中国急性缺血性脑卒中诊治ppt课件

中国急性缺血性脑卒中诊治 指南 2010 1 中华医学会神经病学分会脑血管病组于 2002年底开 始组织编写中国脑血管病防治指南， 2005年初卫生 部批准在全国开始推广， 2007年初人们卫生出版社 正式出版了中国脑血管并防治指南第一版，为规范 国内脑血管病诊治起到积极作用。并根据不断更新 的研究资料进行多方改进。 注：此次修订是在循证医学原则指导下，参考国际规范， 结合国情、可操作性、第一版使用经验和新研究证据进行 修订。 其中每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文 献检索至 2009年 11月）的归纳和分析评价，然后根据证据 等级和共识给出推荐意见。 2 急性期诊断与治疗： 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 急诊室诊断及处理 ：（一级推荐） 诊断 处理 院前处理 ：（一级推荐） 院前脑卒中的识别 现场处理及运送 卒中单元 ：（一级推荐， A级证据） 3 一、评估和诊断： 1、病史和体征 2、脑病变与血管病变检查 3、实验室及影像检查选择 4、诊断 5、病因分型 6、诊断流程 4 6.诊疗流程： 5 推荐意见： 1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫 CT或 MRI检查（ I级推荐 ）。 2.在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT检查（ I级推荐）。 3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（ I级推荐）。 4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（ I级推荐）。 5.用神经功能缺损量表评估病情程度（ II级推荐）。 6.应进行血管病变检查 ,但在上述症状出现 6h内，不过分强调此类 检查（ II 级推荐） 。 7.根据上述规范的诊断流程进行诊断（ I级推荐）。 6 二、一般处理： 1.吸氧与呼吸支持 2.心脏监测与心脏病变处理 3.体温控制 4.血压控制 5.血糖控制 6.营养支持 7 4.血压控制 ： （见图 1.2） 杨琦 ,丁宏岩 ,韩翔等 .脑梗死患者急性期血压 监测与预后的初步研究。中华老年心脑血管 杂志 ,2007,9:101 8 叶祖森 ,韩钊 ,等 .三种不同病因缺血性脑卒中急性期血压与预后的关系 ,中华神经科 杂志 ,2010,43:51-55. 9 推荐意见： 1。准备溶栓者，应使用收缩压 180mmHg、舒张压 110mmHg. 2.缺血性脑卒中后 24h内血压高的患者应谨慎处理。应先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高， 收缩压 200mmHg 或舒张压 110mmHg ，或伴有严重心功能不全、 主动脉夹层、高血压脑病，可予以谨慎降压治疗，并严密观察血 压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等 ），最好应用微量输液器，避免血压降得过低。 3.有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒 中 24h后开始恢复使用降压药物。 4.脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时采用扩 容升压措施。 10 5.血糖控制 1.高血糖：约 40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不 利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但采取何 种降糖措施及目标血糖值仅有少数 RCT,目前还无最后结 论。 2.低血糖：发生率相对较低，但可直接导致脑缺血损伤 和水肿加重，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见： 1.血糖超过 11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。 2.血糖低于 2.8mmol/L时给予 10%20%的葡萄糖口服或注 射治疗。 11 三、特异性治疗 (一 )改善脑血循环 1.溶栓 2.抗血小板 3.抗凝 4.降纤 5.扩容 6.扩血管 (二 )神经保护 (三 )其他疗法 (四 )中医中药 12 （一）改善脑血流循环 1.溶栓：是最重要的恢复血流措施，重组组织型纤 溶酶原激活剂 rtPA和尿激酶 UK是我国目前最主要的 溶栓药，目前认定有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5h或 6h。 1.1 静脉溶栓 1)rtPA的研究： NINDS试验和 ECASS 试验均显示在 3h 甚至 4.5h以内使用 rtPA有效。 13 2)尿激酶：九五攻关课题 “ 急性缺血性脑卒中 6h内的尿 激酶静脉溶栓治疗 ” 试验分 2个阶段。 14 国家九五攻关课题协作组 .急性缺血性脑卒中 6h内的尿激 酶静脉溶栓治疗 .中华神经科杂志。 2002,35:210-213 15 3)适应症：略 4)禁忌症：略 5)静脉溶栓的监护及处理： A.尽可能送卒中单元或者重症监护病房 B.定时进行神经功能评估 C.出现头痛、恶心呕吐、高血压及时停药并行脑 CT检查 D.定时监测血压，并及时处理过高血压 E.鼻饲、导尿管等延迟安置 F.予以抗凝，抗血小板药物前复查 CT 1.2 动脉溶栓 与静脉溶栓相比相关研究证据相对较少，有待更多临 床试验证实。另外对于椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间 窗、安全性与有效性只有少量小样本研究，尚无定论。 16 推荐意见： 1.缺血性脑卒中发病 3h内 (I级推荐， A级证据 )， 4.5h以 内 (I级推荐， B级证据 )的患者应根据适应症严格筛选， 尽快静脉予以 trPA0.9mg/kg静脉滴注，其中 10%在最初 1min内静脉推注，其余持续滴注 1h，用药期间及用药 24h 应严密监护患者 (I级推荐， A级证据 )。 2.发病 6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA可考 虑予以尿激酶 100W150WIU，持续静脉滴注 30min ( 级 推荐， B级证据 )。 3.发病 6h内大脑中动脉闭塞的严重脑卒中且不适合静脉 溶栓的有条件医院可进行动脉溶栓 ( 级推荐， B级证据 ) 。 4.溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓 24h后开始 (I级推荐， B级证据 )。 17 2.抗血小板： 大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究 了脑卒中后 48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示阿司匹林能 显著降低随访期末的病死或病残率，减少复发，仅轻度增加 症状性颅内出血的风险。目前尚无其他抗血小板药物在脑卒 中急性期临床疗效的大样本 RCT报道 。 推荐意见： 1.对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患 者应在发病后尽早予以口服阿司匹林 150-300mg/d (I级 推荐， A级证据 ).急性期后可改为预防剂量 50-150mg/d. 2.溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h后开 始使用 (I级推荐， B级证据 )。 3.对于阿司匹林不能耐受者可考虑用氯吡格雷等抗血小 板药物 ( 级推荐， C级证据 )。 18 3.抗凝 : 急性期抗凝治疗虽已应用 50多年，但一直存在争议。 Cohrane系统评价纳入 24个 RCT共 23748例患者，药物包括 普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝学酶 抑制剂。其 Meta分析显示：抗凝药物不能降低随访期末 病死率；随访期末的病残率亦无明显下降；抗凝治疗能 降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓 形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 推荐意见： 1.对大多数机型缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝 治疗 (I级推荐， A级证据 )。 2.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂 (I 级推荐， B级证据 )。 3.少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险，效益比后慎重选 择 ( 级推荐， D级证据 )。 19 4.降纤 很多研究显示脑梗死急性期 血浆纤维蛋白原和血液黏滞 度增高，蛇毒酶制剂可显著 降低血浆纤维蛋白原，并有 轻度溶栓和抑制血栓形成的 作用。 国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照使用均显示国产降纤酶和巴 曲酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病 6h内效果更佳，但 纤维蛋白原低于 1.3g/l一下是增加了出血倾向。 推荐意见： 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是搞纤维蛋白血 症患者可选用降纤治疗 ( 级推荐， B级证据 ). 20 5.扩容与扩张血管 对于一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分 RCT支持库容 升压、扩张血管可改善预后。 推荐意见： 1.对一般缺血性脑卒中患者不推荐扩容和扩张血管治疗 ( 级推荐， B级证据 ). 2.对于低血压或者脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、 心功能衰竭等并发症 ( 级推荐， C级证据 )。 21 （二）神经保护： 理论上，针对缺血性或者 再灌注后细胞损伤的药物 可保护脑细胞，提高对缺 血缺氧的耐受。国内主要 研究的神经保护剂依达拉 奉。 推荐意见： 神经保护剂的疗效与安全性尚需要开展更多的高质量临 床试验进一步证实 (I级推荐， B级证据 )。 22 （三）其他疗法 1.丁基苯酞 :研究显示其能显著 改善治疗组的神经功能缺损和生 活能力，安全性好。 2.人尿激肽原酶：通过右图可以 看出尤瑞克林治疗组的功能结局 较安慰剂组明显改善并安全。 3.高压氧和亚低温的疗效和安全 性还需开展高质量的 RCT证实。 23 （四）中医中药 1.中成药：在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年， 但 Meta分析显示其改善神经功能缺损，值得进一步开展高 质量研究予以证实。 2.针刺：国内有过较多文献报道其临床疗效，但研究结果 参差不起，结果不一致。 推荐意见： 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效有待进一步高质量的 RCT证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选择 针刺 ( 级推荐， B级证据 )或中成药治疗 ( 级推荐， C级 证据 )。 24 四、急性期并发症的处理 1.脑水肿与颅内压增高 推荐意见： A.卧床避免和处理引起颅内压增高的原因 (I级推荐 )； B.可使用 甘露醇静脉滴注 (I级推荐 )，必要时也可使用呋塞米 ( 级推荐， B级证据 )； C.对于发病 48h， 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴 严重高颅压，内科治疗无效且无禁忌证者，可请外科会诊考虑手 术减压 (I级推荐， A级证据 )。 2.出血转化 推荐意见： A.症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物 (I级推荐， C级 证据 )； B.与抗凝和溶栓相关的出现处理可参照脑出血处理。何 时开始抗凝和抗血小板治疗，对需要抗栓治疗的患者，可在出血 转化病情稳定后 7-10d开始抗栓治疗； C.对再发血栓风险相对较 低或者全是情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 25 3.癫痫 推荐意见： A.不推荐预防性应用抗癫痫药物 ( 级推荐 ) ； B.孤立发作一次或者 急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物 ( 级推荐 ) ； C.脑 卒中后 2-3月再发的癫痫，建议按照癫痫常规治疗，即进行长期药物 治疗 (I级推荐 )； D.脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治 疗原则处理 (I级推荐 )。 4.吞咽困难 推荐意见： A.建议患者进食前采用水试验进行吞咽功能评估 ( 级推荐， B级证 据 ) ;B.吞咽困难短期不能恢复者早期可插鼻饲进食 ( 级推荐， B级 证据 )，长期不能恢复可行 PEG进食。 5.肺炎 推荐意见： A.早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对有意识障 碍患者注意预防肺炎 (I级推荐， C级证据 ).B.怀疑有肺炎发热患者应 给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用 ( 级推荐， B级证据 )。 26 6.排尿障碍与尿路感染 推荐意见： A.建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗 ( 级推荐 ) ;B.尿失禁 避免使用保留导尿，可定时使用尿壶白天 2h一次，晚上 4h一次 (I级 推荐 ) ;C.有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗 生素