有机磷酸酯类中毒及其解毒药ppt课件

2017 1 有机磷酸酯类中毒及其解毒药有机磷酸酯类中毒及其解毒药 2 案案 例例 患者李某，男性， 24岁，铁路民工。在铁路工地上劳动 时， 突然大汗淋漓、口吐白沫，晕倒在地而由其他民工抬入 医院。 查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率 120次 /分，呼吸 24次 /分，血压 100/75 mmHg，两肺可闻及水 泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的 20% 诊断：急性有机磷农药中毒 治疗： 1、脱去棉衣，清洗皮肤 2、阿托品 10mg静注，随后每 5 10 min 静注 5mg，直至 “ 阿托品化 ” 后调整剂量 3、碘解磷定 0.8g，缓慢静脉注射 3 学 习任务 1.请对此患者进行病情的判断（轻度、中度、重度中毒？为什么？）请对此患者进行病情的判断（轻度、中度、重度中毒？为什么？） 2.请分析有机磷农药中毒的机制请分析有机磷农药中毒的机制 3.为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液？应注意哪些问题？为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液？应注意哪些问题？ 4.阿托品能解除患者的哪些症状？阿托品能解除患者的哪些症状？ 5.应用时阿托品应注意哪些问题？应用时阿托品应注意哪些问题？ 6.“ 阿托品化阿托品化 ” 的指征有哪些？的指征有哪些？ 7.碘解磷定应用时应注意哪些问题？碘解磷定应用时应注意哪些问题？ 8.碘解磷定解救有机磷中毒的机制是什么？碘解磷定解救有机磷中毒的机制是什么？ 9.碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？ 10.护士应如何配合医生进行抢救？护士应如何配合医生进行抢救？ 4 1 Question One请对此患者进行病情的判断 轻度、中度、重度中毒？为什么 ？ 5 依据是查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率 120次 /分，呼吸 24次 /分，血压 100/75 mmHg，两肺可闻及水 泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的 20% 有机磷酯类中毒 重度中毒 6 轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。 中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹 痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼 吸麻痹、脑水肿。 急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后 2 3周可发生迟发性神经病 ，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前许可证为 这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（ NTE ，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后 24 96d突然发生死亡 ，称 “中间型综合征 ”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经 -肌肉接头处突触后 的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现 睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 有机磷酯类中毒 病情分级 7 chE（ 全血胆碱酯酶 ） 活性 活力测定： chE活力降至正常值 70则有临床意义。降至 50以下则表示较严重；口服毒者的 呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机 磷代谢产物。但临床应注意活力有时与中毒程度不 致，须引起 誓惕。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的 20% 有机磷酯类中毒 实验室检查 8 2 Question Two请分析有机磷农药中毒的机制 9 有机磷酸酯类农药（简称有机磷农药）易挥发、有蒜臭味。 通常在酸性环境中稳定，遇碱则易分解。可经皮肤、呼吸道、消 化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织中储 存，脂肪中的浓度可达血浓度的 20-50倍。体内许多酶参与其代 谢转化，其代谢产物与许多基团结合，而失去抑制胆碱酯酶（ ChE）的能力，由尿排出体外。 有机磷酯类中毒 作用机制 10 有机磷农药主要通过亲电子性磷与 ChE结合，形成磷酰化 ChE，抑 制 ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（ AChE）的活性，使 AChE失去分解 乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在生理效应部位积蓄，产生一系列胆碱能神 经过度兴奋的表现：累及交感、副交感神经节前纤维、副交感神经节后 纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、控制汗腺分泌和血管收缩的交感神 经节后纤维以及中枢神经系统，出现相应的症状和体征。 有机磷酯类中毒 作用机制 11 某些有机磷可与脑和脊髓中的特异蛋白质神经毒酯（ NET） 本酶结合，使 NTE老化，即有机磷抑制轴索内 NTE的活性，使轴 索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退形性变化，继 发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。有机磷可干扰神经轴索 内的钙离子 /钙调蛋白激酶 ，使神经轴索内钙稳态失调，导致 轴索变性和迟发性神经病发生。 有机磷酯类中毒 作用机制 12 3 Question Three请为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液 ？ 应注意哪些问题？ 13 用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水 、 2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或 1： 5000高锰酸钾溶液（ 对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸镁导泻。 眼部污染可用 2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒 物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和 缓解中毒症状。 有机磷酯类中毒 清洗皮肤与洗胃选择溶液、注意事项 14 4 Question Four阿托品能解除患者的哪些症状？ 15 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统 毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢 抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 。阿托品剂量可根据病情每 10 30min或 1 2d给药一次 ，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现 “阿托品化 ”表现 为止。 有机磷酯类中毒 抗胆碱药阿托品 16 5 Question Five应用时阿托品应注意哪些问题？ 17 出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和 尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过 速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密 切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。 有机磷酯类中毒 应用阿托品注意事项 18 6 Question Six“ 阿托品化 ” 的指征有哪些？ 19 出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和 尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品 。 有机磷酯类中毒 阿托品化指征 20 7 Question Seven碘解磷定应用时应注意哪些问题？ 21 作用与用途与氯解磷定相似，但作用较弱，局部刺激 性强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床 少用。 有机磷酯类中毒 应用碘解磷定注意事项 22 8 Question Eight碘解磷定解救有机磷中毒的机 制是什么？ 23 碘解磷定类恢复酶活性作用对骨骼肌最为明显，能迅 速制止肌束颤动；对植物神经系统功能的恢复价差。对中 枢神经系统的中毒症状（如昏迷）似有疗效。 有机磷酯类中毒 碘解磷定解救有机磷中毒的机制 24 9 Question Nine碘解磷定能否取代阿托品或被 阿托品取代？ 25 碘解磷定不能取代阿托品； 作用较弱，局部刺激性强 ，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床少 用。 阿托品能取代碘解磷定； 有机磷酯类中毒 碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代 ？ 26 10 Question Ten护士应如何配合医生进行抢救 ？ 27 1、维护生命体征。病人入 ICU后，立即监护，并判断呼吸和循环。如呼吸 衰竭，立即行气管插管和机械通气；低血压用去甲肾上腺素升压。 2、彻底清除毒物。去除衣物，擦洗躯干四肢，冲洗口腔，必要时反复洗 胃。 3、详细询问病史。包括 中毒时间、方式、剂量、地点； 临床症状如有 无呕吐、有无意识障碍以及出现时间； 送医时间、洗胃时间、洗胃剂量、用药 时间、药物名称、用药剂量； 转院时间、转院时情况、转运途中情况；包括途 中病情变化和所做的处理。 有机磷酯类中毒 配合抢救 28 4、详细体格检查。包括意识、瞳孔、各种反射、口腔、心肺腹、四肢及皮 肤等。 5、完善相关检查。包括血气、胆碱酯酶、血液常规、肝肾功能、床边胸片 等。 6、判断阿托品化。阿托品化的表现有口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰 音消失、心率 100次 /分左右、体温 37.3-37.5 。 有机磷酯类中毒 配合抢救 29 7、确定用药方案。来 ICU患者绝大多数已经用过一定量的阿托 品或长托宁，以及复能剂，故用药一般按重复剂量和维持剂量来考 虑。 如仍有毒蕈碱样症状，则肌肉注射长托宁 12mg。每 0.51 小时评估是否达到阿托品化，未达到者再重复使用 12mg，直至达 到阿托品化。 达到阿托品化但 ChE50%停药观 察。 如仅有烟碱样症状且 ChE50%可停药观察。 有机磷酯类中毒 配合抢救 30 8、正确机械通气。有烟碱样症状或中间综合征患者，主张积极主动建立人 工气道，尽早行机械通气。停机拔管指征