 170 to 200 mmHg (n-20) Intravenous (IV) nicardipine infusion ICH within 6 h of onset hematoma volume=170mmHg Tolerability Ability to reduce BP Safety neurological deteriorations primary endpoint Safety Endpoint Neurocrit. Care 2007;06:5666 140 to 170 mmHg (n-20) 110 to 140 mmHg (n-20) 78 ATACH trial Conclusions 急性脑出血患者，使用尼卡地平 24h内将 SBP降低到 110140 mm Hg ，其发生血肿 扩大、神经功能恶化以及主要死亡的风 险较低 这个试验支持急性 ICH早期积极降压治疗 Neurocrit. Care 2007;06:5666 79 2008 INTERACT study investigator-initiated, multicentre, open, blinded outcome, randomised trial enrolled patients from 44 hospital sites in Australia, China, and South Korea (n-203) Early intensive lowering of BP,target SBP 140 mm Hg maintain this target blood pressure for the next 7 days ICH within 6 h of onset SBP150220 mmHg (n-201) change in haematomavolume at 24 h 90d ， Safety and Clinical outcomes primary efficacy endpoint standard guideline-based management of BP,target SBP 180 mm Hg Safety outcomes Lancet Neurol 2008; 7: 3919980 Mean systolic and diastolic BP Lancet Neurol 2008; 7: 39199 2008 INTERACT study 81 Anderson CS, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 391399. 24h Haematoma growth 血 肿 指南 组 (n=172) 强 化 组 (n=174) 差异 (95% CI)* P 平均基 线 血 肿 12.7 (11.6) 14.2 (14.5) 24h平均体 积 15.4 (14.7) 15.2 (17.5) 增 长 比率 (%) 平均 (95%CI) 36.3% (15.8-56.8%) 13.7% (5.9-21.5%) 22.6% (0.6-44.5%) 0.04 调 整后 (95% CI) 16.2% (8.8-24.1%) 6.2% (0.7-13.4%) 10.0% (0.0-20.5%) 0.06 绝对 增 长 (mL) 平均 (95% CI) 2.7 (1.4-4.0) 0.9 (0.9-2.7) 1.7 (0.5-4.0) 0.12 调 整后 (95% CI) 2.6 (1.1-4.2) 0.9 (0.6-2.5) 1.7 (0.5-3.9) 0.13 实质 增 长 40 (23%) 26 (15%) 8% (1.0-17.0%) 0.05 2008 INTERACT study 82 Conclusion ICH患者，早期强化降压治疗是可行的， 耐受性好 、并可能减少血肿增长，尚需 大型随机研究确定对临床转归的影响。 Lancet Neurol 2008; 7: 39199 83 2010 AHA脑出血指南 In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe Class IIa; Level of Evidence: B New recommendation 84 血压管理国内指南（ 2010） 约 70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，目前关于脑卒中后早 期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用 降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 准备溶栓者，应使收缩压 40mmHg。 TBI25mmHg开颅减压。 EVD导管位置佳，脑脊液引流极少，但搏动佳， 97 BP: How High Is Too High？ ! CPP = MAP-ICP=22 98 TCD(眼窗 )： after SAH 2d； post Emb 2d MAP 166 （ 216/122mmHg ） ICP 144 CPP 22 mmHg 提示：从 TCD看 ICP；舒张期血流提示舒张压大于 ICP;ICP应该不是可怕的 144； CPP多少天知道 !99 Why ? 问题 1： ICP真的这么高吗？ 回答：真的！ 问题 2：为什么 ICP和 MAP平行波动？ 回答：因为脑坏了，进水了。 问题 3：为什么 ICP高过舒张压却没有出现舒张 期返流？ 回答：简单！因为舒张压能够突破脑血管阻力 。 问题 4：灌注压真的那么低吗？ 回答：不知道，可能是算错了吧？！ 100 Ohms law ： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF：脑血流量； CAP:颈动脉压； JVP：颈静脉压； CVR：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP:脑灌注压 CPP = MAP ICP MAP:平均动脉压； ICP：颅内压 MAP = CO * SVR 脑血流灌注的欧姆定律 101 脑灌注压公式 CPP = MAP ICP 错在哪里？ 测不准的血压！ 102 Arterial Blood Pressure Measurement (Riva-Rocci Method) Automated Blood Pressure Cuff 103 Arterial Blood Pressure Measurement The pressure curves change in arteries at different distances from the heart 104 正确解读；避免误判 ！ 105 脑灌注压公式 CPP = MAP ICP 错在哪里？ MAP 颈动脉压 MAP:测不准的血压 106 脑灌注压公式 CPP = MAP ICP 错在哪里？ 测不准的颅内压！ 107 颅内压 颅腔内容物：神经元，神经胶质细胞，血液，脑脊液，细胞外液 （病理情况下：如内生骨瘤，转移瘤，空气，异物。） 任何一项容积发生变化和 /或出现新的占位（如血肿）等都会使 ICP发生 变化，首发因素的程度和速度等决定了 ICP变化的程度 脑顺应性： Intracranial compliance = P / V 经典的颅内压力容积曲线（ Monro-Kellie 假说） 108 影响 ICP的因素 直接影响因素： 颅内占位的程度 颅内占位进展的速度 脑顺应性 间接影响因素： ICP增高一定是脑袋出问题了吗 体位，颈位，体温， ITP（胸腔内压力），腹 腔高压（ IAP） ,护理操作，静脉回流梗阻（如 CVT），心衰，疼痛，烦躁， SIRS，内环境 还需要考虑：局部和全脑 109 血压与 ICP 110 血压与 ICP 111 ICP监测：哪一个是真的？ 112 Nursing Activities and ICP 113 IAP 和 ICP Direct impact of IAP on common pressure measurements: IAP elevation causes immediate increases in ICP, IJP and CVP (also in PAOP) 15 liter bag placed on abdomen (Citerio 2001) 114 脑灌注压公式 CPP = MAP ICP 错在哪里？ 测不准的颅内压 ！ 115 脑灌注压公式 CPP = ？ 116 脑代谢 脑灌注 生命支持 评估 治疗 监测 目的是代谢，手段是生命支持；核心是脑灌注 117 脑血流量 CBF是核心 118 Ohms law： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF：脑血流量； CAP:颈动脉压； JVP：颈静脉压； CVR：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP:脑灌注压 CPP = MAP ICP MAP:平均动脉压； ICP：颅内压 MAP = CO * SVR 脑血流灌注的欧姆定律 119 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR/ 120 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR/ 121 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP- - / 122 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP- - / 123 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR - - 124 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 125 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 每搏输出量 SV 心率 HR 126 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 每搏输出量 SV 心率 HR 127 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 每搏输出量 SV 心率 HR 前负荷 心肌收缩力 后负荷 128 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 每搏输出量 SV 心率 HR 前负荷 心肌收缩力 后负荷 129 CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血流量 CBF 脑灌注压 CPP 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑静脉回流压 CVP 心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 每搏输出量 SV 心率 HR 前负荷 心肌收缩力 后负荷 既往血管状况：如高血压 血管活性药物应用 血管痉挛 130 脑灌注的箴言 Pressure is the Pressure 131 Goal Directed Therapy From Pressure To Volume From CBF To CO CBF是心脏的后负荷！（ normal 15-20% of CO） CO =(MAP-CVP)/SVR CO = SV每搏量 x HR心率 理论上，增加 CO应该可以一定程度增加 CBF，如果 CVR 不变。 132 Hemodynamic Monitoring CardioDynamics 无创血流动力学监测 目前的血流动力学状况： 低排高阻 ！？ SV(每搏输出量 )(60-130ml/次 ) :23 CO(4.5-8.5L/min ) :1.9 SVR(770-1500dyne/s/cm-5 ):5665 133 从压力到容量 改变血流动力学状态 提高 CO 都是垂体后叶素惹得祸！ 内科的止血钳！ 减少垂体后叶素：减少外周血管收缩，降低后负荷。 加用多巴酚丁胺 8g/kg.min： 增加心排，减低后负荷 扩容：万汶，白蛋白，血浆；保障基本前负荷 监测血流动力学变化； CO和 CBF（ TCD）； 试验结果：期待 ing。 134 SVR明显降低 56652691 CO明显上升 1.9 3.5 TCD监测显示不同血压下脑血流峰值流速 显著不同；根据 TCD流速变化及相对最高 CPP选择血压 BP160mmHg左右。 数小时后， ICP， CPP。 135 MAP 111 ICP 86 CPP 25 调整 CO治疗方案后， ICP逐渐下降， CPP逐渐升高 136 3H疗法： Triple H Therapy 高血压；高血容量；血液稀释 脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下， CPP与 CBF， CBV和 ICP呈正比。此种 状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的 脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害 137 容量治疗目标合理性的间接判断 压力指标： ICP和 CPP 容量指标： CO和 TCD 波形 电生理指标： BIS（脑电双频指数）：皮层脑 电活跃程度改进； qEEG ; c EEG 。 代谢指标： SjVO2； Microdialysis 神志好转。 。 138 ABP 137/71 MAP 93 ICP 38 CPP 55 ABP 170/92 MAP 116 ICP 39 CPP 77 容量治疗合理性的间接判断 139 压力指标： ICP和 CPP 治疗前 治疗后 容量治疗合理性的间接判断 140 电生理指标： BIS改进： 皮层脑电活跃程度 治疗前 治疗后 容量治疗合理性的间接判断 141 脑灌注滴定治疗合理性的间接判断 : 血生化指标 ： CPK 142 脑代谢的指标： Microdialysis 143 Glucose Lactate Pyruvate Glycerol Lac/Pyr ratio (Glutamate) 144 CBF搞不定怎么办？ 145 Lund Concept 146 隆德概念（ Lund concept） 降低机体应激反应 /内源性儿茶酚胺释放 风暴 降低脑代谢 降低脑毛细血管静水压 维持胶体渗透压及控制液体平衡 降低脑血容量 147 Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv. + 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv. + 维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿 1-3mg/hr + 维持胶体渗透压和携氧能力： ALB40g/L ; Hb 12.5 g% 隆德概念的 BUNDLE 148 19832003年隆德治疗方案的成就 149 CBF还搞不定怎么办？ 150 How Can We Save The Brain? 脑保护 脑复苏 151 脑保护的治疗模式 一个核心：脑代谢需求和脑灌注的匹配 两个基本点： 扬汤止沸：开颅减压、渗透压疗法、过度换 气、脑脊液引流。 釜底抽薪：镇静和低温、脑灌注滴定。 152 KEEP OUR HEADS COOL 实现脑保护需要： 冷和静 153 神经危重症应关注什么？ 神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压 调控 神经危重症的液体管理 154 正常成人：每天尿量 1000-1500 ml， 70- 150mmol 钠和 40-70ml 钾。尚有 700ml不显 性失水（皮肤： 300-500 ml, 呼吸： 300ml） 。 不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。 体温升高一度，失水增加 300ml，呼吸急促 ，失水 300-500ml，开放气道，失水 300- 500ml 一般情况，每日应补水 1500-2500 ml,盐： 4.5-6克，氯化钾： 3-4克。发热和高热环境 超过 3000ml。 155 监测内容 CVP， PAOP SV、 SVV 心率 血压 尿量 外周血管阻力（ PVPI） 动脉血压的波形： PPV CI GEDV 血乳酸 中心静脉氧饱和度 156 SSC， 2008 推荐使用晶体作初始的液体复苏（ 1A） 不推荐使用分子量大于 200Kd的羟乙基淀 粉（ 1B） 不推荐分子量大于 200Kd的 HES（ 1B）， 不推荐任何 HES用于有 AKI风险的危重症 患者（ 1C）。 白蛋白可用于 severe sepsis患者的液体复 苏中（ 2B） 157 Crystalloid Colloid Intravascular persistance Poor Good Haemodynamic stabilisation Transient Prolonged Required infusion volume Large Moderate Risk of tissue oedema Obvious Insignificant Enhancement of capillary perfusion Poor Good Risk of anaphylaxis Nil Low to moderate Plasma colloid osmotic pressure Reduced Maintained Cost Inexpensive Expensive Crystalloids and colloids v晶体在 1-4小时快速分布至组织间隙 158 欧洲卒中组织（ ESO） 2008 许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者 ，脱水与不良预后有关； 有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。 液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用 葡萄糖。 用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效 。 应避免使用低渗溶液 159 避免大量输入葡萄糖 这是因为，如果在脑 梗塞急性期输入大量葡萄糖，一方面会造 成患者梗塞外周组织血管扩张，出现过度 脑灌注及组织代谢障碍，形成脑水肿而加 重脑组织损害，使梗塞灶扩大；另一方面 还会增加患者的心血管负担，影响血液速 度而降低脑部供血，加重梗塞范围和程度 。 160 Albumin 4% Raises oncotic pressure Cochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004) Useful for hypoalbuminaemia Use limited liver and renal disease, Burns 161 v使用白蛋白患者， 24月死亡率（ 33.2%）， 生理盐水（ 20.4%），严重 TBI， 44.8%，盐水 22.2% 162 2225例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀 粉死亡率明显高于其他液体（ OR2.5， 1.77-3.54）（ Am J surg,2011） 队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患 者，使用 HES或明胶，需要更多输血（ P=0.003）， 6个月的不良预后明显增加 （ OR4.45， 1.11-17.77）（ Br J Neurosurg ,2008） 163 欧洲危重病协会急诊会年会（ ESICM） 不推荐 TBI患者使用白蛋白（ 1C） 不推荐 TBI和脑出血患者使用人工合成的胶 体（ 1C） 164 165 输液的速度：在 Sepsis液体复苏时 SSC主张在大于 30分钟输入 1000 ml晶体或 300-500ml胶体，最好 使用输液泵。 至少应有固定的输液速度。 目标：血压，心动过速，少尿，皮肤的灌注，脚 趾的温度，血乳酸。 PAOP曾作为液体管理的金指标， CVP也被 SSC用 作 Sepsis的指标，但大量研究表明这两个参数并不 准确反映危重症患者心脏的前负荷和心脏的功能 。 有研究表明 GEDV、 PPV、 SVV较心脏填充压更能 反映前负荷。 166 167 168 PPV: 脉压差变异量 v PPV =(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100% v A value 13% predicts fluid responsiveness 169 Stroke Volume Variation（每搏变异量， SVV ） SVmax SVmin SVmean SVmax SVminSVV = SVmean 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值： 10% 170 被动腿抬高（ Passive leg raising， PLR） 有研究显示无论被动或自主呼吸 (机械通 气 )，当主